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骨关节炎是临床常见病，发生率随年龄增长而增加，55岁以上人群发病率高达80%，其中有症状和活动障碍者约占1/8。重度关节疼痛和严重功能障碍者需要接受人工关节置换术治疗。全髋关节置换术已经成为外科领域中应用最为广泛、成熟的手术之一。临床实践表明，术前、术后系统康复治疗可有效改善术后人工关节的活动度、增强关节周围肌力、促进日常生活能力恢复、提高患者生存率及生活质量。
人工髋关节置换术是老年患者治疗髋部疾患、重建髋关节功能的最常用手段之一。该术包括股骨头置换术、全髋关节置换术、髋关节表面置换术。根据假体固定方式，又可分为骨水泥固定型假体和非骨水泥固定型假体。
1.各种非感染性髋关节炎，包括原发性或继发性骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎。
2.各种原因导致的股骨头缺血性坏死骨折或脱位后坏死、特发性坏死。
3.股骨颈骨折不连接。
4.股骨近段或髋臼肿瘤。
5.先天性髋关节半脱位或完全脱位，有严重疼痛和失稳，且继续加重者。
6.髋关节固定术后位置不佳或融合不良。
7.化脓性髋关节炎稳定期或髋关节结核，循证意见尚不一致，需慎用。
8.髋关节成形术失败，包括截骨术后、头颈切除术后、人工股骨头置换术后效果不佳或全髋关节置换术后失败（脱位、松动、感染、假体折断破裂等）。
9.年龄较大且伴有骨质疏松、髓腔扩大者，应加用骨水泥充填固定；年龄较轻者可考虑使用具有生物学固定性能的非骨水泥型假体，如多空表面或HA涂层人工关节。
髋关节活动性感染性炎症；全身感染或败血症；神经源性关节疾患；恶性肿瘤而无足够固定成分；全身情况差或有严重伴发疾病而难以耐受手术。
局部感染，特别是膀胱、皮肤、肺部或其他局部范围感染；髋外展肌功能丧失或相对失功能；髋神经缺陷；各种进展迅速型骨损坏疾患。
90%～95%患者完全减轻或大部分减轻疼痛，允许患者做日常生活中的很多动作，在康复师指导下可进行激烈运动或重体力劳动。很多髋关节僵硬的患者术后重获接近正常的活动度，几乎所有患者均有改善。
在制订康复计划前，须先对患者进行全面、准确的体格检查与功能评定，从疼痛、肌力、关节活动度、本体感觉、平衡、步态、日常生活、心理状态等方面全面了解患者，同时应注意了解患者原发疾病、全身合并症情况，对于手术中包括麻醉方式、术式、假体安放情况、术中有无特殊处理及意外（如有无大粗隆截骨等）需要熟知，从而制订具有针对性的、个体化的康复方案。
包括对全身整体状况和肢体功能状态的评定。
可采用手法肌力检查，以了解肢体的肌肉力量，测试肌肉或肌群、对抗重力或外在阻力完成运动的能力。
各关节尤其手术关节的关节活动度评定，以确定有无关节挛缩畸形。
确定步态类型和有无使用助行器。
用卷尺测量患肢的绝对长度。
注意肢体有无神经功能障碍。
双侧髋关节的骨盆正位片、患髋蛙式位片、与健侧进行对比、观察髂骨、坐骨、耻骨和骶髂关节。了解手术关节有无畸形、增生、对线异常等影像学的改变。CT和MRI检查：骨赘和剥脱骨碎片、骨质的改变。MRI轴位像：补充矢状位、冠状位和三维影像的不足。核素骨扫描（ECT）：ECT可反映骨的代谢、股骨头缺血性坏死、应力感染、肿瘤和营养不良性骨病。
住院患者可分别在术后1～2天、1周和2周进行。出院患者可在术后1个月、3个月和半年进行。
有无局部皮肤红、肿、热等感染体征，伤口有无渗出等。
关节是否有肿胀（浮髌试验）、疼痛（VAS量表等）、关节的活动范围（主动、被动关节活动度）、关节的稳定性。
可采用徒手肌力检查法，对手术关节周围肌肉力量及手术关节相邻关节周围肌肉的力量进行评定，同时评定肌肉力量是否影响手术关节的稳定性。
包括启动时间、四步台阶试验、单任务和双任务步态和姿势控制。患者报告的转归指标最常用者为数值疼痛等级表和下肢功能分级。基于表现的转归衡量标准最常用者为启动时间和单腿平衡测试。
国外已有10余种髋关节的定量评级方法，主要用于评定各种髋关节手术的疗效，其中以Charnley髋关节疗效评分法和人工全髋关节置换术Harris评分应用最广。
国内外应用最广泛的量表之一，用于各种髋部疾病的治疗效果尤其是髋关节置换术的评定，为疾病相关、非患者主观取向、由医生取向的量表。包括疼痛、功能、关节活动度及畸形4个方面。最高得分为100分，得分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。
近年来国外广泛应用的、用于髋膝关节炎患者各种治疗尤其是关节置换术的功能评定。为疾病相关的、主观取向的量表。包括疼痛、僵硬、关节功能3项，分别有5个、2个、17 个条目。该表有2种评分标准，一种是Likert标准，即每条的得分为0～4分，3项内容的各自最高得分为20分、8分、68分，总分最高为96分。得分越低表明症状或功能障碍越轻，相反则症状或功能障碍越重。另一种为VAS评分标准。
包括卫生宣教和术前康复功能训练与指导。
对于术后注意事项的宣教。如术后正确体位摆放及危险体位的避免等。
可帮助恢复，同样可保持髋部运动、保证肌肉力量、控制疼痛、提前建立术后训练知识体系，同时减轻体重、改善睡眠。
（1）肌力训练：核心肌肉训练以支持脊柱和骨盆的稳定，臂力训练以便日后使用助行器（或拐杖）帮助上下床，腘绳肌、腓肠肌牵伸、俯卧位大腿肌群牵伸训练。
（2）关节活动度训练：髋关节屈曲、后伸、外展，膝关节屈伸，踝泵练习。
（3）床上转移能力训练。
（4）辅助器械步行训练：如步行器、拐杖等。
（5）呼吸练习：预防术后坠积性肺炎的发生。
人工髋关节置换术后的康复治疗应该遵循科学性、全面性、个体化、循序渐进原则，详细掌握患者个体情况（原发疾病、有无合并症、术前功能状况、软组织状况等）及手术情况（假体类型、固定方式、假体位置、术中有无特殊处理等）。患肢能否早期负重、患者进行早期康复的结果受许多因素影响，老年人尤其是内科合并症较多的患者，全身条件较差，手术风险较大，必须制订完善的康复计划。若术后全身状况变差，有较严重内科合并症（严重认知障碍、恶性心律失常、心力衰竭、肝肾功能衰竭等），不宜进行早期负重练习，应以床上轻量、被动运动为主，待病情稳定后再进行系统的康复治疗。术后训练有助于保持关节活动度、增强肌力、重建关节稳定性、改善睡眠、预防血栓、改善平衡、控制疼痛、增强主动耐受、促进胃肠道蠕动、提高日常生活能力。
选择性或非选择性NSAID药物，可在术后常规应用，以预防疼痛及异位骨化的发生，二者在预防异位骨化方面无差别。
降低软组织的温度，同时减轻术后关节周围软组织肿胀，进一步减轻疼痛。术后第1天即可于手术关节周围使用冰袋，每天1～2次，每次30～60min，7～10天为一个疗程，至关节消肿、疼痛减轻。
作为药物止痛的辅助治疗，频率为100Hz，将双通路四电极分别置于手术伤口两侧，治疗时间为30～60min，强度为2倍感觉阈，每天1～2次，7～10天为一个疗程。
可改善患者肌力、立位平衡及步态。对于因疼痛或伤口未愈而不能耐受电刺激者，该疗法可作为电刺激的替代。
可从启动时间、步速、单任务和双任务步态和姿势控制等方面改善术后运动认知功能。
在依从性、改善功能及缓解疼痛方面与传统治疗相仿。
避免的体位：①患髋关节屈曲超过90°；②患肢内收超过身体中线；③患肢伸髋外旋；④患肢屈髋内旋。根据手术入路不同，体位限制有所不同。后外侧入路手术后应避免患髋屈曲超过90°、过度旋转和内收；前外侧入路手术后应避免患肢外旋。患者休息时用枕头使髋关节外展以防止患肢内收、内旋，通常使用6～12周。不宜久坐，每次<30min，床上坐位屈髋<45°，床旁坐屈髋<90°，同时避免屈髋、髋内收和内旋。术后4～6周，患者髋关节能够完全伸直，屈曲80°～90°，轻度内旋（20°～30°）和外旋，并且可以在能忍受的范围内被动外展。
早期踝泵、腹式呼吸、下肢气压循环治疗有助于预防深静脉血栓形成；卧位时伸直术侧下肢、髋外展15°～30°、穿丁字鞋可防止关节脱位。
作为术前教育的一部分，并持续到手术后的康复训练中。主要涉及臀中肌、臀小肌、股四头肌和腘绳肌等，以等长训练为主；同时加强上肢伸肌训练以方便患者自理、转移及应用辅助器具。需要根据手术方法针对性地给予肌肉力量训练。例如，髋关节置换术外侧入路术后需行臀部外展肌力量训练；而后方入路术后应侧重髋部伸肌和外旋肌训练。
术后1～2天进行手术关节周围肌肉的等长收缩，以及非手术关节下肢和双上肢的主动活动和抗阻训练，以保持肢体的力量和柔韧性。每天1～2次，每次30～60min。术后1周行渐进性抗阻训练可逐渐从屈髋、伸膝开始，而后屈髋、屈膝，直到关节无痛时再增加阻力，达到耐受程度。
拔除引流管后可开始进行，屈髋角度控制在90°以下。每天2次，每次1小时，每天增加5°～10°。
早期仰卧位足底沿床面行屈髋、屈膝主动运动，屈髋<70°，每天 1～2次，每次30～60min。
翻身时提倡向患侧翻身：卧位时向患侧翻身取床头柜上物品，半坐位时向健侧翻身取床头柜上物品。应借助双上肢力量支撑坐起，避免应用床头系带、双臂牵拉动作。下床时向患侧移向床边，上床时患侧先上。床旁坐立时，患髋尽可能后伸，避免起身时屈髋>90°。坐位时膝关节不高过髋关节。
骨水泥固定者拔除引流管后即可行负重步行训练，生物固定者需术后6周开始步行训练。负重训练可借助平衡杠、助行器、单拐或手杖。步态训练包括对患者髋膝踝关节的运动、骨盆的移动和旋转、行走时各关节的协调控制。在患者有一定步行能力后，开始上下楼梯训练。应注意上楼时健侧先上，术侧使用拐杖跟随；下楼时术侧拄拐先下，健侧后下。
训练集中在髋关节的活动度和逐步增加站立和行走训练。
1）目标：
在床上向内向外自行活动腿部（开始可能需要带子辅助）；无辅助下移动如上下椅子、床和马桶；使用助行器、手杖或拐杖；使用拐杖安全上下楼梯。
2）训练：
踝泵、呼吸训练、核心训练、足踝滑动、夹臀训练（平躺/坐位）、伸膝训练、腿部侧滑、髋部牵伸、腘绳肌牵伸、腓肠肌牵伸、臀桥、屈髋、伸髋、直腿抬高、屈膝站立、重心转移。
髋关节灵活性、力量以及控制力的练习。
1）目标：
屈髋达到90°，外侧滑腿（外展）达25°，伸髋达到0°；对侧手扶拐可行走几个街区（200m）；可以骑功率自行车（坐在上面屈髋不超过90°）。
2）训练：
继续训练0～3周的项目；髋关节的活动度训练、改良蚌式（靠墙外展）、半桥、俯卧位大腿牵伸、足跟夹紧、大腿抬高、屈髋、侧方靠墙、背部靠墙、靠墙髋部侧方抬起、直立功率自行车。
力量、平衡以及灵活性训练。
1）目标：
走更远的距离，使用拐杖避免跛行；从椅子上坐站不用手帮助；手术腿短时间平衡；使用拐杖或扶手辅助上下楼梯足交替；回归工作或自主运动（如果不确定需要医生检查）。
2）训练：
继续3 ～ 6周需要的训练（由治疗师检查）。屈膝抬起、改良蚌式（靠墙外展）、背部滑墙、腿推顶墙、单腿平衡站立、足跟抬起、坐起训练。
训练增加难度并增强肌力、平衡和灵活性。
1）目标：
行走不能跛行，长距离行走；在12周内，不用手支撑从正常的高椅子开始坐和站以及上卫生间；上下楼梯的足部转换，减少或不用护栏帮助；能否驾车需要手术医生确定；进阶家庭训练计划并开始适合的社区中心训练。
2）训练：
俯卧抬腿（直腿抬高、屈腿、直腿抬高摆动）、侧卧抬腿、加强版搭桥（屈膝搭桥、直腿搭桥）、分腿下蹲（弓步）、重量前后转移（摇摆木马）、向前上下楼梯、侧方上下楼梯、平衡板（需注意安全：左右、前后）。
有氧训练、力量训练、神经运动控制和平衡训练、灵活性训练、全髋关节置换术后休闲和运动。
术后对患者及家属合理的健康宣教和生活指导可以显著改善患者的髋关节的活动度等功能。
在术后3个月之内避免坐矮凳，避免屈髋90°，后期可逐渐增大屈髋度数；避免跷二郎腿，避免患髋过度内收及内旋；避免弯腰系鞋带或穿鞋；避免弯腰拾物。使用助行器时避免倾斜助行器；不要利用助行器上台阶。
将裤子放在地板上，用脚或拐杖将裤腿整理出裤管，术腿伸进去，然后将健侧穿好，或者由他人帮助。
穿容易穿脱的鞋子或橡胶底的鞋子，不易打滑，拖鞋在手术侧应该固定紧一些；可以用穿袜的辅助工具来避免过度屈髋，或者他人帮助。
健侧扶拐，患侧拎重物（<体重的15%）配合健侧扶拐，没有必要时不要拎重物。
用腰部发力，同时健侧腿支撑，保持手术腿在前方，抓住助行器，另一只放在床上的手在后背支撑，不要弯曲，缓慢坐下；双手向后支撑，身体向后倾斜；躺下往床上移动一条腿，用肘和手将身体放平，同时往床上移动整个身体，不要弯曲。下床和上床的步骤相反。
一手抓住椅子扶手，保证手术腿在前方，另一只手也抓住椅子扶手，不要向前弯曲，然后背部向后倾斜，保持髋关节高于膝关节。坐起时动作与坐下动作相反。
上楼梯时健侧先上、手术腿随后、最后拐杖再上；下楼梯时拐杖先下、手术腿随后、健侧最后下；如果两侧都行手术，上楼梯为力量强的一侧先上、弱的一侧随后，最后拐杖再上，下楼梯拐杖先下、力量弱的一侧随后、强的一侧最后下。
首先一定要遵循运动限制，如：保持膝关节低于髋关节，不要向前弯腰超过90°（髋关节呈“L”型），坐位、站立位及卧位时双腿不要交叉，不要旋转手术腿。浴盆上加装长凳，使用助行器靠近，用一只手支撑坐下，转向水龙头一侧，用手把一条腿抬起放进浴盆里，另一只手使用淋浴喷头洗澡。
放一个高一些的沐浴椅在淋浴喷头附近，靠近后坐下，之后抬起一只脚转向水龙头。此外，要确保肥皂、沐浴露等用品在容易够到的地方。
使用坐便座椅，靠近后将手术腿放在前方，利用健侧支撑，一手抓住坐便座椅、把手或护栏；注意运动限制，如：保持膝关节低于髋关节，不要向前弯腰超过90°，坐位、站立位及卧位时双腿不要交叉，不要旋转手术腿；卫生纸尽量放在前方，避免身体旋转。
确保能移动到座椅边，打开车门，后背朝向座椅，一手放在座椅后面，另一只手放在座椅上，不要扶车门，轻轻下降身体，保持手术腿在前，移动背部直到膝关节坐在座椅上，把一条腿放在车上，可以用手辅助抬起需要帮助的那条腿。
在低矮座椅上加置固定的靠枕，楼梯间加装扶手，常用物品置于可轻易拿到的地方，移去地摊、电话线等物品，穿防滑鞋。
发生率为0.5%～1%。感染有可能导致假体松动，手术失败。感染的原因主要为无菌操作不严格、手术操作粗暴、止血不彻底、术后引流不畅等。
该并发症相对少见，然而一旦发生，却很难处理。坐骨神经与股神经麻痹发生率为1%～3%，多数为可以恢复的不完全性损伤。股动脉等主要血管的损伤少见。
深静脉血栓发生率为50%以上。穿戴弹力袜，预防性应用华法林肝素、阿司匹林等药物，患肢早期活动能降低血栓发生率。若发现不明原因下肢肿胀，应立即行下肢血管彩超或静脉血流图检查以明确诊断。
手术过程中或手术后出现股骨、髋臼、耻骨骨折，可延长术后康复过程，严重影响假体置换效果。
其原因与人工股骨头过大、松动、移位，颈领部刺激髂腰肌、关节内钙化、骨化、感染和金属刺激有关。早期负重是疼痛的原因之一，轻度疼痛可自行缓解，中重度疼痛较少见，需服镇痛药物。
形成率在5%～71%之间，常发生于术后1年内。高发病种有活动性强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、短期内进展迅速的骨性关节炎、特发性骨骼肥厚症。临床症状因人而异，对于已发生异位骨化的患者可选用二磷酸盐类药物作预防性治疗。若因异位骨化影响关节活动，可考虑病灶切除术，但术前应严格把握指征。
假体松动。人工关节置换失败的最常见原因。X线片上假体出现移位或周围出现1～2mm以上的透亮区可诊断假体松动，力学原因及生物学反应均可导致，必要时考虑手术翻修。
（孙强三 孟 菲 曾凡硕）
