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脑卒中是单病种致残率最高的疾病，致残后可表现为运动功能障碍、言语功能障碍、认知功能障碍和心理障碍等，严重影响了脑卒中患者的生活，给患者、家庭和社会带来沉重负担。随着人口老龄化的进程，脑卒中造成的危害日趋严重。为解决这一问题，脑卒中康复就显得尤为重要。
脑卒中（stroke）是一组突然发病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺损为共同临床特征的脑血管病。
脑卒中康复（stroke rehabilitation）是指采取一切措施预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以使脑卒中患者重返到正常的社会生活中。脑卒中康复不仅是使患者去适应周围的环境，而且通过调整其周围的环境和社会条件以利于他们重返社会。在拟订脑卒中康复服务的实施计划时，应有患者本人及其家属和他们所在社区等的参与，从生物、心理、社会多个层面解决患者问题。
我国脑卒中的发病率为每年274.4/10万，其中，男性发病率为每年299.2/10万，女性发病率为每年249.3/10万。脑卒中死亡率为每年126.4/10万。其中，男性死亡率为每年138.2/10万，女性死亡率为每年114.6/10万。城乡比较，农村的发病率和死亡率均高于城市。
随着衰老的进程，老年人脑内均有不同程度的脑动脉硬化。大动脉多发生动脉粥样硬化，血管内皮有不规则增厚。小动脉及细小动脉可有广泛的内膜增厚、血管玻璃样变。上述改变均可形成脑卒中的发病基础。
动脉粥样硬化、高血压性动脉硬化。
梅毒、结核、钩端螺旋体病和结缔组织病所致的动脉炎。
外伤、插入导管、穿刺等导致的血管损伤。
恶性肿瘤、毒物、药物等引起的病损。
包括红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和脱水等所致的血液高黏状态、凝血机制异常、抗凝药物、血液疾病等。
心脏瓣膜病、心肌病、心律失常、心功能不全、高血压、低血压、血压急剧波动等均可发生脑卒中。
静脉血栓脱落、脂肪、空气、癌细胞、寄生虫等栓子栓塞，脑血管受压、痉挛等。
长期反复的血流冲击或其他原因的损伤，可引起血管内膜破裂，胆固醇沉积在内膜下使管壁变得粗糙，血小板、纤维素易于黏附、聚集，形成血栓，进而导致血管管腔狭窄、闭塞，脑组织局部供血动脉血流减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血缺氧，其结果是脑组织坏死、软化。动脉炎症可直接造成管腔狭窄或闭塞。
人体血液循环中某些异常的固体、液体或气体等栓子物质，随血流进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，使血管腔急性闭塞，引起局部脑血流中断，造成局部脑组织缺血、缺氧甚至软化、坏死。
脑栓塞后引起两种异常。一是栓子阻塞动脉后造成动脉远端急性供血障碍，引起缺血性脑梗死；二是栓子刺激导致广泛性血管痉挛，侧支循环难以及时建立，使得缺血范围更大。出血性脑梗死常提示脑栓塞，其机制是栓子暂时阻塞相应大小的动脉，引起血管壁缺血性变性坏死，尔后栓子分解或痉挛的血管缓解，栓子流向远端小动脉，血流恢复时血液自病变处血管流出，发生出血。
长期高血压可使脑内小动脉形成瘤体扩张，当血压突然升高时，就会使微小动脉瘤破裂而发生脑出血。长期的高血压还可使脑小动脉内膜受损，脂质沉积，透明样变，管壁脆性增强，更易破裂出血。
脑血管畸形造成的脑出血中，动静脉畸形最常见。这种畸形由动静脉血管丛组成，而无真正的毛细血管床，使分流通道增大而破裂出血。老年人脑血管中淀粉样物质沉积，易导致血管破裂、出血。疾病或抗凝药，则是因为凝血机制异常造成出血。
老年人蛛网膜下腔出血常见原因是动脉瘤破裂和动脉粥样硬化。前者可自发破裂、出血。两者均可因动脉壁薄弱、弹性差，遇到血压波动等情况破裂、出血。
脑卒中是脑血管疾病的主要临床类型，脑卒中分缺血性卒中和出血性卒中。缺血性卒中包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死、出血性脑梗死、其他原因和原因不明脑梗死；出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。
脑卒中主要根据发病年龄、起病状态、症状、体征和辅助检查等做出诊断。由于篇幅所限，本节仅介绍脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血诊断的基本要点（表3-1-1）。
表3-1-1 脑梗死、 脑出血和蛛网膜下腔出血诊断基本要点
不同类型的脑卒中和不同发病部位，治疗方式有所不同。总体上讲，分为特异性治疗和非特异性治疗。特异性治疗包括溶栓、抗血小板治疗、早期抗凝和神经保护等，非特异性治疗包括降压治疗、血糖处理、脑水肿和颅内高压的管理等。
药物治疗可贯穿在老年脑卒中患者治疗的全过程。药物包括急性期用药、基础病变用药、并发症用药等。急性期用药是急性期抢救用药，根据不同类型的卒中和患者的病情进行选择。包括降低颅内压的甘露醇、降血压的乌拉地尔、溶栓的尿激酶、抗凝的肝素、抗血小板凝聚的阿司匹林、改善微循环和活化脑细胞药物等。基础病变用药指降压药、降糖药、降脂药等，针对基础疾病所应用的药物。这类药物可应用在急性期，也可应用在急性期后的各个时期，以维持机体的正常状态，预防卒中的复发和再发。并发症用药是针对老年脑卒中患者并发和合并出现的问题所应用的药物。如针对痉挛的巴氯芬、骨质疏松的钙剂、肺炎时所用的抗生素等。
手术治疗可在疾病的各个时期应用，通过手术解决患者的临床康复问题。急性期手术主要是急救手术，如开颅血肿清除术、钻孔血肿吸出术、去骨瓣减压术、脑室穿刺引流术等。急性期以外时期的手术是根据患者存在的问题所采取的手术治疗，如脑积水的脑室分流术、足下垂的踝关节融合术、关节挛缩的松解术等。
清醒状态是患者对自身及周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向，当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，患者能做出正确回答。意识状态可以反映患者脑损伤的程度。意识障碍与脑损伤成正比，特别是昏迷常提示脑损伤较重。
昏迷（coma）：指意识丧失，无自发睁眼，缺乏睡眠-觉醒周期，任何感觉刺激均不能唤醒。国际上普遍使用Glasgow昏迷评定量表定量地评定意识障碍程度，该量表有睁眼、运动反应、言语反应等评定项目，计算总得分。最高分15分，最低分3分，分数越低意识障碍越重。≤8分为昏迷、重度损伤；9～11分为中度损伤；≥12分为轻度损伤。
脑卒中主要引起失语症和构音障碍。失语症的评定方法有波士顿诊断性失语症检查、西方失语症成套检查表、汉语失语症检查法等。构音障碍评定包括构音器官和构音两部分评定。
评定脑卒中所致的吞咽功能障碍要了解患者的病史，体格检查时注意有无意识障碍、呼吸频率及深度、有无呛咳及咳嗽反射、喉部有无滞留物、观察舌肌、软腭运动及咽反射等。评定方法有反复唾液吞咽试验、吞咽负荷试验、纤维内镜吞咽检查、视频透视吞咽检查（Videofluoroscopy Swallowing Study，VFSS）等，吞咽负荷试验包括饮水试验和食物试验，视频透视吞咽检查准确、可靠。
认知障碍包括注意力、记忆力、计算力、定向力、判断力、解决问题能力等障碍。评定方法很多，包括筛查法、特异性检查法、成套测验法、功能检查法等。临床工作中常用简明精神状态检查（Mini Mental Status Examination，MMSE）进行筛查，量表包括30项内容，每项1分，共30分。痴呆标准依文化程度而异：文盲<17分；小学文化者<20分；中学以上文化程度者<24分，可考虑为痴呆。
脑卒中患者可出现精神、情绪反应，有时会加重躯体症状，影响康复治疗。该类患者常见的是抑郁和焦虑状态。抑郁和焦虑状态的判断，应在客观的评定基础上完成，切忌主观想象，以免延误治疗。临床上常用汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表进行评定。
该量表有24个项目，包括①焦虑躯体化；②体感；③认知障碍；④日夜变化；⑤迟缓；⑥睡眠障碍；⑦绝望感等内容。大部分项目按无、轻度、中度、重度、很重5级评为0～4分；少数项目按无、轻中度、重度3级分为0～2分。总分<8无抑郁症状；>20可能是轻度或中度抑郁；>35可能为严重抑郁。
量表有14个项目，按无、轻微、中、较重、严重5级评定为0～4分。总分<7无焦虑；>7可能有焦虑；>14肯定有焦虑；>21肯定有明显焦虑；>29可能为严重焦虑。
脑卒中后由于肌张力增高，出现联合反应、共同运动等，常采用Brunnstrom评定法、卒中患者运动功能评估量表（motor assessment scale，MAS）、Fugl-Meyer评定法等评定运动功能。Brunnstrom评定法是经典的评定方法，简单、实用，基本上能反映脑卒中后运动功能的变化过程，在临床康复中广泛应用。
痉挛（spasticity）是一种由牵张反射过度兴奋所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。它是脑卒中常见和难以解决的问题，影响患者肢体功能的恢复。其特点是上肢易累及的肌群是屈肌群，下肢易累及的肌群是伸肌群。痉挛的评定，常采用改良的Ashworth量表法（modified Ashworth scale，MAS）。
平衡的评定方法分定量法和定性法。定量法是人体动态计算机模型根据已知的身高和体重由垂直力运动的测定计算出人体重心的摆动角度，从而准确地反映平衡功能状况。通过连续测定和记录身体作用于力台表面的垂直力位置来确定身体摆动的轨迹，使身体自发摆动状况得以进行定量分析。定性法是通过生物力学因素的评定、姿势控制的运动因素的评定、平衡反应和平衡的感觉组织检查来完成。
协调运动指在中枢神经系统的控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同作用，从而产生平滑、准确、有控制的运动。它要求有适当的速度、距离、方向、节奏和力量进行运动。协调运动分为大肌群参与的粗大运动的活动和利用小肌群的精细运动的活动。评定内容包括交替和交互运动、协调运动、精细运动、固定或维持肢体的能力和维持平衡和姿势等。
感觉障碍包括浅感觉、深感觉、复合感觉障碍。浅感觉有触觉、痛觉、温度觉。深感觉有运动觉、位置觉、振动觉。复合感觉有皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、图形觉、重量觉。感觉障碍评定可通过体格检查完成，主要评定感觉障碍的分布、性质、程度。根据疾病诊断或部位来确定评定顺序。先查浅感觉再查深感觉，先查正常部位后查异常部位，根据感觉神经和它们支配和分布的皮区去检查。采取左右、前后、远近端对比的原则，必要时多次重复检查。避免任何暗示性问话，以获取准确的临床资料。
日常生活活动一般分为基本日常生活活动（Basic Activities of Daily Living，BADL）和工具性日常生活活动（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）。基本日常生活活动是生活中穿衣、进食、修饰、移动、保持个人卫生等活动内容。工具性日常生活活动是指在社区内或多或少借助一些工具所要完成的活动内容，如做家务、购物、驾车、去医院、室外活动等。
基本日常生活活动评定量表有Barthel指数、功能独立性评定（Functional Independence Measure，FIM）、PULSES评定量表、ADL指数等；工具性日常生活活动评定量表有快速残疾评定量表、功能活动问卷、我国IADL量表等。
生活质量（quality of life，QOL）通常指社会政策与计划发展的一种结果。生活质量以生活水平为基础，但涉及的内涵比生活水平又更复杂、更广泛，包括于对人的精神文化等高级需求满足程度和环境状况的评估。
生活质量评定常用的量表有世界卫生组织生活质量测定简表（WHO/QOL26）、生活满意指数 A（life satisfaction index A，LSIA）、生活质量指数（quality of life index，QOLI）等。生活质量指数包括活动、日常生活、健康、支持（家人或其他人的支持）、前景（对未来的情绪反应）5个项目，每个项目有3个选项，分别设定为0、1、2分，5个项目累计最高为10分，最低为0分，分数越高生活质量越好。
老年脑卒中患者康复的主要目标是减少卧床不起、长期依赖医院和其他机构，尽可能提高生活自理能力，使患者在精神心理上、家庭和社会上再适应，恢复其自理能力和社会活动能力，保持正常的人际关系，提高生活质量，减轻家庭和社会负担。老年脑卒中患者康复治疗要在全面掌握患者技能状态的情况下进行，治疗时把握一下原则。
老年脑卒中康复需要在病情稳定的情况下方可进入正规康复程序。病情稳定指患者基础疾患、原发神经病学疾患和其他合并症、并发症等情况均稳定。病情稳定的标准是：①患者生命体征平稳；②基础疾患、原发神经病学疾患和其他合并症、并发症病情无变化或有改善；③治疗方案不需要改变。
老年脑卒中早期康复的时机：2016年的中国脑梗死急性期康复专家共识根据国内外的大型多中心随机对照研究的结果及国外的成人脑卒中康复指南推荐意见，提出脑梗死患者发病后即应开始康复干预，脑梗死发病后早期有效的康复治疗能够减轻患者功能残疾，加速恢复进程。早期康复干预指当临床症状稳定后24～72 小时进行。
2017年发布的《中国脑卒中早期康复治疗指南》指出，脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗。脑卒中轻到中度的患者，在发病24小时后可以进行床边康复、早期离床康复训练，必要时监护下进行。
老年人的疾病特点是以衰老为基础，基础病变多，易发生多脏器功能障碍。因此，康复治疗前一定要进行身体状态的全面评估，保证康复治疗的顺利进行，保证医疗安全。
通过与患者和家属交谈、健康宣教等形式获得患者的主动参与。患者主动参与能充分地调动患者的潜能，使得康复医学的技术和方法能得到更好的应用，对顺利完成康复治疗起着非常重要的作用。
其目的是改善运动、感觉、言语、认知、心理等方面功能。训练内容包括针对患者肢体训练、辅助器具使用训练、环境利用训练等多方面，为患者回归家庭和社会打下基础。脑卒中运动功能康复的重要原则是抑制异常的、原始的反射活动，纠正异常运动模式，建立正常的运动模式。
整体康复治疗包括两方面的含义。一是从医学角度上，进行疾病和功能障碍的全面管理，针对疾病带来的各种问题进行治疗；二是从全面康复的角度上采取医学、社会及其他方法，解决因残疾而带来的各种问题。
老年脑卒中康复所面临任务是艰巨、复杂的，任何单一的专业或学科均难以解决因疾病所带来的全部问题。因此，老年康复医学的实践中逐渐形成了多学科、多专业合作的团队工作形式。只有采取这种工作方式，综合协调地发挥各学科和专业的作用，才有可能改善患者的功能，提高参与家庭、社会的能力，完成康复目标。
提高患者的生活质量是老年脑卒中康复的重要目标。这一目标是使老年脑卒中患者在躯体上、心理上、社会上等全面地得到康复，能够像正常人一样的生活。
由于老年人存在衰老和易发生多脏器功能障碍等问题的临床特点，决定了老年人在康复治疗方法上与其他人群的不同。对老年人的康复治疗更强调循序渐进，在获得康复疗效的同时，保证医疗安全。同时，老年人也存在康复效果不稳定，甚至出现倒退的现象，需要采取有效的措施，维持和提高疗效。
老年脑卒中患者的康复预防内容除了预防废用综合征、误用综合征、过用综合征所带来的继发性功能障碍外，还应积极预防脑卒中的复发和再发。对患者进行系统管理，特别是加强基础病变的管理。
老年脑卒中的康复治疗，在遵循上述总体原则的基础上，应根据疾病的不同时期、不同问题点，选择合适的康复治疗方法，合理运用综合的治疗技术，进行针对性治疗。具体治疗包括以下几个方面：
对过渡到康复期，仍处于低反应状态、去皮质状态等意识障碍的患者，可应用促醒、活化脑细胞等的相关药物改善其意识水平，同时运用各种刺激手段，包括神经反射区电刺激、针灸、按摩、肢体被动活动刺激、味觉、嗅觉和听觉刺激等方法，促进患者意识水平恢复。同时注意气道护理、吞咽功能的管理、营养支持，并进行病床上的运动治疗，防治并发症。
患者疾病早期卧床阶段，主要是保持抗痉挛体位、被动活动、体位转换等，以维持肢体关节活动度、预防并发症，为以后肢体功能恢复和康复治疗打基础。
1）抗痉挛体位：
患者卧位时早期抗痉挛体位或良肢位的摆放，可预防或减轻以后易出现的痉挛模式，降低关节挛缩的发生率，预防肩关节半脱位，为肢体功能恢复和康复治疗创造条件，提高生活自理能力。
2）翻身训练：
通过翻身训练能有效防止患者失用性肌无力、关节挛缩等并发症，促进患者肢体功能康复，提高患者的日常生活活动能力。
3）关节活动范围训练：
关节活动范围训练可以牵伸关节囊、肌肉、皮下组织、韧带，防止发生结缔组织缩短和组织粘连。在进行关节活动范围训练时，采用先进行被动活动关节训练的方法，随着治疗的进展，逐渐减少辅助的部分，增加主动活动的部分，最后达到可以主动完成关节的活动。活动关节时手法要轻柔、缓慢，避免关节损伤。
4）坐位训练：
包括坐姿训练、坐位平衡训练和躯干控制能力训练。当患者可以保持坐位后，要进行坐位平衡训练。坐位平衡训练的方法包括视觉反馈、虚拟现实、全身振动疗法、核心肌群控制能力训练等。坐位平衡训练的重点是训练坐位的重心转移，从简单动作开始，逐渐增加难度。先从治疗床坐位开始，当平衡能力提高后，再在座椅上、凳子上进行训练。躯干控制能力训练主要是提高躯干肌肉控制能力和躯干平衡能力。躯干肌肉训练是先训练屈肌，然后是伸肌，最后是旋转肌。
5）体位转移训练：
包括卧位和坐起转移、起立和坐下。对于老年人、过度虚弱或体重较大的患者，起立的动作可能会很困难，可以先让患者训练坐下，从而获得对起立活动的控制。治疗师注意引导患者膝及肩关节的移动，并帮助患者保持双足的位置以保证患肢负重。
1）站立位训练：
包括正确的躯干对线训练、膝关节伸展训练等的基础训练和站立平衡训练。
2）步态训练：
当达到独立站位平衡、患腿负重达体重的一半以上，并可向前迈步时才开始步行训练。步态训练方法有改善髋关节的外展运动训练、重心转移训练、膝关节控制能力训练、上下肢的拮抗肌群间的交替运动水平训练、骨盆水平移位及旋转训练等。
另外，三维步态分析仪指导下的步态训练、减重步行训练、下肢康复机器人、足底压力训练、运动想象步行训练、强制性运动治疗、虚拟现实技术等也是有效的方法。
1）上肢功能训练：
运动疗法对上肢运动功能障碍的治疗作用已得到国内外的一致认可。上肢功能训练可在不同体位进行。方法有仰卧位训练向上伸上臂、坐位训练向前伸肩关节和上举上肢、坐位肩关节外展、训练伸腕动作、训练旋后动作等。
2）手的训练：
常用的方法有诱发抓握、对指动作、抓握的释放和手指的伸展等训练。
3）强制性运动疗法（constraint-induced movement therapy）：
通过限制健侧上肢活动，达到强制使用和强化训练的目的。研究证实了强制性运动疗法治疗脑卒中亚急性期、慢性期上肢运动功能障碍的有效性。而改良强制性运动疗法强调患者的主动性以及实际应用，患者的康复治疗与日常生活接轨，弥补了传统强制性运动疗法的不足，使患者运动功能的恢复转移到日常生活中，提高患者的生活质量。
此外，还可采用镜像治疗、虚拟现实技术、运动想象疗法、机器人辅助治疗等手段，改善患者的上肢及手功能。
早期治疗是关键，公认的治疗措施包括被动扩大关节活动度，促进关节主动运动，联合应用抗痉挛药物治疗、水疗等。如果不进行运动治疗，单纯应用抗痉挛药物只能暂时降低肌张力，而不能改善肢体功能。现在普遍认为运动疗法可以单独应用，与其他抗痉挛治疗比较，运动疗法可以使患者在功能改善方面获得更大的益处。
1）运动疗法：
抗痉挛运动治疗方法包括关键点控制、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸等方法。
2）水疗法（hydrotherapy）：
是利用水的物理化学性质，以各种方式作用于机体，预防和治疗疾病的方法。针对痉挛，主要利用温度和浮力，便于加入手法治疗，可有效地缓解患者的痉挛。
3）药物：
主要是口服抗痉挛药物和A型肉毒素局部注射。口服抗痉挛药物常用巴氯芬、替扎尼定、丹曲林和地西泮等。口服抗痉挛药物能缓解患者肌肉痉挛状态，但是存在易疲劳、过度镇静等副作用，对于老年卒中患者的副作用更明显。A型肉毒素局部注射可以选择性治疗脑卒中患者的局部痉挛。
触觉障碍训练以对皮肤施加触觉刺激为主，如使用痛触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选等，也可使用Rood疗法对患肢进行治疗。经皮神经电刺激能为患有感觉丧失的患者提供感觉反馈，从而促进患者的感觉恢复。深感觉障碍训练须将感觉训练与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重；充分利用健肢引导患肢做出正确的动作并获得自身体会。
针对卒中后认知障碍的治疗，2015年加拿大卒中最佳实践建议中关于情绪、认知和卒中后疲劳实践指南提出，首先，需要进行全面的认知功能评价，然后根据相关认知障碍点进行针对性治疗。具体如下：①血管危险因子的控制（如高血压、糖尿病）；②个体针对性的认知康复治疗；③康复干预手段：补偿策略训练法（包括改变环境或改变活动方式）和直接认知技巧训练法（针对认知障碍点进行强度直接训练，包括强化练习、计算机专项认知练习等）；④记忆障碍的康复：可内在策略（如编码提取策略和自我效能训练等）和外在策略（如电子辅助具及非电子提醒设备等）两方面同时进行；⑤执行功能障碍的康复：可采用治疗师指导下的计算机技能训练和/或使用外在补偿策略，提高患者的目标管理、问题解决、时间管理、寻找问题的能力；⑥新的认知康复方法：重复经颅磁刺激、虚拟现实环境等。
2016年中国脑梗死急性期康复专家共识强调使用包括视觉注意训练在内的多种手段进行治疗患者的注意力问题，尽量保障患者的注意可持续时间。
2016年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/ 美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）成人脑卒中康复治疗的指南提出了卒中后认知障碍的多种治疗方法，推荐提供丰富的环境，适当补偿策略，特殊记忆和训练方式，可给予音乐疗法，合并肢体失用开展策略训练及手势训练，针对单侧空间忽略，推荐视扫描训练。
脑卒中后的言语-语言功能障碍主要包括失语症和构音障碍。
2011年中国脑卒中康复治疗指南推荐强制性语言训练或改良版，认为强制性语言训练能很好地改善患者的语言功能，且近几年的系统评价及meta分析同样证实了强制性语言训练及改良版的疗效及疗效的持久性。研究表明，连续强化语言训练有助于提高脑卒中后慢性失语症患者的语言技能，从而可以推断，高强度的语言治疗比低强度的治疗更有效。
2016年美国心脏协会/ 美国卒中协会成人脑卒中康复治疗指南强调同伴训练，但对最佳时间/训练量等未给出建议，对于运动性失语，采用一定的行为技术与策略，可考虑电话随访康复指导，环境改造、参与社会活动等可改善效果。
近几年兴起的经颅磁刺激在卒中后失语症患者的应用亦可见相关报道，提出适宜部位及频率的经颅磁刺激可提高失语症患者的语言水平。针对严重的失语症患者，在进行康复训练的同时，推荐采用代偿技术与策略，如手势语、交流板等。
轻、中度构音障碍患者可通过构音器官的训练、改善构音训练、本体感觉神经肌肉促进法、发音肌电刺激、针刺治疗、音乐治疗等改善患者的构音障碍情况。构音器官的训练主要侧重于肌肉力量、肌群协调性、运动控制能力等的改善。改善构音训练：包括发音训练、音辨训练、克服鼻音话、韵律训练、克服费力音训练、软腭运动训练等。本体感觉神经肌肉促进法包括感觉刺激（如冰刺激）、牵拉舌肌等。临床上常用Vitalstim电刺激治疗仪对发音肌进行电刺激治疗。针刺治疗包括头针、项针、舌针。音乐治疗可以改善构音障碍患者呼吸功能，改善舌的灵活性、调整患者的语速，使言语趋于清晰。对于重度构音障碍患者，可使用替代或辅助沟通交流系统达到交流的目的。
脑卒中后抑郁（poststroke depression, PSD）发病率较高，达30%～60%，其主要表现为情绪低落、食欲不振、兴致缺乏、急躁易怒、失眠多梦甚至厌世自杀等，严重影响了脑卒中患者病后康复信心及康复疗效。老年卒中后抑郁的影响因素包括文化程度、婚姻状况、家庭关系、医疗负担、生活自理能力，应针对上述影响因素采取各种防治措施有效防治老年脑卒中后抑郁。
针对老年脑卒中患者，应用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行卒中后焦虑抑郁筛查。采取积极措施对脑卒中后抑郁进行干预，不仅可以减轻脑卒中后抑郁给患者、家属及医务工作者带来的困难，改善患者的症状，提高患者的生活质量，调动患者康复的积极性，促进患者神经功能的康复，而且对其回归家庭和社会有十分重要的意义。干预措施可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗、心理治疗、音乐治疗、经颅磁刺激和社会支持等。
为了减少深静脉血栓的发生，应尽快动员患者早期下床、康复，并保持充足的水分。在多项随机对照试验和系统评价研究中，肝素和低分子肝素都能预防卒中后深静脉血栓，而且低剂量的低分子肝素皮下注射治疗优于普通肝素治疗。深静脉血栓的非药物治疗包括分级弹力袜、间歇气动压力装置以及早期运动。国内外多项研究及系统分析表明，间歇气动压力装置是一种有效且廉价的方法，可降低深静脉血栓风险，提高卒中患者的生存率。
对所有脑卒中的老年患者均进行压疮危险性评定，至少每天检测一次。并通过摆放适当的体位，定时翻身，应用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小便，改善全身营养状况来预防压疮。
早期对痉挛的治疗，对预防关节挛缩的发生有一定的作用。国内外的大量研究表明，早期采用能够使肌肉持续保持拉长状态的姿势或拉伸训练能防治老年卒中患者关节挛缩。对已发生关节挛缩的患者，可采用支具扩大关节活动度。
脑卒中后便秘发生的原因有几个：①患者可能存在肢体瘫痪、卧床不动会减少他们的身体活动能力；②由于吞咽困难导致液体摄入量和纤维摄入量少；③依赖他人使用厕所可能会导致便秘；④使用可影响肠道功能的药物如脱水剂；⑤脑损伤会导致脑-肠轴功能障碍，出现神经源性肠道，影响胃肠道排空和肠蠕动异常导致便秘。
老年脑卒中后便秘的治疗及预防首先要保证适当的液体和纤维素的摄入，提高患者的移动能力，帮助患者建立一个规律的排便时间，可适当使用大便软化剂和缓泻药，根据患者情况可针对性应用针灸按摩等中医传统方法。
老年人群发生脑卒中后，很快即可出现明显骨吸收增加，骨密度下降，继发出现骨质疏松，尤以患肢骨密度下降明显，易导致骨折，且预后较差。脑卒中后定期进行骨密度检查，早期康复训练（尤其是负重训练）和必要的药物（双磷酸盐类、维生素D和钙剂）是预防和治疗骨质疏松的有效手段。
1）肩痛：
脑卒中后瘫痪侧肩痛的发生机制较复杂，涉及肌肉软组织因素（包括肩关节周围软组织损伤等）、运动控制因素（肌肉迟缓状态及痉挛均可导致肩痛）、神经性因素（外周和中枢神经系统）及心理因素等，且彼此之间互相影响。因此，必须系统而客观地分析偏瘫肩痛的病因及病理生理，在此基础上，进行个体化治疗。方法有良肢位摆放、肩部吊带、肩部矫形器使用、电刺激、激光、体外冲击波等。
2）肩关节半脱位：
肩关节半脱位的临床特点是肩胛带下降、肱骨头脱离正常位置、肩峰下可触及凹陷、肩胛骨下角位置较健侧低，患者呈翼状肩。康复治疗方法有功能性电刺激、肩吊带、机器人训练等。功能性电刺激可有效减轻急性期的半脱位，原位支撑或肩吊带对缓解半脱位有效。
肩手综合征：肩手综合征是一种以手肿痛和肢体运动障碍以及肩部疼痛性运动障碍为主要特征的疾病。其康复治疗方法有：①规范的良肢体位摆放：能够减少指关节和腕关节屈曲对神经血管的压迫，有助于改善局部血液循环，从而改善患者上肢运动功能；②运动疗法：包括主动和被动运动，改善肩手综合征；③热冷水交替浸浴：用5～10℃的冷水和40～45℃的温水对患者实施交替浸浴，能够改善患者手部血管的舒缩功能，起到缓解疼痛和提高疗效的作用；④正压顺序循环法：通过从远端到近端进行节律性充气按压，能够有效起到缓解患者疼痛和水肿的效果；⑤其他：激光治疗、超声波治疗、神经肌肉电刺激等在脑卒中后肩手综合征患者中均能起到较好效果。
提高脑卒中后日常生活活动能力是老年脑卒中康复最重要的目标之一。作业治疗是提高日常生活活动能力的主要治疗手段之一。作业治疗通过掌握患者功能状态，分析患者作业活动的过程，选择恰当的作业活动，改善功能水平和动作的实用性，帮助患者维持功能状态、改善日常生活活动能力，适应社会生活，提高生活质量。老年人作业治疗的重点是提高日常生活活动能力，治疗中要从基本动作训练逐步发展到各种日常生活中的应用动作训练。在肢体功能及躯干功能提高，尤其是平衡及移动能力增强后，更多地训练实际生活环境中的进食、洗漱与美容、穿脱衣、转移、如厕、入浴等活动，必要时采用辅助具代偿措施或改变客观环境，以满足患者需要。
老年卒中患者生活质量受到ADL、卧床不起程度和护理需求水平上的影响，因此，为了提高老年脑卒中患者的生活质量，需要进行康复治疗，提高ADL的独立性、降低卧床不起程度和护理需求水平、改善身体功能状况。
大量研究表明，尽早进行康复护理能够显著改善老年脑卒中患者的神经功能和日常生活活动能力，有利于提高患者生活质量，同时降低医疗费用。康复护理是指在常规基础护理的基础上，针对老年脑卒中患者的不同功能障碍进行针对性的康复护理。具体包括：①良肢位摆放：指导患者家属及陪护人员进行正确的肢体位置摆放，防治肩手综合征及关节挛缩；②身体活动护理：为防止发生肢体功能障碍，护理人员每天定时为患者翻身、按摩，指导患者陪护人员进行主动被动肢体活动；③压疮护理：入院时完成压疮风险评分，指导患者家属定时翻身、保持床单的整洁干燥，提高患者的营养水平，防治压疮；④饮食护理：指导家属给予患者合理膳食，既要避免高脂肪、高盐高糖的食物，又要增加纤维和维生素的摄入，防治便秘；针对吞咽障碍患者，予以定时定量鼻饲以提供营养支持；⑤言语障碍护理：针对言语障碍患者，可进行交流板沟通，指导患者及家属使用交流板；⑥严重认知障碍患者：予以佩戴标记姓名、病区病床号、联系电话的手环或铭牌，并嘱托患者家属24小时看护，防止走丢；⑦心理支持：针对老年患者焦躁、恐惧、抑郁等的消极情绪，对患者及其家属进行心理安慰，缓解心理紧张情绪，使患者积极配合治疗；⑧预防跌倒：老年卒中患者行动能力差，常伴有骨质疏松，应嘱托患者避免穿拖鞋，注意地面湿滑情况，嘱托患者家属近距离保护；⑨日常生活活动能力训练：指导患者床上翻身、坐起、转移，待平衡及移动能力增强后，更多地训练实际生活环境中的进食、洗漱与美容、穿脱衣、转移、如厕、入浴等活动；⑩健康知识教育：向患者家属宣传疾病的相关知识，教会家属如何观察患者病情变化及配合康复治疗等。
对老年脑卒中的预防采取三级预防的策略。
一级预防即针对具有脑卒中危险因素的人群，积极治疗危险因素，同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施，减少疾病发生。已经证明，禁烟、限制膳食中的盐含量、多食新鲜水果蔬菜、有规律地进行身体锻炼、避免过量饮酒可降低罹患心血管疾病的危险。此外，还需要对糖尿病、高血压和高血脂采取药物治疗，以减少心血管病危险并预防脑卒中。
二级预防即针对已发生过一次或多次卒中的患者，给予早期诊断早期治疗，防止严重脑血管病发生，尽可能减少残疾的发生。
三级预防对脑卒中的患者采取积极、有效的康复措施，加强康复护理，降低残疾程度，防止发展为严重残疾。
老年脑卒中的预后，与患者的病变部位、疾病程度、并发症临床治疗和康复治疗等诸多因素有关。病变部位不同，可导致不同类型的功能障碍。病情重、并发症多，对患者造成严重的不利影响。及时、有效的治疗措施有利于患者疾病的恢复、功能的改善、生活自理能力和生活质量的提高。
（桑德春 卢利萍）