第八节
老年康复综合评估管理模式

一、概述

康复覆盖整个生命周期，不仅针对急性或亚急性期，还包括回归家庭和社会以及工作的服务。老年康复综合评估需要多系统多学科诊断，涉及医学、心理学、功能状态、活动和参与、社会支持和局限性等多方面问题。实施老年康复综合评估的过程是多学科团队成员共同完成的过程，各成员应履行职责，完成老年康复综合评估管理，尽可能为老年人提供高质量的评估条件，详细的评估对老年人的疾病的进展和功能疗效具有极大的作用。

二、医疗机构及康复决策者职责

对医疗和康复专业机构而言，应该将康复作为一种健康策略的理论架构，制订相关的方案，对康复的需求及康复服务的结局进行研究，建立康复科学的研究重点和体系，用于指导实践以及临床的评估工作。此外，为了促进现代化信息技术与康复医学有机结合，提高工作效率，有必要实施信息化管理系统。

对康复的决策者而言，要从专业人员和咨询机构获得决策支持，树立现代康复的理念，掌握康复相关的数据，如健康服务系统的发展、康复需求、康复结局、支持系统/筹资机制等，在此基础上做出科学的决策并评估政策实施的效果和调整相关的政策。

三、专业人员职责

老年康复综合评估的实施建议由经过培训、具备老年综合评估技术开展资质的专职人员或老年多学科团队成员进行。评估专职人员包括医护人员、专职照护人员、社会工作者、志愿者、评估工作相关从业人员。

（一）康复医师

康复医师需要处理老年患者的多种慢性病以及不同的身体状态。目标是对老年患者进行全面的医学管理，治疗原发疾病、防治并发症和制订适宜的康复计划，组织和协调康复治疗，根据康复治疗小组反馈的意见进一步修改康复治疗计划。康复医师必须对患者存在的问题进行全面的了解，充分掌握患者疾病性质、预后、功能障碍的特征，指导康复的进程，认识疾病可能存在的合并症和并发症，提出有利于功能恢复的康复目标和治疗方案。

（二）康复治疗师

1.物理治疗师

主要目标是应用综合的方法对老年患者进行增加运动范围、肌力、平衡、耐力的训练。对于老年患者的呼吸训练、体能的训练则特别重要。对于主动运动能力弱的患者，则应尽可能应用被动运动形式促使老年患者坐、站及移动训练，这对于防治肺部感染及其他并发症具有非常重要的意义。

2.作业治疗师

主要目标是为了提高患者的功能状态而进行运动范围、力量和能力的训练以及日常生活活动能力训练，后者包括进餐、穿衣、洗擦、修饰、个人卫生及室内活动的技巧。作业治疗师也可以根据老年患者的实际问题，设计新的训练技巧，协助老年患者克服运动、感觉或认知方面的不足；若存在吞咽障碍，可以协助言语治疗师用代偿技术训练入住者进食，指导改造老年患者居住和生活环境以适应老年患者的要求，最大限度地保障老年患者的安全和独立。园艺治疗也属于作业治疗的范畴，接受园艺治疗的对象一般为残疾人、高龄老人、精神病患者、智力低下者等，是利用植物栽培和园艺操作活动对其生活、教育、心理以及身体等方面进行调整更新的一种有效方法。

3.言语治疗师

主要目标一方面是对老年患者的吞咽功能进行筛查，对吞咽障碍进行治疗，另一方面对老年患者的交流能力进行听、说、读、写能力的评定和训练，同时，协助指导家属和护理人员对老年患者进行吞咽和交流功能训练的方法。

4.心理治疗师

心理治疗在老年康复中极为重要。可以是治疗师担任，也可以由心理医师担任。主要是协助解决老年患者在康复中存在的心理障碍，如抑郁、焦虑、紧张等，需要通过心理测试，对老年患者进行智力功能、感知觉、记忆、注意力和执行力方面的测试，判断情感和认知障碍的性质、程度和范围，选择心理干预、治疗的方法，实施心理治疗，消除心理障碍，促使老年患者康复的顺利进行。

5.传统康复治疗师

中医推拿师和针灸师可以根据老年患者的功能障碍和需求采用推拿、针灸、拔罐等传统康复治疗手段为老年患者服务。目前世界各地普遍开展应用中国传统训练方法如太极拳、八段锦、易筋经等方法为养老机构的老人提供服务，改善他们的力量、平衡及协调能力，对于提高老年人的生活质量起到了很好的作用。

6.文体治疗师

主要目标是选择一些老年患者力所能及的文娱、体育活动，对老年患者进行功能恢复训练，一方面恢复其功能，另一方面使老年患者得到娱乐、锻炼，为老年人提供相互交流的机会，积极鼓励其参与集体活动。

（三）康复护士

康复护士主要目标是提供基本护理和帮助老年患者达到短期和长期的康复目标，其职责是对老年患者合并症进行处理，如大小便功能障碍、皮肤清洁问题、静脉血栓监护。康复护士必须参与部分康复治疗，如定时变换体位、置入住者于良姿位，进行关节被动活动，指导及帮助入住者进行日常生活活动，如进食、洗刷、穿衣等。

（四）社会工作者

社会工作者主要目标是协助沟通老年患者及其家属与社会的联系，解决老年患者的工作、费用、保险金等各项问题，也是协助康复治疗组其他成员与老年患者家属的交流，安排老年患者出院后在家庭、社区康复治疗的维持，提出改变老年患者的生活、工作的建议，协助老年患者重新回到家庭、工作岗位。

四、老年康复综合评估管理策略

老年康复综合评估根据所在环境不同、评估人员资质不同、评估目的不同、评估时间不同应选择最适于老年人的评估工具，同时按照以下管理策略进行：

1.评估结果提示各项功能良好的老年人，建议行传统老年慢病管理。

2.评估结果提示老年综合征高危人群，建议启动多学科团队管理模式。即在传统医学诊治基础上，以康复医师、康复治疗师、老年科医师、营养师、精神科医师、护师及相关专科医师组成的多学科团队为支撑，以老年综合评估工具为手段，不定期对老年患者疾病、功能状态进行全面评定，制定出全面个体的老年病治疗新模式。

3.评估结果提示老年综合征高危人群，但考虑由于某种急性疾病引起的老年综合征加剧，建议进一步进行专科诊治。

4.老年康复综合评估应在老年患者入院后、住院诊疗过程中、出院随访中常规开展。社区服务中心应开展老年综合评估初筛工作，中长期照护机构和居家养老的老年人可将其作为医养护一体化管理模式中重要的组成部分。

（郑洁皎　高　文） iun4T54j4uXN1EPynxZoGWMhlJQz22rKEsk64saxxwfiYN0gtlqymR95RekXaVLd