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张先生，65岁，诊断为脑梗死恢复期，经对症治疗后病情稳定。出院后意识清楚，左侧肢体活动不灵，吞咽困难，经口进食时吞咽动作缓慢，不能一次咽下食物，饮水呛咳且有误吸，进食需要部分帮助。
被照护者意识清楚，出院后处于居家状态，虽然可以经口进食，但存在吞咽延迟，饮水呛咳且有误吸，经口进食存在安全风险，且水分摄入需要部分帮助。
1.除从半流质和软食中摄取水分外，还可以采取间歇性经口插管管饲法灌注水等稀流质。
2.康复训练以间歇性经口插管管饲法配合直接摄食训练为主，辅助防止误吸的咽部训练。
吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内获取足够营养和水分的进食困难。临床表现为流涎、饮水呛咳、吞咽费力、进食速度慢、食物通过受阻、食物哽噎、进食过程中反复咳嗽、鼻腔反流等。被照护者可因吞咽障碍而发生误吸、误咽和窒息，甚至引起吸入性肺炎等；也可因进食困难引起营养物质摄入不足，水、电解质及酸碱平衡失调。
1.解释评估。
2.准备（包括自身、环境、用物和被照护者准备）。
3.协助摆体位。
4.吞咽障碍的康复护养方法（包括间歇性经口插管管饲法、直接训练、间接训练和代偿性训练）。
5.整理用物和床单位。
6.写记录。
1.指导家属及被照护者发生误吸时的应急处理办法，包括床上的头低脚高位完成叩背和海姆立克法排出异物。严重时及时拨打120送至医院。
2.有吞咽障碍的被照护者，留置胃管管饲法只能是短期措施，需要尽早进行吞咽功能训练，如有不适应尽早到医院就诊。
3.家属和被照护者应遵从照护者的指导，不得擅自进行未经指导的训练，以免出现意外。
4.记录每餐进食总量，判断能否满足被照护者的营养需求，及时调整，保证其足够的营养摄入。
向被照护者及家属解释操作目的、过程及操作中的配合方法，以缓解被照护者的紧张、恐惧心理。
了解吞咽障碍康复护养方法的目的、操作过程及注意事项，愿意配合，有义齿者取下义齿。
洗手。
胃管（1根）、一次性薄膜手套（1副）、麻油（1瓶）、水适量、注射器（1个）。
冰棉签、吸舌器。
碗（防滑）、糊状食物（1份）、温开水（1杯）、长柄勺子（容量5~10ml，边缘薄浅，1个）、杯子、血氧饱和度监测仪（1个）、负压吸引装置、注射器（1个）、纸巾、围兜。
清洁、无异味。
指不将导管留置于胃内，仅在需要补充营养时，将导管经口插入食管或胃内，进食结束后即拔出。该方法可使消化道保持正常的生理结构，促进吞咽功能的恢复。
能配合者取半卧位或坐位；无法坐起者取右侧卧位。
观察被照护者的口腔黏膜是否完整、有无溃疡等。
用麻油润滑胃管前端，以减少插管阻力。
嘱被照护者张嘴，必要时放好牙垫，将胃管经口插入，插至10~15cm（咽喉部）时，嘱被照护者吞咽，随吞咽动作送管至预定长度（18~23cm）。若被照护者食管吞咽困难，可插至胃部，确认位置方法同留置胃管管饲法。
确认胃管在食管内，可将胃管末端置于水中，无气泡溢出；或嘱被照护者发“i”音，声音清晰。
确定胃管在食管内，将胃管用胶布固定于鼻翼及脸颊部。
①连接注射器于胃管末端，先注入少量温开水，观察有无呛咳；②若无呛咳，则缓慢注入鼻饲液或药液，边注入边嘱被照护者做吞咽动作，注入食物应从少量开始，经2~3天观察无明显不适后再逐渐增加注入量，可达300~500ml或遵医嘱，速度为每分钟50ml，每天3~6次；③鼻饲完毕后，再注入少量温开水。
松开固定胶布，缓慢拔出胃管。
整理床单位，嘱被照护者维持进食姿势30分钟以上；洗净餐具、注射器和胃管晾干备用；洗手。
记录鼻饲的时间，鼻饲物的种类、量，被照护者的反应等。
又称基础训练，是针对与摄食、吞咽活动有关的器官所进行的功能训练。
用单音单字进行康复训练，嘱被照护者张口发“a”音、向两侧运动发“i”音、缩唇后发“u”音，也可练习吹蜡烛、吹口哨、缩唇、微笑等动作以促进口唇运动。
被照护者张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻呼出；也可做吮吸手指的动作，收缩颊部和增强口轮匝肌的肌力。
被照护者头前伸，然后在其颌下施加压力，嘱其低头，抬高舌背，即舌向上抵硬腭或发辅音的发音训练。
指导被照护者发“ge-ge-ge”音，或让其深吸气后，屏气10秒，接着从口中将气体呼出。
①舌部被动运动：用吸舌器吸住被照护者的舌尖，用手牵拉舌头向各个方向运动，有助于降低舌肌张力；②舌部主动运动：让被照护者进行舌前伸、后缩、侧方顶颊部、唇齿间卷动转圈、弹舌等主动运动，以利于提高舌运动的灵活性；③舌部抗阻运动（图2-3-1）：指导被照护者将舌抵向颊后部，照护者用手指指其面颊某一部位，被照护者用舌顶推，以增强舌肌的力量。
图2-3-1 舌部抗阻运动
被照护者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动并屏气，此时胸廓固定、声门紧闭，然后突然松手，声门大开、呼气发声。
可将棉签在碎冰块中放置数秒，然后将冰凉的棉签置于被照护者口内前咽弓处平稳地垂直方向摩擦4~5次，然后做一次吞咽动作。
用温水和冰水交替漱口进行冷热温度刺激，或给予不同味道的食物，如柠檬、辣椒、糖等，进行味觉刺激。
①声门上吞咽法：先吸气，在屏气时（此时声带和气管关闭）做吞咽动作，然后立即做咳嗽动作；②超声门上吞咽法：吸气后屏气，再做加强屏气动作，吞咽后咳出咽部残留物；③门德尔松手法（图2-3-2）：被照护者先进食少量食物，然后咀嚼、吞咽，在吞咽的瞬间用拇指和示指顺势将喉结上推并处于最高位置，保持这种吞咽状态2~3秒，然后完成吞咽，再放松呼气。
图2-3-2 门德尔松手法
整理床单位，洗手。
记录间接训练的方法及被照护者的反应等。
又称为摄食训练。是指进食时采取进食体位、食物的性状、食团入口位置、确认一口量、进食速度等措施，并注意进食前后清洁被照护者的口腔、排痰。
被照护者取坐位，保持躯干90°，或取健侧30°~60°侧卧位，颈部和头部稍前屈，照护者位于被照护者健侧喂食。
一般将食物分为五类，即稀流质、浓流质、糊状、半固体和固体。应根据吞咽障碍的程度及阶段按照先易后难的原则选择。如口腔准备期的食物应质地很软，易咀嚼（如菜泥、水果泥和浓汤）；口腔期的食物应有内聚力、黏性（如很软的食物和浓汤）；咽期的食物应选稠厚的液体（如果蔬泥和湿润光滑的软食），避免有碎屑和缺少内聚力的食物；食管期宜选泽软食、湿润的食物，避免高黏性和干燥的食物。易吞咽食物的特点是密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少残留在黏膜表面，临床实践中首选糊状食物。
将食物放在健侧舌的中后部或健侧颊部，用勺子向舌部施力增加感觉，以引起吞咽反射。
一般正常人一口量具体如下：①稀液体1~20ml；②果酱或布丁5~7ml；③浓稠泥状食物3~5ml；④肉团平均为2ml。一般先以少量试之，然后酌情增加。为防止被照护者吞咽时食物误吸入气管，可结合声门上吞咽法训练，在吞咽时使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后紧接着咳嗽，可去除残留在咽喉部的食物残渣。
为减少误吸的危险，应调整合适的进食速度，前一口吞咽完成后再进食下一口，避免两次食物重叠入口的现象。
控制在30分钟以内，最长不超过40分钟，否则易导致吞咽相关的肌肉疲劳而引发误吸。
整理床单位；查看口腔内是否有食物残留，协助清除残留的食物，如指导清嗓咳嗽；洗净餐具、注射器晾干备用；洗手。
记录喂食的时间、种类、量，被照护者有无呛咳、食物残留等。
代偿性训练是进行吞咽时采用的姿势与方法，一般通过改变食物通过的路径和采用特定的吞咽方法使吞咽变得安全。
让被照护者分别左右侧转头，做侧方吞咽，可去除梨状隐窝部的残留食物。
每次进食吞咽后反复做几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食；也可以每次进食吞咽后饮极少量的水（1~2ml），既有利于诱发吞咽反射，又能去除咽部的残留食物。
让被照护者将舌用力向后移动，帮助食物推进通过咽腔，以增加口腔吞咽压，减少食物残留。
颈部尽量前屈，状似点头，同时做空吞咽动作，去除会厌谷的残留食物。
以颈部尽量前屈的姿势吞咽，使会厌谷的空间扩大，并让会厌向后移位，避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保护气道；收窄气管入口；咽后壁后移，使食物尽量离开气管入口处。
1.营造安静、清洁、愉快的就餐环境，桌椅或轮椅需要适合被照护者的身高；若在床上进餐，最好配备与床同高带轮的餐桌。就餐时不要与被照护者交谈，以免分散被照护者的注意力。
2.照护者喂食时，宜采用坐位，与被照护者保持平视，必要时给予适当的语言提示，如张口、咀嚼和吞咽等语言。
3.培养被照护者良好的定时定量进食习惯。进餐时和进餐后30分钟内观察被照护者有无窒息、咳嗽、音质改变等征象。一旦发生窒息，立即进行急救。
4.加强被照护者的口腔清洁，吞咽障碍者常因口唇闭合不良、咀嚼和吞咽食物困难，导致不同程度的食物残留或胃内食物反流等，使口腔舒适度与清洁度下降，易引发肺部感染，还可引起唾液减少、牙龈炎、龋齿等。
5.做好心理护理 在进行康复训练的同时，针对被照护者不同的性格特点、文化程度和社会阅历等进行个性化的心理疏导，使其理解吞咽机制、掌握训练方法，恢复自信心，积极主动配合训练。
海姆立克急救法是由美国著名胸外科医师亨利·海姆立克教授在20世纪70年代首先创立并描述的一种能够有效解除气道异物梗阻的急救方法，其原理是突然冲击腹部（即膈肌下软组织），产生向上的压力，压迫两肺下部，迫使肺部残留空气形成一股气流进入气道，将堵住气道的异物排出。
1.针对清醒的普通成人和年龄较大的儿童，在照护者体形较被照护者大的情况下，常采用立位腹部冲击法进行施救（图2-3-3）。
图2-3-3 立位腹部冲击法
a.侧面；b.正面
（1）立位：照护者站于被照护者身后，一条腿置于被照护者两腿之间，前腿稍弯曲，后腿向后蹬，稳定重心，双臂从后方环绕被照护者的腹部。
（2）“石头、剪刀、布”（图2-3-4）：一只手握拳（即“石头”），握拳的拇指侧置于被照护者肚脐与剑突之间（脐上两横指处，即“剪刀”）的位置，另外一只手握在第一只手上（即“布”）。使被照护者稍向前弯腰，且头部前倾，张口。
图2-3-4 “石头”“剪刀”“布”
a.“石头”“剪刀”；b.“布”
（3）冲击：双手迅速向后、向上冲击，向被照护者腹部加压，必要时可重复操作，直至异物排出。
2.在照护者体形较被照护者体形小的情况下，常采用卧位腹部冲击法进行施救（图2-3-5）。
图2-3-5 卧位腹部冲击法
（1）卧位：将被照护者调整为仰卧位，使其头偏向一侧，清除口腔异物。
（2）照护者骑跨于被照护者髋部之上，双手掌心向下，掌根重叠放在被照护者肚脐与剑突之间（脐上两横指处），指尖翘起。
（3）双手合力迅速向下、向前冲击被照护者腹部5次。
（4）检查被照护者口腔有无异物。如有异物，即刻取出；如没有，可重复以上操作，直至异物排出。
被照护者因疾病等原因出现吞咽障碍，保证营养和水分的摄入，预防误吸、窒息、营养不良、肺部感染等并发症是居家护理的重要部分。本单元重点描述了照护者对被照护者进行有针对性的吞咽障碍康复护养训练方法，如间歇性经口插管管饲法、间接训练、直接训练和代偿性训练等，以促进被照护者吞咽功能的恢复。
1.吞咽障碍者可进行哪些代偿性训练？
2.吞咽障碍者的直接训练包括哪些？
（熊雪红）