病例3
发热、肺内占位、骨质破坏

一、病史简介

（一）一般资料

患者，男，61岁，已婚，湖南省邵东县人，供销社退休人员。久居云南，不吸烟，于2016年7月2日入院。

（二）主诉

发热，咳嗽、胸痛1年余。

（三）现病史

2015年4月中旬无明显诱因出现干咳，右侧胸痛，呈持续性隐痛，间断发热，最高38.5℃，无畏寒，寒战，无盗汗乏力，无咯血气促。辅助检查：WBC 13.9×10 ⁹ /L；肺部CT（4月30日）：右肺下叶不规则软组织影，直径1cm，纵隔和肺门淋巴结无肿大。支气管镜未见异常。其余检查（-）。5月1日至6月15日患者间断抗感染治疗，症状和影像学均无改善，当地医院考虑肺癌可能性大；2015年6月16日复查肺部CT：病变范围较前稍增大，呈不规则强化；2015年6月30日行胸腔镜下右肺下叶楔形切除，术中见右下肺近叶间裂处包块，病理提示炎性病变。术后好转出院，出院诊断右下肺机化性肺炎。出院后患者无发热，无咳嗽盗汗，体重无变化。2016年3月中旬患者出现左侧胸背痛，下肢麻木，感觉障碍，伴肢体乏力。无咳嗽咳痰，无发热；肺部CT：左肺下叶新发结节病灶，边缘强化，左肺门淋巴结肿大。右肺下叶手术后改变；磁共振：T ₃ ~T ₉ 椎体见斑片状异常信号及T ₁₂ 椎体压缩性骨折，脊髓水肿，考虑转移可能。肺穿刺活检病理：炎性改变并见多核巨细胞，抗酸染色阴性；支气管镜检查未见异常；当地建议再次胸外科手术切除活检，患者拒绝。2016年5月23日至5月29日因“腰背痛，双下肢麻木”入住我院脊柱外科，诊断为“脊柱骨质破坏，转移瘤？”建议再次肺穿刺，患者拒绝，出院。2016年5月31日至6月29日在当地医院住院，6月3日行胸腔镜下左下肺结节切除。病理提示慢性炎症，可见机化性肺炎，碳末沉着，请结合临床；当地医院会诊病理切片：慢性间质性、机化性肺炎伴纤维组织明显增生及胶原化，肺泡上皮轻度增生，呈现炎性假瘤样改变。术后患者出现每天反复高热，体温达39.4℃，胸痛，咳嗽较前明显，少量黄痰，WBC 27.9×10 ⁹ /L，血培养、痰培养均阴性。抗感染无效。6月29日复查肺部CT示肺门病变较前明显增大，左肩胛下角和关节盂骨质破坏较前明显。为进一步诊治，收入我科。

既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。

二、入院检查

（一）体格检查

体温37.6℃，慢性病容，贫血貌，左锁骨上多发淋巴结肿大，质硬，不移动，无压痛，表面皮肤无红肿，左下肺闻及少许湿啰音，心脏检查（-），腹部平坦，肝脏肋下2cm，质稍硬，边缘光滑，脾脏未触及，胸腰椎棘突压痛，下肢无水肿。

（二）实验室检查

肺部CT（2015年4月30日）右肺下叶不规则软组织影，直径1cm，纵隔和肺门淋巴结无肿大（图3-1）。

肺部CT（2015年6月16日）病变范围较前稍增大，呈不规则强化（图3-2）。

肺部CT（2016年4月26日）左肺下叶新发结节病灶，边缘强化，左肺门淋巴结肿大，右肺下叶手术后改变（图3-3）。

肺部CT（2016年6月29日）左肺门病变较前明显增大，左肩胛下角和关节盂骨质破坏较前明显（图3-4）。

磁共振T ₃ ~T ₉ 椎体见斑片状异常信号及T ₁₂ 椎体压缩性骨折，脊髓水肿，考虑转移可能（图3-5）。

血常规示 WBC 28.0×10 ⁹ /L，RBC 2.79 ×10 ¹² /L，Hb 77g/L，PLT 232×10 ⁹ /L，中性粒细胞计数23.3×10 ⁹ /L，中性粒细胞百分比83.3%，淋巴细胞百分比7.4%。

尿常规正常，大便常规正常，OB阴性。

肝功能示ALB 23.9g/L，GLO 35g/L，肾功能、心肌酶、电解质、凝血常规及D-二聚体正常。肺癌五项正常。PCT 0.43μg/L，CRP 94mg/L↑，ESR 120mm/h，HIV阴性。T-SPOT阳性（A：24，B：32）。PPD 皮试（++）。

风湿免疫狼疮，ANA谱和血管炎检查阴性。

（三）入院后进一步检查

彩超：肝大，脾大，脾脏内多发结节。腹腔、腹膜后多发淋巴结肿大。左锁骨上多发淋巴结肿大，左侧颈部液性包块。

肺部CT（2016年7月4日）：左肺门区肿块，考虑肺癌可能性大，伴纵隔、双侧肺门、锁骨上窝、腹膜后淋巴结肿大。双侧胸骨、锁骨、第一肋，T ₂ 、T ₆ 、T ₁₂ 多个椎骨骨质破坏。右中肺和左下肺术后改变（图3-6）。

磁共振（2016年7月4日）：检查所见：T ₁ ~T ₁₂ 及 L ₁ 、L ₂ 、L ₅ 、S ₁ 椎体及棘突内可见多发大小不等斑片状长T ₁ 、T ₂ 信号灶，增强后可见明显强化，T ₁₂ 椎体明显压缩变扁，后方椎管明显受压变窄，相应节段脊髓明显受压。

结论：多发胸腰椎椎体及附件骨质破坏，转移瘤可能性大，请结合临床。T ₁₂ 椎体压缩变扁。

支气管镜（2016年7月6日）：左上叶下部开口，左下叶、左主下段均可见较多结节样突起，表面欠光滑，钳夹质软，易渗血。诊断左侧支气管病变，癌症？（图3-7）。

病理结果：黏膜慢性炎症，PAS（-）抗酸（-）。

三、临床分析

（一）临床特点回顾

1.老年男性，61岁，间断咳嗽，胸痛，下肢麻木，发热1年余；既往体健，无烟酒不良嗜好。

2.体格检查　体温37.6℃，慢性病容，贫血貌，左锁骨上多发淋巴结肿大，肝大，棘突压痛。

3.辅助检查　白细胞异常升高、贫血，T-SPOT阳性，肺内占位，多发骨质破坏，肝脾大，脾内多发结节，全身淋巴结肿大。肺组织病理活检多次为慢性炎症，并见多核巨细胞。

（二）诊断分析

总结本例患者的特点，老年男性，慢性过程，长程发热，咳嗽，肺内结节，肝脾大，全身浅表和深部淋巴结肿大，骨质破坏（图3-8）。

1.非感染性疾病

（1）肺癌转移

支持点：可以有发热、咳嗽症状，白细胞可以升高，表现为类白血病反应。肺内出现占位病灶，肝脾淋巴结肿大，全身多处骨质破坏。

不支持点：患者病程长达1年半，多次肺组织活检均没有找到癌细胞，提示为慢性炎症，故可以排除肺癌。

（2）血液系统疾病：

多发性骨髓瘤和淋巴瘤

支持点：可以有发热，白细胞升高，贫血，肝脾淋巴结肿大，骨质破坏。

不支持点：患者球蛋白升高，尿蛋白阴性，病理活检不支持血液系统疾病。

2.感染性疾病

（1）少见细菌感染：

一般的普通细菌不会形成慢性炎症，但是有两种细菌除外，即奴卡菌和放线菌，这两种细菌表现极为相似，均为革兰氏染色阳性菌，并且可以导致肺部慢性化脓性感染和淋巴结的化脓性肉芽肿性炎症。

肺奴卡菌病是星形奴卡菌引起的肺部慢性感染。奴卡菌是革兰氏染色阳性、需氧性丝状细菌，其形态与以色列放线菌相似，但菌丝末端不呈现棍棒状膨胀，抗酸染色阳性，菌丝可缠绕成团，形成类似放线菌的颗粒。奴卡菌寄生于土壤和腐物中。经呼吸道或皮肤伤口侵入人体，引起局部感染，并可经血循环播散到淋巴结、脑、肾、脾等器官，形成化脓性肉芽肿性炎。临床表现与肺结核相类似，起病缓慢，有咳嗽、发热、乏力、盗汗、消瘦、胸痛、脓痰、咯血等症状，胸部X线检查显示结节状或片状炎性病变，可形成多发性小空洞，常伴有肺门淋巴结肿大，或并发胸膜炎、胸腔积液。磺胺类药物如磺胺嘧啶、磺胺甲基异恶唑和甲氧苄啶合用等是治疗奴卡菌病的首选药物。

放线菌是一类主要呈菌丝状生长和以孢子繁殖的陆生性较强大的原核生物。因在固体培养基上呈辐射状生长而得名，大多数有发达的分枝菌丝。由放线菌引起的慢性化脓性肉芽肿性疾病，其病变好发于面颈部及胸腹部，以向周围组织扩展形成瘘管并排出带有硫磺样颗粒的脓液为特征。大剂量、长疗程的青霉素治疗对大多数病例有效，亦可选用四环素、红霉素、林可霉素及头孢菌素类抗生素；同时还需外科引流脓液及手术切除瘘管。此病无传染性，注意口腔卫生可预防本病。

本例患者目前尚不能排除奴卡菌和放线菌的感染，需要多次送分泌物做培养，以进一步明确诊断。

（2）真菌感染：

可以引起全身播散的真菌多为隐球菌和马尔尼菲蓝状菌。

隐球菌感染宿主正常的患者，也可以全身播散。隐球菌肺炎为新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病。主要侵犯肺和中枢神经系统，但也可以侵犯骨骼、皮肤、黏膜和其他脏器。隐球菌肺炎是由隐球菌属中的新生隐球菌引起的一种亚急性或慢性深部真菌病。可侵犯人体的肺部，但以侵犯中枢神经系统最常见，约占隐球菌感染的80%。青壮年多见，男多于女。肺部隐球菌感染的初期，多数患者可无症状。少数患者出现低热、轻咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎症状。X线表现为多形性，轻者仅表现为双肺下部纹理增加或孤立的结节状阴影，偶有空洞形成。急性间质性炎症可表现为弥漫性浸润或粟粒样病灶。需与肺结核、原发或转移性肺癌鉴别。该患者需要进一步完善真菌检查以排除。

马尔尼菲蓝状菌主要是侵犯单核吞噬细胞系统，即肺、肝、肠淋巴组织、淋巴结、脾、骨髓、肾和扁桃体等，以肺及肝最为严重。如果宿主免疫正常，则病变局限在肺部，由于病原主要由呼吸道入侵，因此原发症状主要在肺，临床表现似肺结核，极易误诊，也可无症状或者有症状而被潜在疾病掩盖。如果患者免疫缺陷，则可以全身播散，引起急性症状，主要累及肺、肝、浅淋巴结、扁桃体、皮肤、骨关节、消化道和脾等器官。其中尤以肺和肝受累最多且严重。可有典型症状，突然发病，高热，为不规则发热，持续时间较长。呼吸系统最常受累，表现为咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、气紧，听诊呼吸音减弱，可闻及湿啰音，X线片示肺部炎症改变。皮肤损害是播散型马尔尼菲青霉病的临床特征，常成为播散型病例首先引起注意的体征。隆起于皮肤的丘疹中央发生坏死，坏死处凹陷呈脐窝状。皮损中容易查到马尔尼菲青霉，对临床诊断很有帮助。需要进一步完善真菌检查以排除。

（3）结核分枝杆菌感染

支持点：可以表现为长程发热，消瘦乏力，贫血，白细胞升高多为类白血病反应。可以侵犯肺部表现为多形性改变，侵犯淋巴结导致淋巴结肉芽肿性炎症，脾脏结核，侵犯骨髓导致骨结核。T-SPOT阳性。

不支持点：患者肺部病变为肿块占位，以中下肺分布，没有多形性改变，并且不是结核的好发部位，肺组织病理活检没有看到典型的干酪坏死性肉芽肿。全身多发骨质破坏、压缩骨折均不是结核的特点。需要反复做抗酸染色和结核培养以明确诊断。

（4）非结核分枝杆菌感染

支持点：长程发热，消瘦乏力，贫血，白细胞升高，抗普通细菌感染效果不佳。肺部CT表现为多发结节，纵隔肺门淋巴结肿大，肝大，脾内多发结节，全身多处骨质破坏，病理活检提示慢性炎症，可见多核巨细胞。需要反复做抗酸染色和分枝杆菌快速培养以明确诊断。

四、进一步检查、诊治过程及随访

1.复查支气管镜，再次行抗酸染色（-），细菌和真菌培养（-）。

2.左锁骨上液性包块穿刺，抽出脓性分泌物约5ml，送抗酸染色（+），分枝杆菌培养为鸟分枝杆菌。

3.左锁骨上脓肿清除术，送病理示慢性肉芽肿性炎症。

4.治疗过程　利福平+乙胺丁醇+克拉霉素+阿米卡星。2016年10月16日电话随访，患者自诉体温正常，肩胛骨和腰背部疼痛明显缓解，体力有所恢复；血常规和肝肾功能均正常。

五、最后诊断及诊断依据

（一）最后诊断

播散型鸟分枝杆菌病

（二）诊断依据

1.老年男性，61岁，间断咳嗽，胸痛，下肢麻木，发热1年余。

2.体格检查　体温37.6℃，慢性病容，贫血貌，左锁骨上多发淋巴结肿大，肝大，棘突压痛。

3.辅助检查　白细胞异常升高、贫血，T-SPOT阳性，肺内占位，多发骨质破坏，肝脾大，脾内多发结节，全身淋巴结肿大。肺组织病理活检多次为慢性炎症。并见多核巨细胞。淋巴结活检为肉芽肿性炎症。

4.左锁骨上脓肿穿刺液抗酸染色（+），培养为鸟分枝杆菌。

六、MDT专家点评

呼吸科：NTM影像学除了表现为渗出、空洞以外，还可以表现为肿块影，并发淋巴结肿大和骨质破坏，需要与肺癌转移和真菌感染相互鉴别，容易混淆，需要靠病理活检和穿刺物的培养来鉴别诊断，在诊断清楚之前，外科手术需要格外谨慎。

放射科：患者双肺多发结节肿块病变，椎体骨质破坏，全身多发骨质破坏压缩骨折均不是结核的特点。更加倾向于恶性肿瘤的改变，影像学表现不典型。

血液科：患者发热，白细胞升高，贫血，肝脾淋巴结肿大，骨质破坏，有多发性骨髓瘤和淋巴瘤的可能性。但是患者的病理活检不支持血液系统疾病。

七、经验与体会

1.近年来，NTM病呈快速增多的趋势，并已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题。NTM肺病临床症状与体征极其类似肺结核，全身中毒症状较肺结核轻。临床表现差异很大，多数呈慢性发展，可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盗汗、低热、乏力、消瘦等症状。肺部CT可表现为结节影、斑片影、实变影、树芽征、磨玻璃影、纤维条索影、支气管扩张影、空洞，尤其是薄壁空洞影、胸膜肥厚粘连，且通常以多种形态病变混合存在。

2.播散性NTM病经相关检查发现有肺或肺外组织与器官病变，血培养NTM阳性，骨髓、肝脏、淋巴结穿刺物培养NTM阳性，可以诊断。

（李　瑛） eadjAcBtcQ6IP9q1mePkBstv0S7vdnE+tLwjKAxt1Ne5U0mha3KD16M8YMaAoyXz