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月经不来怎么办？雄激素高怎么办？脱发、痤疮怎么办？“造人”失败怎么办？
我猜你已经迫不及待地想知道这一系列问题的解决方案了，难道不是吗？
请你放心，第2部分我一定会分享这些内容的，但现在你需要先确定自己是不是真的患有多囊卵巢综合征，或者说，是不是只患有多囊卵巢综合征。
你知道吗？月经不来有很多原因，雄激素高也有很多原因，“造人”失败更有数都数不清的原因，除了多囊卵巢综合征，以下这些情况同样会造成类似的症状，例如甲状腺疾病、库欣综合征、高泌乳素血症、功能性下丘脑性闭经、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生症、促进卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤，等等。
只有正确地判别多囊卵巢综合征和其他疾病，我们才能有的放矢。如果你不希望努力付诸东流，那么请认真地学习本章的内容。
当然，要是你已经遇上一位优秀的医生，她能肯定地说你患的就是多囊卵巢综合征而没有其他疾病，那么你大可以跳过本章的内容。
之前我分析过，多囊女性的常见表现包括超重或肥胖、多毛、痤疮、雄激素水平升高、胰岛素抵抗、卵泡发育停滞、不成熟卵泡堆积，等等。
多囊卵巢综合征的诊断依据，正是从这些异常的体内环境因子总结而来。
2018年1月，中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组修订了《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》，接下来我会参考这份最新的指南来讲解如何诊断多囊卵巢综合征。
首先，月经稀发或闭经或异常子宫出血是诊断多囊卵巢综合征的必要条件，满足该条件者即意味着卵巢无法规律地形成优势卵泡。
其次，只要再符合以下2项中的1项就可以诊断为“疑似多囊卵巢综合征”。
1. 高雄激素血症或高雄激素临床表现；
2. 妇科超声显示多囊卵巢。
最后，只要能排除其他能引起高雄激素血症和卵泡发育异常的疾病，就能确诊为多囊卵巢综合征。这些疾病包括甲状腺疾病、库欣综合征、高泌乳素血症、功能性下丘脑性闭经、糖皮质激素抵抗、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生症、促进卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤等。
图23 多囊卵巢综合征的诊断流程
对于青春期女性，需要再满足“初潮后闭经或月经稀发持续至少2年”这一条件才能诊断为多囊卵巢综合征。
完整的体格和症状检查包括的项目有身高、体重、腰围、臀围、血压、阴蒂大小、乳房发育状况、有无挤压溢乳、体毛数量与分布、痤疮数量与分布以及有没有黑棘皮症。可以用于诊断多囊卵巢综合征的主要症状是高雄激素的临床表现，即多毛和痤疮。
妇科超声检查是必查的项目。
有月经的女性，妇科超声检查应在月经第3～5天或月经干净后进行。没有月经的女性，可以在任意时间做妇科超声检查，但前提是需要停用避孕药至少1个月，因为避孕药会掩盖卵巢多囊样改变的表现。
对于已有性生活的女性，推荐经阴道的超声检查。对于没有性生活的女性，推荐经直肠的超声检查。若都不能接受，可以采用腹部超声，但缺点是容易漏诊。
超声影像下如果看到一侧或两侧卵巢内直径2～9mm的卵泡数量≥12个，又或者卵巢体积≥10mL，则可以诊断为多囊卵巢（PCOM）。
注意：多囊卵巢（PCOM）和多囊卵巢综合征（PCOS）是两个概念，PCOM指的是一种在超声影像下看到的卵巢形态改变，卵巢体积增大以及不成熟卵泡堆积是其最典型的表现，这种改变又称作“卵巢多囊样改变”。
单纯的PCOM不等同于PCOS，只要月经规律且没有高雄激素血症或高雄激素引起的相关症状，那么健康女性当中也有少部分人伴有PCOM，这是无害的。
“性激素六项”也是必查的项目。
“性激素六项”包括总睾酮、雌二醇、孕酮、泌乳素、促卵泡成熟激素（FSH）和促黄体生成素（LH）。
对于有月经的女性，应在月经第3～5天的空腹状态下抽血检查。对于没有月经的女性，可以在任意一天的空腹状态下抽血检查（在无优势卵泡形成的情况下，多囊女性的激素水平长期处于卵泡期早期，此时的检测结果有参考价值）。
如果总睾酮检测结果超过0.55ng/mL，即可诊断为高雄激素血症。
多囊女性的总睾酮既可以偏高也可以正常，即便偏高也不会超出正常范围上限的2倍（1.5ng/mL）。此外，有20%～35%的多囊女性伴有轻度的泌乳素升高，非肥胖的多囊女性通常LH/FSH≥2。需要注意的是，除了睾酮，其他激素均会随着卵泡的发育而发生变化，所以化验单上通常会标注不同时期的参考范围。
通常情况下，雌二醇和孕酮以及FSH和LH应处于卵泡期的参考范围内。如果检测结果明显不符合卵泡期的规律，特别是雌二醇或孕酮明显升高时，通常代表你在抽血的当天卵巢里已有优势卵泡，甚至卵泡已经排卵进入了黄体期。
以下所列的检查项目，虽然不能用于诊断多囊卵巢综合征，但却可以让医生深入了解你的身体状况，从而制订出更有针对性的调理方案。
1. 抗缪勒管激素（AMH）
2. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
3. 胰岛素释放试验（IRT）
4. 性激素结合蛋白（SHBG）
5. 硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）
6. 甲状腺功能检测（TSH、FT 4 、FT 3 、TPOAb、TgAb）
7. 促肾上腺皮质激素（ACTH）（一般不需要查）
8. 血皮质醇或24小时尿游离皮质醇（一般不需要查）
9. 17α-羟孕酮（17-OHP）（总睾酮较高时应筛查）
把PCOS的标签贴在你身上之前，我们需要再审问5个可能诱发高雄激素血症的“嫌疑人”，尽管它们作案的可能性不大，但万一真的是它们在捣鬼，那问题就复杂了。
要搞懂先天性肾上腺皮质增生症，你要对照下图（图24）来理解。
图24 肾上腺相关激素的代谢路径
先天性肾上腺皮质增生症是一种遗传病，90%的患者是由于 CYP21A2 基因发生突变而无法转录翻译出正常活力的21α-羟化酶。缺乏21α-羟化酶，肾上腺皮质便无法生产出足够的醛固酮和皮质醇。
当下丘脑感知到醛固酮和皮质醇不足的信号后，便会给腺垂体下达指令，促使其分泌更多的ACTH以刺激肾上腺皮质增生。在ACTH的刺激下，肾上腺皮质生产的雄激素和17α-羟孕酮就增多了（即“滞留效应”）。
简而言之， 缺乏21α-羟化酶将导致肾上腺皮质生产出过多的雄激素，病因是 CYP21A2 基因发生了突变。
对于严重缺乏21α-羟化酶的女性，由于肾上腺皮质分泌的雄激素过量，我们无法辨识刚出生的婴儿究竟是男还是女，即生殖器官异常。
除了高雄激素引起的男性化特征外，严重缺乏21α-羟化酶的女性有的还有低钠血症的表现，病因是21α-羟化酶“罢工”使得肾上腺皮质无法生产醛固酮来保住钠离子，最终导致身体失盐脱水并引发食欲差、低血压、乏力、呕吐和嗜睡等症状，有些人还会伴有低血糖。
除此以外，还有5%～8%的先天性肾上腺皮质增生症是由于 CYP11B1 基因突变引起的，相对应的酶是11β-羟化酶。这类先天性肾上腺皮质增生症会表现为雄激素、11-脱氧皮质酮和11-脱氧皮质醇同时升高，而且血压也会升高。
也有个别患者的先天性肾上腺皮质增生症是由于3β-HSD、17α-羟化酶、胆固醇侧链裂解酶或生成类固醇的急性调节蛋白的缺陷造成的，其中3β-HSD的缺乏会导致脱氢表雄酮升高，但睾酮可高可低可正常，其余类型的特点反而是雄激素整体偏低。
先天性肾上腺皮质增生症相关信息见表6。
表6 先天性肾上腺皮质增生症相关信息汇总
先别急着对号入座，因为经典的先天性肾上腺皮质增生症很容易被诊断，反而是轻症的迟发型先天性肾上腺皮质增生症会持续分泌少量的雄激素而使你被误诊为多囊卵巢综合征。事实上，每100个伴有高雄激素血症的女性中就有1～9个患有缺乏21α-羟化酶的迟发型先天性肾上腺皮质增生症。
迟发型先天性肾上腺皮质增生症患者往往要到青春期后才表现出异常，症状通常为阴蒂轻度肥大、阴毛提早出现、皮肤毛发增多、脂溢性皮炎、严重痤疮和脱发以及月经紊乱等。
如果要确认你是否患有先天性肾上腺皮质增生症，需要到医院做一些检查，如17α-羟孕酮和ACTH刺激试验。
17α-羟孕酮在21α-羟化酶的作用下会转变成11-脱氧皮质醇。先天性肾上腺皮质增生症患者由于21α-羟化酶“罢工”而使得相应代谢环节受阻，所以17α-羟孕酮会在血液中积累，抽血检测17α-羟孕酮的浓度有助于判断你是否患有该病。
如果月经第3～5天的检测结果显示17α-羟孕酮超过10ng/mL（1000ng/dL或30nmol/L），这就说明你真的患有先天性肾上腺皮质增生症。当然对于一些轻症的患者，她们的17α-羟孕酮检测结果也可能显示为正常，如果要准确地作出判断，则应该和医生协商，酌情考虑做ACTH刺激试验。
ACTH刺激试验就是在快速卵泡期给女性静脉注射ACTH，这相当于向血液中注入压力信号，然后观察肾上腺皮质的反应。这个试验需要在ACTH注射前、注射后30分钟和注射后60分钟时分别抽血检测17α-羟孕酮的浓度，然后根据实验室提供的参考范围来判断你是否患有先天性肾上腺皮质增生症。
要是你不幸被确诊为先天性肾上腺皮质增生症，医生通常会要求你口服糖皮质激素来抑制腺垂体分泌ACTH，以减少肾上腺皮质被刺激而生产的雄激素。但我想提醒你，即便你被确诊患有先天性肾上腺皮质增生症，仍然可能同时伴有胰岛素抵抗或多囊卵巢综合征。
脸蛋特别圆、肚子像怀孕、肌肉少得可怜、多血质或长紫纹、血压和血糖高，这些症状很可能是由于皮质醇分泌过多引起的，是库欣综合征的典型表现。
还记得之前提到过的压力和肾上腺皮质的关系吗？如果大脑感知到压力，下丘脑就会释放出信号来刺激腺垂体，然后腺垂体就会分泌ACTH来刺激肾上腺皮质，最终迫使肾上腺皮质分泌大量的皮质醇和脱氢表雄酮来应对压力。
库欣综合征的发病机制和这有点类似，不过更为严重和极端。
库欣综合征的特点是肾上腺皮质分泌的皮质醇和脱氢表雄酮过量，皮质醇可以抑制下丘脑分泌GnRH导致下丘脑性闭经，脱氢表雄酮可以被代谢成睾酮导致脱发和痤疮等高雄激素症状。
库欣综合征的病因有很多，例如腺垂体长了能够分泌ACTH的肿瘤、肾上腺皮质长了能够分泌皮质醇和雄激素的肿瘤等。
要辨别自己是多囊卵巢综合征还是库欣综合征，最好还是到医院，让医生根据你的情况判断是否有必要检测皮质醇和ACTH，或者酌情考虑地塞米松抑制试验。
正常人的肾上腺皮质分泌皮质醇有典型的昼夜节律，常表现为清晨浓度最高（以应对工作和压力），中午开始下降，到夜晚则降到最低水平（以进入休息状态）。库欣综合征患者的皮质醇水平不仅升高，而且早高晚低的昼夜节律消失。
地塞米松是一种人工合成的糖皮质激素，在很小剂量下就可以产生与人体皮质醇相似的作用。健康人口服地塞米松后，腺垂体会受到抑制，ACTH分泌减少，从而导致肾上腺皮质分泌皮质醇减少，这叫地塞米松试验阴性。如果是库欣综合征患者，那么口服地塞米松后则无法抑制腺垂体分泌ACTH，也无法降低皮质醇的分泌量，这叫地塞米松试验阳性。
如果你的地塞米松试验结果为阳性，说明你的肾上腺或腺垂体可能长了肿瘤，那接下来需要配合医生完成更多的检查，通常需要做头部MRI或肾上腺CT来查明肿瘤的位置，定位后可以通过手术切除。
了解完库欣综合征，如果你还没有做过以上检测，我希望你先别急着根据症状对号入座，因为压力大的人也会表现出皮质醇和脱氢表雄酮增多的症状，例如脱发、痤疮、满月脸、水桶腰和水牛背等。
说得形象点，压力导致的肾上腺应激就是一种轻度的库欣综合征。任何会对身体造成伤害的事件都能成为应激源而刺激肾上腺分泌皮质醇，例如急性或慢性病症、低碳水化合物饮食、不良情绪、运动过量等。
糖皮质激素抵抗是一种罕见的家族性疾病。和胰岛素抵抗类似，糖皮质激素抵抗由于细胞对皮质醇不敏感而导致腺垂体分泌了过多的ACTH，进而刺激肾上腺皮质分泌皮质醇和脱氢表雄酮。该病患者的肾上腺皮质分泌的皮质醇增多但有昼夜节律，ACTH水平正常或升高，地塞米松抑制试验后皮质醇水平可下降。
与典型的多囊卵巢综合征相比，卵泡膜细胞增生症有如下特点：
1. 患者有明显的家族史，发病年龄多在40岁以后；
2. 睾酮升高更明显，男性化特征更严重；
3. 促黄体生成素（LH）和促卵泡成熟激素（FSH）的比值正常；
4. 硫酸脱氢表雄酮水平正常，雄激素基本来自卵巢；
5. 常见某侧卵巢较重，另一侧卵巢正常；
6. 间质增生明显，卵巢偏实性；
7. 促排卵治疗效果差，容易发生克罗米芬抵抗。
虽然有了这些特征，但如果不对卵巢进行活检的话，一般还是无法准确地将卵泡膜细胞增生症和典型的多囊卵巢综合征区别开来。
如果卵巢或肾上腺皮质长了能够分泌雄激素的肿瘤，那么患者就会表现出闭经、多毛、脱发和痤疮等类似多囊卵巢综合征的症状。这种情况下的雄激素水平通常会超出正常范围上限的2倍以上，我们一般只需分析“性激素六项”里的“睾酮”就可以排除。
给你贴上多囊卵巢综合征的标签前，我们需要再审问3个会阻碍卵泡发育的“嫌疑人”，这3个“嫌疑人”比诱发高雄激素血症的5个“嫌疑人”更可疑。
你有脱发、怕冷、眼肿、腿肿、心率慢、情绪低落、健忘嗜睡、排便困难、皮肤干燥和指甲增厚变脆等症状吗？这可能是甲状腺功能减退在作怪。
你有脱发、怕热、突眼、手抖、心率快、烦躁易怒、疲劳失眠、排便增多、手心潮湿和指甲生长加快等症状吗？这可能是甲状腺功能亢进的表现。
不管是甲状腺功能减退还是甲状腺功能亢进，它们都可以导致月经紊乱。
甲状腺素由甲状腺分泌，下丘脑可以分泌促甲状腺激素释放激素（TRH）来刺激腺垂体分泌促甲状腺激素（TSH），TSH可以刺激甲状腺分泌甲状腺素。
细分来看，甲状腺素可以分为4种。
1. 四碘甲状腺原氨酸（T 4 ），又叫甲状腺素；
2. 三碘甲状腺原氨酸（T 3 ）；
3. 游离四碘甲状腺原氨酸（FT 4 ），又叫游离甲状腺素；
4. 游离三碘甲状腺原氨酸（FT 3 ）。
下面便是一张关于“下丘脑-腺垂体-甲状腺轴”的示意图（图25），通过类比“下丘脑-腺垂体-肾上腺轴”和“下丘脑-腺垂体-卵巢轴”，我们可以了解到不同激素对维持人体功能的意义及其调节机制。
图25 下丘脑-腺垂体-肾上腺/甲状腺/卵巢轴
通过上图我们了解到，皮质醇是用于生存活命和应急救命的，甲状腺素具有促进新陈代谢和生长发育的作用，而性激素则是繁衍后代和性爱追求所必需的。
当生存受到威胁或新陈代谢和生长发育受到干扰时，身体会选择牺牲高级需求来满足低级需求，所以在压力应激和甲状腺疾病的状态下月经通常都会紊乱。
对于疑似多囊卵巢综合征的女性，我会建议她检查一下甲状腺功能，即之前提到过的5个指标（TSH、FT 4 、FT 3 、TPOAb、TgAb），简称“甲功五项”。这个检测项目空腹抽血就能做，你可以对照表7初步分析检测结果。
表7 不同类型甲状腺疾病的相关信息
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）是免疫系统制造出来的，它们可以识别甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白并向它们发动攻击，进而阻碍甲状腺合成甲状腺素。TPOAb或TgAb升高是桥本甲状腺炎的典型表现，桥本甲状腺炎可以诱发甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进。
若FT 4 高但TSH低，此为甲状腺功能亢进。这很好理解，当甲状腺合成甲状腺素的功能发生亢进时，过多的甲状腺素会抑制腺垂体分泌TSH。
若FT 4 低但TSH高，此为甲状腺功能减退。同样的道理，当甲状腺合成甲状腺素的功能受到抑制时，腺垂体会被迫分泌更多的TSH试图刺激甲状腺。
现有的科学研究告诉我们，以下的环境因子可以诱发甲状腺疾病：
1. 辐射或微生物感染；
2. 缺乏矿物质碘、铁、锌、硒，缺乏维生素A和维生素D；
3. 矿物质碘过量，或重金属铅、汞、镉、镍、砷等蓄积；
4. 食物敏感，例如对小麦中的麸质敏感；
5. 接触到过量的比碘活性更强的卤族元素（如氟、氯、溴）的化合物（如氟化钠、多氯联苯、溴酸钾）；
6. 伴有肠黏膜通透性增加以及肠道菌群紊乱。
事实上，甲状腺疾病也是基因和环境因子相互作用的结果，那些带有易感基因的人的甲状腺对生活环境中的异物更敏感，更容易发生甲状腺疾病。
高泌乳素血症是独立于多囊卵巢综合征的一个症候群，高泌乳素、低雌激素、月经紊乱和无排卵性不孕是其主要表现，部分女性还可能出现溢乳或乳房疼痛。
在下丘脑和腺垂体，高浓度的泌乳素会抑制下丘脑分泌GnRH，进而抑制腺垂体分泌FSH和LH，最终阻碍卵泡的正常发育。
在卵巢，高浓度的泌乳素会抑制卵泡和黄体分泌雌激素和孕激素，进而导致女性严重缺乏雌激素，并发生子宫萎缩和闭经。
在肾上腺，高浓度的泌乳素会刺激肾上腺皮质分泌脱氢表雄酮，进而诱发高雄激素血症和多毛、脱发、痤疮。
泌乳素由腺垂体分泌，以下这些是高泌乳素血症的常见成因：
1. 生理性因素：性交、运动、怀孕、哺乳、乳房刺激、睡眠障碍、压力应激等。
2. 药物性因素：避孕药、抗高血压药、抗胃溃疡药、阿片类药物、抗精神病类药物等。
3. 病理性因素：一旦下丘脑或腺垂体发生病变，泌乳素水平就可能升高，最常见的是垂体微腺瘤。
4. 继发性因素：大约有30%的多囊女性伴有轻度的泌乳素升高，有证据表明这是低多巴胺能引起的。对于甲状腺功能减退患者而言，促甲状腺激素释放激素的升高可以刺激腺垂体分泌过多的泌乳素。
需要区别开来的是，生理性因素只会引起泌乳素轻度升高，药物性因素通常会导致泌乳素升高到正常范围上限的2～4倍，而病理性因素则可以使泌乳素升高至正常范围上限的5倍以上。
由于泌乳素可以被多巴胺所抑制，所以对于泌乳素水平特别高的患者，临床上常以溴隐亭或卡麦角林这类多巴胺受体激动剂作为首选治疗药物。在欧洲，有些医生会开具圣洁莓这种自然处方，它是天然的多巴胺受体激动剂。
健康女性，下丘脑会按照固有的节律来分泌GnRH，进而刺激腺垂体分泌FSH和LH，最终促使卵泡有规律地发育和排卵。
多囊女性，下丘脑常以快频脉冲的方式分泌GnRH，进而导致腺垂体分泌的LH增多，最终促使卵泡膜细胞生产过多的雄激素。
功能性下丘脑性闭经的女性，下丘脑往往无法分泌足够的GnRH，又或者GnRH分泌紊乱，进而导致腺垂体分泌FSH和LH减少或紊乱，最终无法促使卵泡正常发育和排卵。
厌食、节食减肥、营养不良、运动过量、精神压力和心理障碍是诱发功能性下丘脑性闭经的重要原因。
表8可以让你一目了然地区分多囊卵巢综合征和功能性下丘脑性闭经。
表8 多囊卵巢综合征与功能性下丘脑性闭经的相关信息对比
