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避免决策相关错误，可以帮助企业与个人更加成功。
过去30多年来，我和零错误公司的同事们参与调查上千件人为错误的相关事故、意外或灾难事件。有些事件在我们心中留下深刻印象，如三里岛事件和切尔诺贝利事件，让我们对核灾难有了更深刻的认识；而得州农工大学营火倒塌、密西西比州脚手架坍塌、堪萨斯州电力设施爆炸等意外，则让我们了解到错误的决策如何造成意外工伤。另外，安然公司破产和西班牙金融危机，让我们了解了商业界常犯的错误。
30多年来，我们除了研究重大事故，也协助1000多家企业和组织降低决策错误率。我们经常针对每一个项目搜集分析上百件与人为错误有关的企业个案，并针对每一家公司进行深度探究，将取得的信息汇总起来，利用大数据进行分析，让我们更深入了解造成错误的共同原因，以及预防犯错的方法。我们也从文献和人类文明史中分析出约2600个历史事件和企业失败的案例，累计搜集80070个因错误导致的案例，包括事故、意外、灾难等。
2002年，我们已经从决策相关错误导致的事件中得到许多经验。我很犹豫要不要针对决策相关错误的预防工作进行全面研究。这个研究需要大量的深度思考和分析，以及大量企业案例来做大数据分析。当时，我是公司里唯一一个力推这项研究的人，因为大部分员工正忙着调查工作和降低错误的项目，根本没办法额外做这个重大的研究项目。
不过，这个预防决策相关错误的拓展性项目在2003年2月20日有了契机。
那天我正在印第安纳州一家电力公司整理资料，协助他们降低工伤率。晚上6点我接到一通电话，是同事杰夫的太太打来的。她很惊慌地告诉我，杰夫在日本住进了加护病房。杰夫原本到尼泊尔徒步，但是身体不太舒服，到东京转机时因为发烧被送到医院隔离，当时中国刚出现几个SARS病例，亚洲国家都如临大敌。
当下我就明白这是一个生死攸关的危机。尼泊尔还没有SARS病例，所以杰夫在那里感染SARS的概率微乎其微。可是，我该怎么办？
我知道在危机当下，首先要获得正确信息、确认问题。然后是解决问题，并且在事态严重到无法控制之前迅速做出决策。杰夫的情况是他的病情可能会急速恶化，而且可能无法恢复。因此我打给一位感染科医生朋友，请他越洋跟日本医师开会。他们根据病征排除了所有可能的疾病，像是SARS、败血症、莱姆病、流感等。后来只剩一个可能性，那就是脑膜炎。如果真的是脑膜炎，杰夫必须马上接受治疗，拖两三天都不行。所幸在美国时间凌晨2点时，日本医生也认为杰夫最有可能罹患脑膜炎，并做腰椎穿刺进行确认。
到了早上8点，确认杰夫罹患脑膜炎，医生立刻进行抗生素治疗。同时，他们也试图确认并培养病菌，以便之后进行更有效的治疗。
治疗几天后，杰夫的烧退了。又过了两天，他能开口说话了。三周后出院回家。两个月后已经完全康复。如果当时没有及时做决策或是无决策，那么杰夫很可能会因此丧命。这给我们公司很大的动力启动这方面的研究。
继续讲下去之前，我先定义一下几个重要名词。
第一个是“决策”，这是指做抉择时的思考过程。如果没有这个思考过程，则是“无决策”，这可以定义为没有能力在适当的时间启动决策。因此，如果最后的决策是不采取行动，并不属于无决策错误。在这个定义下，我们将因决策导致的错误称为失策错误，因无决策导致的错误称为无决策错误。
很多人会把判断和做决策当成同一件事，但实际上二者并不相同。判断是评论某件事物符合某种架构或标准，而做决策是做决定。举例来说，早上上班前看到天空有很多云，于是判断要带雨伞；或是针对某个行为是否构成犯罪，法官判断后做出评论或提出意见。
失策错误和无决策错误的后果是相当严重的，尤其是如果一家大企业或一个国家发生无决策错误，可能会造成无法挽救的后果。举例来说，美国在刚暴发新冠肺炎疫情时，政府并没有及时要求民众戴口罩，导致美国民众对于是否要戴口罩持不同的意见。后期虽然政府开始推广强制戴口罩，但却引起民众很大的反感，许多民众与商家甚至因为要不要戴口罩引发冲突，结果无法有效控制疫情。
对大企业而言，典型的决策管理制度可以确保不同层级的员工通过管理流程自动启动决策和部署决策。这套决策管理制度包含许多流程，可以分成以下10种要素：
1.情况警觉：察觉需要决策的情况。
2.决策启动：根据潜在的好坏影响来启动决策。
3.目标策略一致：好的决策要先有好的决策目标，并且要与企业目标和策略一致。
4.信息搜集、确认、分析：取得可靠信息做选项分析。
5.预测：采用预测方法提供决策启动、选项形成和选择的规范。
6.选项形成：找出可行的构想。
7.选项选择：通过对预测模型的分析，选择最佳方案。
8.风险管理：针对选择方案管理风险。
9.质量检查：确保决策质量并批准决策。
10.后续管理：规划决策执行、持续监控风险，并且因应变化调整决策，包含停损方案。
这10种要素会在之后各以一章来说明，这里先举个例子。许多历史案例都是无决策错误，其中最典型的就是拿破仑1815年在滑铁卢战役中遭遇惨败。我们都很熟悉这个故事，所以现在就从决策相关错误的观点来检视这个事件。
在这个案例中，军事指挥官米歇尔·内伊（Michel Ney）和拿破仑要为制度导致的无决策负责，因为法军没有得到情报，不知道普鲁士军队两天前刚打了败仗而且已经撤退。由于缺少这项信息，所以他们没有任何作为。1815年6月18日，拿破仑在上战场前吃早餐时，对将领们说道：“打这场仗，就跟吃这顿早餐一样简单。”在早餐会议上，拿破仑的弟弟杰罗姆·波拿巴提到普鲁士军队因为两天前的利尼战役已经败退至右侧翼，但拿破仑却没采信这项情报。军事指挥官米歇尔·内伊因为不知道这项情报，所以也没有采取措施。结果普鲁士军队对法军右翼进行突袭，使得没有战备军力抵挡的法军溃不成军，普鲁士军队快速取得胜利。
法军因为不知道需要紧急调动后援兵力，来抵御重新集结在滑铁卢的普鲁士军队，加上法军前期的胜利，使他们充满自负心理，认为自身拥有优越战斗力，而且法军认定领导联军的威灵顿公爵过去战绩并不太好，因此过于轻敌。这种无决策错误导致拿破仑兵败滑铁卢。
当无决策错误牵涉预测系统时，影响可能会非常大。例如2004年12月26日，9.3级的印度洋大地震造成亚洲国家伤亡惨重。这场地震引发数波高达30米的海啸，导致斯里兰卡、印度、泰国、印度尼西亚、马来西亚大批人员伤亡及财产损失，影响超过83万条生命。许多政府误以为大家看到海啸来了就会跑，便犯了没有建立警报系统的无决策错误，直接导致灾害死亡人数飙升。如果当时有部署海底压力感应器系统，就会侦测到剧烈的压力变化，启动区域海啸警报，就可以避免重大人员伤亡。总而言之，如果有一套方法可以避免决策相关错误，就可以帮助企业与个人更加成功。
无决策是无形杀手，不知不觉就会让人受害；失策则是自己害自己，怨不得他人。
✽为什么无决策错误会带来更严重的影响？
✽为什么无决策错误发生的概率很高？
✽你可以从自己所在的企业中找出无决策错误吗？