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19世纪末20世纪初，世界工业生产已经初具规模，工业革命后生产事故逐渐增多，人们为了避免不必要的伤害，不断分析事故发生的原因，探索事故发生的规律，相继提出了事故发生原因、事故发生过程、防止事故发生的相关理论模型，在不同时期形成了十几种事故致因理论。
早期的事故致因理论认为事故由一个或几个原因引起，英国的格林伍德等通过对大量伤亡事故进行统计分析，得出某些类型的工人容易引发事故，提出了事故频发倾向理论。后人在此基础上，根据不同时期的科学技术、管理方式、事故发生规律等实际情况，不断改进和完善事故致因理论，形成了多因素复杂结构的事故致因理论模型，在事故原因分析、安全工作方法改进、事故预防等方面提供了科学的解决方案，为保障社会的安全生产做出了贡献。
目前，具有代表性的事故致因理论有：1919年格林伍德等提出的事故频发倾向理论、1931 年海因里希等提出的事故因果连锁理论（多米诺骨牌理论）、日本学者北川彻三改进的事故致因理论、1961 年吉布森等提出的能量转移理论等。2013 年，我国傅贵教授带领的团队在前人研究的基础上，结合生产实际情况提出了行为安全“2-4”模型（后称事故致因“2-4”模型），将海因里希事故致因链具体化、实用化，为我国现代安全管理理论提供了一定的理论基础。通过总结分析，各个时期的事故致因理论模型具有典型的时代特征，既有理论研究创新性，也有实际应用的局限性，如表2-1所示。
表2-1 事故致因理论模型分析
1919年，英国的格林伍德等运用泊松分布、偏倚分布、非均等分布等统计方法，对大量生产作业中的伤亡事故进行分析，发现工厂中的某些工人更容易导致事故发生。1939年，法默和查姆勃在此基础上，进一步完善并明确提出了事故频发倾向的概念。事故频发倾向主要是指个别人容易发生事故、个人的稳定的内在倾向。该理论指出，在同样的工作环境下从事同样的工作，某些人更容易发生事故，这些人被定义为事故频发倾向者，是事故发生的主要原因，根据人的性格特点识别出这部分人而不予雇用，能减少工业生产中事故的发生。
国外有关专家学者对事故频发倾向者的性格特征进行了总结，具体为：感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；慌慌张张，不沉着；动作生硬而工作效率低；喜怒无常，感情多变；理解能力低，判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；厌倦工作，没有耐心；处理问题轻率、冒失；缺乏自制力；等等。
事故频发倾向理论的缺陷在于过分夸大了人的性格特征在事故中的作用，并未提及工业设备中的各种缺陷，将事故责任全部归咎于人的天性，后续的大量研究结果说明并不存在事故频发倾向者。如伯纳基通过调查分析铁路调车员，证实了调离或者解雇事故发生次数多的工人，并没有减少伤亡事故发生率，该调查证明不存在事故频发倾向者 [74] 。此外，该理论过于简单、片面，只通过对“人”的单因素分析便得出结果，不够全面准确。尽管事故频发倾向理论难以对事故的成因、发生和发展进行合理的逻辑分析，但是引发了后人继续研究事故致因理论。
美国安全工程师海因里希统计分析了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤事故48334件，其余则为无伤害事故。通过分析，海因里希得出一个重要结论，即在机械事故中，“死亡或重伤∶轻伤∶无伤害事故”的比例为“1∶29∶300”，国际上把这一法则称为海因里希法则，也叫“事故三角形”，如图2-1 所示。海因里希法则指出，生产过程中的隐患并不都会造成事故，而当隐患积累到一定量就会导致轻微伤害或故障，最终导致重伤、死亡或重大事故的发生。
图2-1 海因里希法则
在我国的安全生产中也有类似的规律，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》中关于事故等级的划分标准（如表2-2所示），对我国近20年的安全生产事故进行分类统计分析，得出“特别重大事故∶重大事故+较大事故∶一般事故”的比例为“1∶24∶39”，表明一般事故处理不及时、不深刻，终将导致重特大事故的发生。
表2-2 我国生产安全事故等级划分
国内外安全生产大数据均呈现出海因里希法则，事故看似随机，实则隐含着事故发生过程的哲学观点，即从量变到质变的客观规律。生产实际过程中伴随着安全隐患，若安全隐患排查不及时、整改不全面、安全教育培训不到位，日积月累就会引发安全生产事故。
1936年，海因里希通过深入调研美国工业生产实际情况，并分析安全生产大数据，提出了工业生产事故因果连锁理论，阐明了导致事故发生的各个原因之间以及这些原因与事故之间的关系。该理论指出任何一个事故的发生是由一系列事件共同作用的结果，不是一个孤立事件，事故和各原因之间有因果连锁关系。海因里希认为工业事故的发生有四种因果连锁：一是人的不安全行为和物的不安全状态可以引发事故；二是事故的结果是人员伤亡；三是人的缺点是造成人的不安全行为、物的不安全状态的原因；四是先天的遗传和环境的诱发导致了人的缺点。
海因里希事故因果连锁理论可以用多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下，就会发生连锁反应，后面的骨牌相继被前一张骨牌碰到，最后一块骨牌即为伤亡。因此，海因里希事故因果连锁理论的另一个名称是“多米诺骨牌”理论，如图2-2所示。
海因里希事故因果连锁过程包括5种因素，即遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤亡 [75] 。遗传及社会环境是事故的根本原因，遗传因素造成鲁莽、偏执等不良性格，社会环境可能导致教育匮乏、助长有缺陷的性格发展。人的缺点是事故的间接原因，包括固执、鲁莽、偏激等先天性格，还包括后天形成的知识缺乏、意识不足等缺点，是导致人产生不安全行为或物发生不安全状态的间接原因。人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因，如女性进入加工车间未将头发盘起、高空作业未佩戴安全带等人的不安全行为；没有防护的转动齿轮、产生微裂缝的天然气管道等物的不安全状态。事故是指由于物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。伤亡是指事故产生的人员受伤或死亡。
图2-2 事故因果连锁理论模型
海因里希事故因果连锁理论认为人的不安全行为是事故发生的主要直接原因。海因里希调查了75000 件工伤事故，发现88%的工伤事故由人的不安全行为产生，10%的工伤事故由物的不安全状态造成，2%的工伤事故由不可控因素造成。美国联邦采矿安全与保健局对煤矿事故的原因进行统计分析，发现85%的煤矿事故由煤矿工人的不安全行为导致。同时发现，即使有些事故由物的不安全状态引发，其根源也是人的不安全行为。该理论强调企业安全管理工作的中心是要移去事故连锁中的一块骨牌，杜绝人的不安全行为或消除物的不安全状态，中断事故连锁的进程，避免伤亡事故的发生。
1976年，博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了反映现代安全管理理念的事故因果连锁理论，他认为人的不安全行为与物的不安全状态是导致事故的重要原因，而事故的本质是管理失误，管理是导致事故的第一块骨牌 [76] 。博德事故因果连锁理论与海因里希理论类似，包括安全管理缺陷、个人原因及工作条件、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、损失5个因素。
安全管理缺陷是事故发生的本质原因，大多数企业应不断完善安全管理工作，才能防止事故的发生。个人原因及工作条件是事故发生的基本原因，个人原因包括缺乏安全知识或技能、行为动机不正确、身体上或精神上存在问题；工作条件方面的原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合格，以及粉尘、湿度、气体、温度、噪声、照明、工作场地状况等环境因素不达标。人的不安全行为或物的不安全状态是事故发生的直接原因，实际工作中要追究其背后隐藏的管理缺陷，并采取有效的控制措施，从源头上杜绝事故的发生。博德从能量的观点把事故看作人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。损失是指人员伤亡和财物损坏。
伦敦大学的爱德华·亚当斯教授通过研究，提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁理论，如表2-3 所示。亚当斯把人的不安全行为或物的不安全状态称为现场失误，并对现场失误背后的管理因素进行了深入分析。管理人员在管理工作中的差错或疏忽、企业领导人错误的决策对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响 [77] 。
表2-3 亚当斯事故因果连锁理论
2020年11月17日，位于江西省吉安市的海州医药化工有限公司发生一起爆炸事故，造成3人死亡、5人重伤、直接经济损失1000余万元。事故大致经过：当日凌晨1时30分，反应釜R302完成常压操作处理后，车间班组长夏某富将物料转至反应釜R303继续进行减压操作蒸馏。6时30分前后，减压操作蒸馏完成且反应釜内有200kg左右的偶氮二甲酸二乙酯（对光、热和震动敏感，加热时可猛烈爆炸）。7 时10 分，夏某富等四名员工去公司食堂吃早饭，颜某权等3名员工继续在车间作业。7时21分41秒，反应釜R303发生爆炸。第一次爆炸导致反应釜 R303 釜体破裂，两名操作工当场身亡。爆炸产生的冲击波冲击了车间北面墙外的偶氮二甲酸二乙酯原料桶（内有1200kg左右的偶氮二甲酸二乙酯），引发二次爆炸，造成车间坍塌。颜某权被爆炸产生的飞物砸中，伤势过重不治身亡。经调查：反应结束后，R303釜内有高温易爆的化合物偶氮二甲酸二乙酯液体，釜上方有偶氮二甲酸二乙酯、二氯甲烷等爆炸性混合气体。操作工在取样（检测成品是否达到生产标准）操作前，未待反应釜降温，未先通入氮气置换而先打开真空阀，这一误操作导致釜内充入大量空气，混合物浓度达到爆炸极限，发生爆炸。
根据事故因果连锁理论，事故发生过程中各因素相互联系，即事故是P 1 、P 2 、P 3 、P 4 、P 5 （P 1 表示遗传及社会环境、P 2 表示人的缺点、P 3 表示人的不安全行为或物的不安全状态、P 4 表示事故、P 5 表示伤亡）按一定顺序依次发生的结果，构成了导致事故的完整链条，分析过程如图2-3所示。
遗传或社会环境包括行为鲁莽、冒失和基础教育匮乏。遗传因素在大多数事故中表现不明显，行为鲁莽、冒失和基础教育匮乏在事故原因中占有一定比例，属于社会环境。此次事故反映出相关监管部门未认真履职、审批把关不严、监督检查不到位，企业对员工的教育培训不重视；企业缺乏整体安全观念，安全理念没有深入人心，基层操作员就会出现操作不规范、行为鲁莽、冒失等情况。
人的缺点包括判断失误和安全意识较差。此次事故中，操作工安全意识较差，未能正确判断釜内气体的混合爆炸性以及潜在的爆炸极限区间。经分析，造成操作工安全意识较差的原因主要有两个方面：一是多名从事特种作业的人员未持证上岗，且绝大部分操作工为初中及以下文化水平，没有达到国家对涉及“两重点一重大（重点监管的危险化工工艺、重点监管的危险化学品名录、危险化学品重大危险源）”装置操作人员必须具有高中及以上文化水平的强制要求。二是企业没有重视安全培训，导致相关工作人员对生产物料的理化性质及危险性了解不充分，缺少化工安全生产的基本常识。
图2-3 事故因果连锁理论分析过程
人的不安全行为或物的不安全状态包括误操作和爆炸性混合物，是事故产生的直接原因。此次事故中，操作工操作失误，将“关真空阀—降温—通氮气—放空”误操作为“放空—通氮气”，导致在较高温度下大量空气涌入釜内，使釜上方爆炸性混合气体达到爆炸极限，直接导致事故发生。此次事故中，人的不安全行为是：操作工颜某权未等反应釜降温至正常区间便打开真空阀通氮气，较高的原始温度增大了系统压力，使分子间碰撞几率增高，从而增大了混合气体的爆炸极限范围。物的不安全状态是：二氯甲烷气体与偶氮二甲酸二乙酯气体在高温下混合，增大了二者的不稳定性；偶氮二甲酸二乙酯是热敏性液体，对光、热和震动敏感，车间违规临时堆放偶氮二甲酸二乙酯在103车间北面铁皮棚内，不符合储存要求，进而引发第二次爆炸；该工艺生产装置未按照《危险化学品建设项目安全监督管理办法》要求取得安全设施“三同时”手续，安全性不到位。
根据事故因果连锁理论（多米诺骨牌理论），预防事故的方法是抽去 P 1 到P 5 的某块“骨牌”。一是抽去骨牌 P 1 ，改善社会整体环境。社会相关行业牢固树立安全发展理念，提升基础教育水平，企业内部进行案例分析与警示教育工作，让全体员工时刻注意安全生产。二是抽去骨牌P 2 ，消除人的过失。严格落实化工行业分管负责人、安全负责人及从业人员的学历、专业和能力要求，不得雇用不符合条件的操作人员或管理人员。企业要加强安全培训教育，尤其加强实际生产工艺、流程、具体操作等方面的培训。三是抽去骨牌P 3 ，消除人的不安全行为和物的不安全状态。企业一线操作员在作业时配备专业的技术监管人员，有效减少因员工个人鲁莽行为导致的安全事故，在生产实践中注意提升员工的职业素质。企业要加强安全监管，严格审批涉及重大危险源和危险化工工艺的项目，确保危险物品（偶氮二甲酸二乙酯）存放在安全位置。
通过运用事故因果连锁理论对案例进行分析，得出导致事故的主要原因是人的因素，无论是遗传因素、社会环境对人的影响，还是人的性格缺陷以及人的不安全行为，都过分强调人在事故致因链中的作用，而没有深入分析个人行为背后的安全管理和安全文化问题。
日本学者北川彻三在前人的理论基础上，进一步对事故因果连锁理论进行深入研究，提出了新的事故因果连锁论，如表2-4所示。北川彻三事故致因理论从社会大环境的角度找寻导致事故的根源，认为生产事故发生的原因复杂多样，涉及政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，为人们从社会角度来思考和预防事故提供了理论基础。
表2-4 北川彻三事故因果连锁理论
北川彻三从4个方面探讨事故发生的间接原因：一是技术原因，包括机械、装置、建筑物的设计、建造、维护等技术方面的缺陷；二是教育原因，包括员工操作经验不足、安全知识匮乏、轻视操作过程的危险性等；三是身体原因，包括疲劳、睡眠不足、头痛等生理不适或耳聋、近视等生理缺陷；四是精神原因，包括紧张、烦躁、焦虑等精神不稳定或消极态度、不良性格等。北川彻三从三个方面探讨事故的直接原因：一是管理方面原因，包括领导者对安全重视程度低、人员安排不合理、安全管理人员决策失误等；二是教育原因，包括社会各阶段的教育不充分等；三是社会和历史原因，包括监督机构不健全、安全观念落后、安全法规不完备等。
2021年6月18日上午9时，天津市津南区鑫达工业园的天津广聚源纸业集团有限公司的维修人员对1＃中水池溢流管进行气割动火作业过程中发生爆炸，造成3人死亡、3人受伤、直接经济损失516.76万元。当日上午7时，操作工王某和赵某成接到1＃中水池溢流管蝶阀维修任务。8时，王某到环安卫部找审批人孙某兴办理动火作业审批手续，孙某兴未到现场核查便直接开具二级动火票证。随后，王某到达1＃中水池北侧，对蝶阀处螺栓进行气割动火作业，赵某成负责监护。9时，王某和赵某成在作业后离开作业现场，10余秒后，1＃、2＃中水池发生爆炸。经事故调查组认定，“天津广聚源纸业集团有限公司‘6·18’中水池爆炸事故”是一起生产安全责任事故，事故的直接原因是维修人员对1＃中水池溢流管进行气割动火作业过程中，点燃了溢流管内沼气，回火至封闭的池内，引发混合气体爆炸。导致爆炸破坏性增大的原因是事故水池泄压面积不足，爆炸产生的高温高压产物无法及时向外释放，相互叠加使超压峰值增大，增大水池内沼气爆炸的破坏性。
运用北川彻三事故因果连锁理论对事故进行分析，过程如下：
第一，事故基本原因分析。一是管理方面原因，天津广聚源纸业集团有限公司的《动用明火管理制度》和《动火安全管理规定》中明确划分了一级动火和二级动火标准，要求审批人到现场检查动火项目、动火区域安全条件，要求动火作业人员在进行动火作业前，切断与动火设备相连的其他设备和管道。审批人在整个流程中存在严重违反管理规定的行为，审批不严格、不到位，将“一级动火”审批为“二级动火”，未到作业现场执行检查程序，存在严重的安全隐患。二是社会和历史原因，主要为津南区工业和信息化局负责指导督促企事业单位安全管理工作不力，对该公司的现场检查走马观花、流于形式，未能及时发现并督促企业消除不安全因素；区应急管理局落实依法监督检查本区轻工行业企业安全生产工作职责不到位，在日常监督检查和重点行业领域专项检查过程中，未能及时发现并消除该公司存在的事故隐患；该公司未实行每日防火巡查、未建立防火巡查记录。三是教育原因，生产类、工程类行业需要更科学、更严谨的素质教育，需要培养严谨细致的思维模式，需要尽快形成完善的安全教育理论体系。
第二，事故间接原因分析。一是技术原因，该公司存在明显的技术问题，事故发生时积聚的沼气实际气相空间为1176m 3 ，此状态下的泄压面积至少为248.5m 2 ；而实际的泄压面积只有2.24m 2 ，远小于所需泄压面积，是严重的设计问题。二是教育原因，该公司更新工艺和设备后，未对从业人员进行专门的教育和培训；动火作业前未组织有关人员学习安全消防知识，未向操作人员介绍需采取的相关安全措施。三是身体原因，作业前操作工身体状况良好，不存在身体不适的情况。四是精神原因，该事故中的从业人员无任何不良态度和消极情绪，未出现精神不安定状况以及智力方面障碍。
第三，事故直接原因分析。一是人的不安全行为，该公司操作工气割动火作业是一种不安全行为，危险性较高。二是物的不安全状态，与动火部位相连接的存在流动沼气的溢流管道和水池的泄压面积（2.24m 2 ）均为不安全状态，是隐患。
1961年，吉布森提出事故是一种不正常的能量释放。1966年，美国人哈登在吉布斯研究的基础上，完善了能量意外释放理论，认为“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”，提出了人受伤害的两种类型。一类是指在短时间内受到超过局部或全身性损伤阈值的能量所导致的伤害，另一类是指通过影响局部或全身能量交换而引起的伤害。
能量转移理论与事故因果连锁理论分析事故的角度不同，倾向于从物的不安全状态分析事故原因，把控制能量源和能量传输装置作为预防事故的手段。能量转移理论的基本分析方法是首先确定系统内的能量源，其次分析可能受到伤害的人员及严重程度，最后分析能够控制能量转移的方法。能量转移理论可与其他事故分析方法结合使用，分析系统内能量的储存、转移和使用情况，从而明确事故的类型和性质。
2020年6月13日5时51分，一辆挂槽罐车从温州昌泰电力燃气公司出发驶往宁波，11时45分到达宁波百地年液化石油气有限公司，充装25.36吨液化石油气后返回温州。16 时40 分，该车驶入沈海高速公路温岭西出口匝道。16时41分，车体向右侧翻，罐体与匝道跨线桥混凝土护栏端发生碰撞，罐体破裂、解体，罐中液化石油气迅速泄出、汽化。16 时42 分，扩散至跨线立交桥下的石油气发生爆燃。16 时43 分，发生大面积剧烈爆炸。经调查，事故的直接原因为驾驶员谢某高驾驶车辆从限速60km/h 路段行驶至限速30km/h 的弯道路段，未及时采取减速措施导致车辆侧翻，罐体前封头与跨线桥混凝土护栏端猛烈撞击，形成破口，在冲击力和压力的作用下快速撕裂，罐内液化石油气迅速泄出，遇过往机动车产生的火花爆燃，最后发生蒸汽云爆炸。
经事故调查组认定，沈海高速温岭段“‘6·13’液化石油气运输槽罐车爆炸事故”是一起液化石油气运输槽罐车超速行经高速匝道引起侧翻、碰撞、泄出，进而引发爆炸的重大生产安全责任事故。根据能量转移理论，此次事故的能量主要来自运输槽罐内的液化石油气（丙烷60%，丁烷40%）。运用爆炸当量计算公式（2-1）进行计算，结果为7759.49kg。
式中， α 为蒸汽云爆炸的效率因子，取值3%； W 为爆炸物的质量（kg），取值25.36吨； Q V 为爆炸物的热值（kJ/kg），取值46100kJ/kg； Q TNT 为TNT的爆炸热，一般取4.52×10 6 J/kg； W TNT 为爆炸物的TNT当量（kg）。
将爆炸效果换算成能量，如公式（2-2）所示。
通过计算，槽罐车爆炸短时间内产生3.247×10 7 kJ的能量，主要表现为热能和势能，作用于周围建筑和人员，远超人类所能承受的极限，造成严重后果。据最终统计，该事故造成20人死亡，174人受伤（其中24人重伤），直接经济损失达9477.8万元。
根据能量转移理论，可以从控制能量转移和屏蔽能量等方面设计一些预防措施。一是推广 HAN 防爆阻隔技术，确保槽罐车发生事故后只能燃烧，不能爆炸，降低能量瞬时释放的概率，达到限制能量的目的。二是合理设置安全阀阈值，防止罐体超压破损。安全阀阈值如果设置过高，遇到紧急情况时罐内介质无法排出，集结的能量过高极易引发爆炸，设置也不能过低，否则遇极端天气或处在高温地区，安全阀会不断地开启并释放介质。三是合理设置紧急切断装置。在煤气、天然气及液化石油气运输和储存过程中需要安装紧急切断装置，并定期进行安全检查，确保遇到紧急情况时能快速切断能量传递过程，阻止事故发生。
我国安全领域的傅贵教授带领的研究团队，经过对事故致因理论深入研究，结合我国实际情况，于2013年提出了第一版的行为安全“2-4”模型 [78] ，“2”表示事故的原因分为组织行为和个人行为两个层面；“4”表示组织层面的安全文化（根源原因）、安全管理体系（根本原因）和员工个人层面的习惯性行为（间接原因）、一次性行为与物态（直接原因）四个阶段，如表2-5所示。
表2-5 事故原因和行为的关系
“2-4”模型指出导致事故发生的间接原因是人的“安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳”，研究团队在后续的版本中不断完善，将安全心理和生理不佳因素加入并归结为个人层面的间接原因 [79，80] ，外部原因则具体化为组织外部的监管、经济、法律、文化等因素。在第5版“2-4”模型中，除传统的线性静止图外，还给出了动态非线性图，描述了整个事故发展过程中，“2-4”模型中的“动作”与其他原因模块之间存在连续的动态的作用关系 [81] ，如图2-4所示。目前，“2-4”模型已经在煤矿、化工、交通、民航以及公共安全领域得到了广泛应用。
图2-4 事故致因“2-4”模型
“2-4”模型延续了海因里希事故因果连锁理论的完整性和逻辑性，在事故致因链中增加了“管理漏洞”“管理缺陷”的具体内容，将事故间接原因的个人因素、工作因素等具体化为安全知识、安全意识、安全心理和生理、安全习惯等，在解决实际问题时更具有方向性和针对性 [82] 。“2-4”模型将事故责任划分为直接责任者、间接责任者和主要责任者，事故的直接责任者是指距离事故发生最近的不安全动作和不安全状态的制造者；事故的间接责任者是事故行为链上，由于缺乏安全知识、意识和习惯引发事故的人员；事故的主要责任者是指造成管理体系、安全文化不完善的管理团队成员。“2-4”模型指出，事故预防既要改善企业的安全管理体系和安全文化，也要改善员工的习惯性安全行为和一次性行为。
2021年5月31日14时28分，位于沧州市渤海新区南大港产业园区东兴工业区的鼎睿石化有限公司发生火灾事故，直接经济损失达3872.1万元，未造成人员伤亡。当日上午，张某田和王某刚等5人在储罐防火堤外预制连接管道。14 时20 分左右，张某田和王某刚进入储罐防火堤内进行切割作业。14 时28分左右，张某田开始用气割枪在1＃、2＃储罐间的油气回收集气管上进行切割，几秒钟后，2＃、3＃、4＃、5＃储罐顶部几乎同时起火，随即1＃储罐顶部起火，2＃储罐顶盖掀翻到地面。张某田和王某刚迅速跑出防火堤，随即同防火堤外的其余3人一起躲到厂内的仓库避险。火情持续84小时，于6月4日2时30分被彻底扑灭 [83] 。
根据“2-4”模型对此次事故进行系统分析。
第一，直接原因分析。事故的直接原因包括人的不安全行为、物的不安全状态。此次事故中，人的不安全行为是公司员工在作业前未对设备及管线进行置换、清洗，冒险进行动火作业。物的不安全状态是公司生产工段油气管线安全附件缺失，储罐顶部存在一定量的可燃气体和稀释沥青。
第二，间接原因分析。此次事故中，公司作业人员不具备“作业前检查安全附件是否齐全”等安全意识，也不具备“灭火初期要扑灭一切明火”等安全知识，也没有“事故发生后通知其他相关人员”的安全责任。具体分析如表2-6所示。
表2-6 “5·31”火灾事故间接原因分析
第三，根本原因分析。“2-4”模型指出，安全管理体系欠缺间接导致操作人员安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳、安全心理不佳等，是导致事故的根本原因。此次事故中，企业平时从未组织开展安全教育，没有对员工进行安全培训，企业管理人员、作业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力；虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展应急演练。火灾初期，火势发展缓慢，现场操作人员第一时间未采取有效的补救措施对火情进行控制，而是选择逃离现场，这是安全心理和安全行为不佳的表现，也是安全管理体系不健全、安全教育不到位的体现。
第四，根源原因分析。安全文化存在缺陷是导致事故发生、发展的根源原因。此次事故中，鼎睿石化公司的安全管理机制不健全，自上而下的安全责任不明确，虽然制定了一些内部管理制度和安全操作规程，但只是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实；日常安全管理随机性较大；投产以来没有组织开展体系化的安全检查。该企业内部安全管理体系不完善，安全管理人员缺乏责任心，基层操作人员缺乏组织纪律性，均是安全文化缺失的体现。