第4章
ACT治疗的前置措施

我想各位读者已经迫不及待了！基于前面的介绍，我相信读者已经认识到这种治疗方案的“缘由”。现在，我们再看看“如何”实施这些方案。

在本章里，我们将会看到，在实施这种治疗方案之前，我们到底需要考虑哪些要素和临床决策，包括：治疗方案的具体模式、哪些人会成为受益者、哪些人不适合这种方案、可以实施的具体环境、如何进行预处理疗程、如何应对出现其他复杂类型的行为失调、用于监测治疗的过程及效果衡量，以及16周治疗结构的基础知识。

本章似乎有点冗长烦琐，但我还是强烈建议读者通篇阅读（就像我建议读者认真阅读前述所有章节一样；毕竟，本书内容涵盖了对超级感受者实施最佳ACT干预的所有必备知识）。

下面，我们开始探讨ACT治疗方案的相关细节。

提供ACT治疗方案的灵活性

我们在第2章中回顾了ACT的基本理论、“Hexaflex”模型的构成部分以及ACT模型的基本特征，在本节，我们将探讨如何把ACT的这些独有特征直接用于治疗实践。尽管这是一个包含16个疗程的治疗方案，但它本身并非一成不变，相反，它在治疗方式、治疗对象、治疗模块以及临床环境等方面具有非常高的灵活性。下面，我们逐一了解这些功能。

个人治疗与集体治疗

我们可以针对个人或集体提供这种治疗方案。无论采取怎样的治疗方式，它所采用的内容、练习、类比和工作进度表都适用于所有患者。

我的一个学生曾问我：“怎样针对个人提供治疗？”我的回答很简单：如果你是对个人进行单独治疗，那么，你仍然要进行两个小时的治疗。当你逐渐熟悉这个协议之后，你会发现，它包含了两个非常重要的工作进度表：“超级感受者的ACT路线图”，这是一种针对问题行为的简单功能评估；“超级感受者的ACT路线图”，这是一个用于追踪和记录价值行为的日志。

这两个工作表都极其简单易用，因为它们的目的都是为了帮助患者跟踪采取行动的情绪体验、基于价值观的行为和后果之间的关系。如果你每次都检查这些工作表，你就是在帮助患者跟踪自己的行为、促进新的学习并巩固ACT核心技能在现实生活中的使用。归根到底，它们的核心就是帮助超级感受者塑造自己的行为。

在本章，我们将在探讨预处理疗程（pretreatment session）时，针对以集体方式开展治疗提供进一步的具体建议。

最后，虽然ACT模型具有超高的灵活性，而且很自然地适用于各种类型的临床环境，但我并不建议以开放式小组或直接加入的方式提供这种治疗，因为大多数这些患者存在情绪激动问题，这样处理会降低他们的学习能力，此外，他们还有可能存在长期实施无效行为的历史，而且这种情绪很难轻易改变。因此，获取、运用和不断重复他们正在学习的这些核心ACT技能，也是改善其生活的关键。

模块化方法

ACT治疗方案包括5个模块，合计16个疗程，每个疗程持续两个小时。治疗方案最后一节疗程被设计成类似一次ACT实验，患者将ACT技能应用到自己的日常生活中。如下是推荐采用的模块：

· 模块1：情绪意识（6个疗程）

· 模块2：思维意识（3个疗程）

· 模块3：躯体意识（2个疗程）

· 模块4：人际意识（4个疗程）

· 模块5：基本觉知（1个疗程）

· ACT实验（1个疗程）

对于存在情绪调节障碍的患者，最理想的方案就是通过这16个疗程向他们传授全部核心ACT技能。但我并不建议读者严格按这16个疗程实施治疗方案；如果工作生活条件允许的话，各位可以自由增加在某些疗程上花费的时间。

这种治疗方案的一个主要优点，就是它的设计完全采用模块化疗程，这意味着，无论是采取个人治疗还是集体治疗方式，使用者都可以根据患者的需求自由选择。

以下是我针对选择模块提供的建议：

1.核心模块是情绪意识和思维意识。考虑到它们是唯一存在技能交叉的两个模块，因此，两者需结合进行。

2.其他模块可根据患者的具体要求按菜单方式选择使用。

比如说，并非所有患者都需要人际交往能力的培训，因此，该模块应该是可选项；还有些患者可能不需要躯体意识模块；鉴于治疗中的每个疗程都是从练习开始，帮助患者练习临场技能，因此，基本觉知模块对某些患者就会成为可选项。

在理想的情况下，我们可以提供16个疗程的治疗；如果不具备这样的条件，我们至少也应该了解如何根据患者需求和具体环境灵活使用这种方法。

适用人群

我们推荐对患有轻度、中度和重度情绪调节问题的所有患者采用这种疗法。尽管这些患者通常被诊断为边缘型人格障碍，但治疗并不仅限于该诊断结果。鉴于情绪调节是一种针对轴Ⅰ和轴Ⅱ（采用DSM-5的定位分类法）等多种临床表现的结构，因此，除针对这些特定状况的现有治疗方法外，部分或全部模块还适用于其他临床症状。

以下示例说明如何对除BPD外的其他患者实施这种治疗：

· 社交障碍的患者很可能存在人际交往能力缺陷；在这种情况下，除以暴露疗法对社交焦虑进行治疗之外，人际意识模块可能更便于使用。

· 被诊断为亚斯伯格症的患者会在不同环境下表现出行为反应调节障碍，因此，除接受应用行为分析、诺瓦斯训练法（由美国Ivar Lovaas博士创立，运用行为治疗原理和方法对孤独症患儿进早期强化干预）和核心反应训练之外，这些患者还可以从上述各模块中受益。

· 对于受悲伤和情境回避感觉驱动而表现出行为退缩的抑郁症患者，除采用行为激化干预措施之外，还可以应用情绪意识和思维意识模块。

以上示例展示出临床医生会如何考虑对不同患者选择和依次使用这些疗程。需要提醒的是，虽然这种情绪调节性治疗在本质上是灵活的，但对某些特定症状而言，该治疗方案仅具有补充性，而不能完全取代针对具体问题采取的循证治疗方案。譬如，被诊断为强迫症的患者需采取暴露疗法和反应预防（ERP），但如果患者不知道如何表达自身需求，那么，就可以选择方案中的人际意识模块，对其进行治疗；此外，还可以对他们采用情绪意识模块，为接受ERP治疗做准备。

排除标准

任何存在精神病症状、思维障碍或暴力行为的人均不适用这种治疗方案。

临床情景

这种治疗可在门诊、部分住院计划或完全住院情景下实施。

到目前为止，我们已探讨了实施这种治疗方案的不同要素，包括模式、人群、模块和临床环境等。下面，我们再看看如何开展预处理疗程。

预处理疗程

预处理疗程（pretreatment sessions）可以划分为两个50分钟的疗程，也可以采用一个持续120分钟的疗程，旨在签署治疗承诺、筛选患者、进行第一次接触并向患者解释治疗方案基础知识。在准备开展预处理疗程时，建议采取如下步骤：

1.了解患者的基本情况

· 针对其他复杂心理状况的临床考虑

· 针对其他治疗服务的临床考虑

· 临床评估

2.创造性绝望干预

3.针对ACT的简单介绍

4.说明治疗的细节

· 治疗的频率、持续长度和疗程次数

· 各模块内容的简述

· 群体规范（可选）

· 出勤情况

下面，让我们逐一详细介绍上述内容，了解各疗程的具体内容。

了解患者的基本情况

大多数治疗中心都会为新的患者提供各种临床入院调查问卷；为评估患者的情绪调节问题，建议向患者提出如下问题：

· 你的情绪是否非常激烈，就好像你的身体里有一个蓝牙扬声器在放大这些情绪？

· 是否有人说你太过敏感或过于情绪化，一切事物对你来说都会引发激烈的情绪问题？

· 你是否常被自己的情绪所控制，就像有什么东西始终在激化你的各种情绪？

· 你是否会沉迷于极度压抑而不能自拔？

· 在和某个人经历了艰难时光后，你是否发现自己会对这段时间恋恋不舍？

上述所有开放性问题均旨在评估患者的情绪调节问题。需要澄清的是：按照既往的学习，有些临床医生会按照对具体患者的感受来诊断情绪调节或BPD问题——如果患者经历过创伤，自动假设他们存在BPD；如果患者曾试图自杀，医生会马上转入诊断BPD——但这些反应并非临床标准。只能把这些症状视为反应，但显然不适于作为临床诊断的基础。

在了解了患者管理情绪方面的经验后，不妨向他们提出问题，了解情绪障碍在短期和长期内对其生活造成的影响，从而确定治疗方案带来的短期收益以及反应持续可能引发的长期问题。

行为失调复杂形态的临床考虑

在与患者当面探讨实施这种治疗时，我们可能会遇到一些目前正在经历复杂失调行为或存在复杂失调行为史的人，具体表现包括滥用药物、创伤性反应、不良饮食行为、身体形象问题或分离问题。如下这些一般注意事项有助于我们确定治疗对这些患者的适用性和有效性。有关ACT如何定义这些复杂失调行为的全面介绍，请阅读第10章“针对行为调节的ACT方案”。

饮食行为及身体形象问题

患有情绪调节问题的人还有可能在饮食行为方面存在问题：从限制性饮食、暴饮暴食、排空饮食或厌食症，到贪食症和身体形象问题。从ACT的角度来看，我们很容易把这些行为归结为无效的情绪管理策略。因此，可以把ACT作为当前治疗的重要补充，也可以作为常规性治疗方案的一部分。

这种治疗唯一不适用的病症是神经性厌食症，因为被诊断为厌食症的患者需要不同级别的护理和更多的生理监测。如患者有厌食史，最好要求他们提供过去六个月的体检记录，以确保患者不存在风险；如果患者有死亡风险，我们不推荐采用这种治疗方法。

以下是我们对评估治疗前饮食行为和身体形象问题提供的部分建议：

· 你是否有时会尝试不吃东西？

· 你是否曾以强迫方式暴饮暴食？

· 你是否曾采取过如下行为去尝试控制自己的体型和体重：滥用泻药、诱导主动呕吐、严格节食或是进行高强度运动？

· 如果你是一位女性，你是否曾经连续三个月或更长时间没有正常来月经？

必须对上述这些问题进行及时跟踪，以评估患者是否存在非正常的饮食行为或身体形象问题。

创伤

有一种误解认为，所有经受过创伤或存在创伤史的患者都患有BPD；不过，即使受创伤影响的患者可能出现情绪调节问题，也并不意味着他们均患有BPD。

尽管ACT不是针对创伤进行的治疗，但目前被诊断有创伤或是有简单或复杂创伤史的患者仍会受益于此，因为这种治疗会告诉他们，不快乐的记忆不会摧毁他们；愤怒、羞耻、内疚或恐惧之类的极端情绪未必会诱发患者的无效行为；虽然他们无法控制自己的情绪机器会带来什么情绪，但他们可以学习如何接受这些内在体验；他们可以学会管理伴随创伤性线索带来的生理压力；根本上，他们可以选择如何最大限度地享受生活。

对这些患者来说，需要强调的一个关键点是，在这16周的治疗中，不需要他们披露自己曾经历过的创伤事件。相反，他们只需学习使用ACT技能去管理这些事件带来的种种困难。有些有复杂或慢性创伤史的患者在接受创伤治疗前，可以因这些情绪调节技能而受益。

以下是对创伤情况进行评估的标准问题：

· 你是否经历过创伤性事件或其他曾危及生命的事件？

· 你是否出现过针对这些事件的侵入性想法、记忆或噩梦？

· 你是否因为这个创伤性事件而刻意规避某人、某地或某种经历？

· 这些经历是否会影响你看待生活、人生或人际关系的方式？

在第10章“针对行为调节的ACT”中，我们将进一步介绍如何从ACT的视角治疗创伤。

药物滥用

无论是什么药物，滥用都会成为应对极度情绪状态的情绪调节策略；然而，戒断反应以及个人经历强烈情绪时的脆弱性，都会严重影响患者的正常生活。

如果一名患者长期、定期使用药物，导致他们的日常身体功能已受到影响，那么，他们就需要采取这种治疗方案以外的其他方案；对因戒断反应导致严重后遗症而造成长期饮酒的患者，应考虑把解毒方案作为选项。

如患者以前曾有药物滥用史、但至少在最近六个月到一年内无主动滥用药物的情况，而且患者的生理功能也没有受到严重损害，那么，他们仍会得益于这种治疗方案。

自残、准自杀行为

有时，存在慢性情绪调节障碍的患者会出现企图自残和自杀的行为。从ACT角度来看，这种准自杀行为是另一种对经验性回避所引发的极端性情绪做出的无效反应，通过与管理极端情绪的规则相互融合，这种反应会因患者的每一次爆发而得到强化。

在患者存在准自杀行为的情况下，这种治疗提供了坚实的基础，通过各个疗程的持续进行，引导患者学习情绪调节技能，培养心理灵活性，从而为他们减少准自杀行为提供有效工具，并最终指引患者恢复有意义、丰富和有追求的生活。

至于直接针对准自杀行为的治疗方案，请阅读第10章的相关部分；如有可能的话，应针对患者的这种无效行为提供个性化疗程。

自杀行为

尽管自杀倾向是一个信号，表明患者遇见了亟待解决的问题，但我们根本就不可能控制自己的想法，其实，大多数人都会在某一时刻闪现出这种类型的想法。在治疗中，理解自杀行为的基本框架依赖于如下条件：

· 自杀行为并非BPD患者所独有的现象。

· 自杀行为是一种解决问题的无效策略。

· 自杀行为是诸多心理思维过程的共同结果，这些心理过程与内部和外部线索引发的情绪调节障碍有关。

作为预处理疗程的部分内容，向患者询问有关自杀行为的情况，收集他们的自杀倾向历史记录，有助于确定这种治疗方案的适当性。

这个16疗程的治疗方案并不是仅针对自杀行为的专门方案，但它为患者提供了建立情绪意识所需要的全部情绪调节技能，帮助他们管理极端情绪体验，促使他们立即放弃造成心理折磨的强烈刺激。

需要澄清的是，这种治疗的重点并不在于改变患者情绪体验的本质或强度，也不是为了尽快、尽可能地消除他们感受情绪的自然禀赋。相反，它强调的是引导他们学会接受不愉快情绪，并在产生这些情绪时练习行为选择。

从临床上看，它和其他任何治疗方式一样，如果患者存在自杀倾向，那么，在解决引发自杀倾向的事件之前，任何治疗都无济于事。有关ACT如何处理单一和慢性自杀行为的全面介绍，请参阅第10章；如有必要，在可能的情况下，应在患者加入治疗小组之前，针对这种症状为他们提供单独疗程。

如果患者在预处理期间报告有自杀行为的历史，并否认当前风险因素（如第10章所示），那么，该患者仍可以得益于这种治疗方法。在有些机构，只要患者在过去三个月内没有自杀企图，即可把他们纳入治疗群体中；在这种情况下，可能需要了解治疗的背景以及患者的自杀行为。

其他治疗方案的临床考虑

某些情况下，患者会在其他不熟悉ACT或情绪调节的机构接受治疗服务。当然我们希望所有为患者提供治疗的机构都熟悉ACT，但这并不意味着不了解ACT就一定会对患者接受这种治疗构成障碍，或意味着不能以个别方案的辅助形式提供这种治疗。

在实践中，一种可取的做法就是和其他机构开展间接对话，向他们解释ACT治疗方案的基础知识。按这个思路，唯一的潜在困难体现为第二波疗法或传统CBT方案可能会让患者感到难以接受；在这种情况下，我会建议治疗师和患者应开诚布公，确保完全透明，向患者充分说明各种方法的异同。按照我的经验，考虑到ACT也属于CBT方案，因此，只要厘清ACT的要点，其他从业者就会把它作为一种非常可取的辅助治疗手段。我建议，在出现这些情况时，应具体对待，逐个分析。

在了解患者的病史、对其进行筛查、核对行为调节问题的复杂形态及其他治疗服务的特殊情况之后，我们即可开始执行具体措施，并对治疗进展进行监控。

临床评估

至少应采用两种类型的措施对治疗过程予以指导：根据结果和过程对情绪调节进行的评估；在治疗开始前、治疗期间和治疗结束后的ACT治疗过程。

对此，我们建议采取如下测量指标。

针对情绪调节的结果测量指标

· 情绪调节困难量表（DERS）

· 临界症状列表23（BSL-23）

· 抑郁焦虑压力量表（DASS）

· 诺瓦克易怒性简式量表（NAI-25）

· 饮食失调检查问卷（EDE-Q 6.0）

· 人际关系问题清单（IIP-48）

· 创伤后应激障碍筛查量表（PCL-5）

如果必须从上述列表中选择一项措施，我推荐采用第一项（DERS）。此外需要提醒的是，如果你为未必符合BPD标准但存在情绪调节问题（如社交焦虑或恐慌）的患者提供这种治疗，可能还需考虑其他结果测量指标。

针对情绪调节和行为的过程测量指标

· 五方面正念调查问卷（FFMQ）

· 接纳和行动调查问卷（AAQ-II）

· 有价值生活调查问卷（VLQ）

· 认知融合问卷（CFQ）

· 情景自我化量度表（SACS）

· 情绪调节困难量表（DERS）

· 思维压抑量表（或白熊抑制量表）（WBSI）

· 正念—注意力—意识量表（MAAS）

· 针对身体形象的接纳与行动调查问卷（BI-AAQ）

· 针对体重的接纳与行动调查问卷（AAQ-W）

如果你只能选择几个测量指标，我建议采用“认知融合问卷”（CFQ）及“接纳和行动调查问卷”（AAQ-II）对ACT流程进行验证。在我们最近开展的一项研究中，初步数据表明，情绪调节方面存在障碍的患者通常还存在严重的认知融合障碍，而对认知融合障碍的测量则要使用作为治疗结果中间载体的“认知融合问卷”。

创造性绝望

因为创造性绝望（creative hopelessness）让人听起来不舒服，因此，该方法经常被不太熟悉ACT的新手所误解。一个学生曾经问我：“绝望怎么和创造联系到一起呢？”我的回答非常简单：创造性绝望的内涵并不是要在绝望中培育创造力；相反，它是指帮助患者认识到努力无效的过程，从而引导他们最大程度地放弃这些无效的努力。简而言之，“创造性绝望”就是全面盘点患者为摆脱极端性个人经历所采取的全部措施，检验这些尝试是否有助于实现他们所追求的价值，并据此确定继续采取这些措施的长期影响。

在我看来，这是整个治疗过程中的一个关键时刻，但或许因为它并不是“心理灵活六边形”中的显性组成部分，因而往往被人们视而不见。但我依旧认为，它是帮助患者从混沌度日转向有目标、有价值的生活的关键。

帮助超级感受者认识到，他们刻意追求解决问题的策略正在给自己带来更多麻烦，从长远看只会让情况更糟，而且很容易导致他们远离自己追求的价值观。为适应社会氛围，我们习惯于消除分歧、压制分歧、解决问题、控制我们内心的所有矛盾，从这个角度来看，创造性绝望对治疗师和患者而言可能是反直觉的。

对于存在情绪调节问题的患者来说，“创造性绝望”方法可以用如下问询开始：

治疗师：我知道你一直在努力摆脱问题，而且很多事情的发生，让我们看到你在被拒绝时产生的内心恐惧。那么，你能开诚布公地介绍你为应对这种恐惧所采取的所有措施吗？

患者：当然可以。

治疗师：（走到白板前，并在上面写字。）我先列出你在这之前的所有发言：你会喝酒喝到不省人事；在聚会后会打电话给人们，并用玩笑确保你给他们留下了好印象；你曾接受过五年的治疗……还有其他的吗？

（患者继续罗列他为摆脱被拒绝的恐惧而采取的所有策略，治疗师将这些措施写在白板上的一栏中。）

治疗师：现在，我们已经列出你采取的所有措施。我们不妨看看这些措施到底在帮助你接近还是远离你的价值观。你愿意进行测试吗？

患者：当然愿意。

治疗师：（在白板上的每个策略旁边单独书写一列，并根据患者的反应在该列标记“远离”或“接近”。）对于这个策略——喝酒会喝到不省人事——你认为这样的做法是在让你接近还是远离自己追求的价值观？

患者：在当时，我觉得只要喝酒，就会摆脱与世隔绝的感觉。但我知道，真要和人相处，就不能这样一直喝酒，所以说，这样做，其实是在让我远离自己的目标。

（于是，治疗师在喝酒这项策略旁边一列写下“远离”这个词，然后，继续询问其他策略。在对患者列出的各项策略进行逐个审核之后，治疗师继续实施“创造性绝望”。）

治疗师：如果你觉得没有问题，那么，我们再看看每种策略的长期效果会怎样？

患者：没有问题。

治疗师：那我们现在就开始吧。在你担心被拒绝的时候，如果你继续像这样喝酒，而且喝到不省人事，你觉得这种行为的后果是什么？

患者：嗯，可能是这样，我的肝脏几乎难以承受，我可能会随时晕过去，朋友们还会担心我喝了多少，但关键是在第二天，我会感觉非常糟糕，有时也会对自己的话觉得尴尬。

治疗师：（在白板上写字。）所以说，长期的影响似乎是会让我的肝脏受伤，会随时晕倒，还要回应朋友的担忧，感觉很糟糕，而且会觉得尴尬。

（随后，治疗师继续询问患者为控制被拒绝的恐惧所采取的其他策略的长期影响。在回顾了所有反应之后，治疗师向患者提出如下问题。）

治疗师：针对你处理这种被拒绝的恐惧而采取的每一种方式，我们现在已经进行了逐项分析。现在，你看着白板上的记录，不知道你注意到了什么？

患者：这有点难以想象啊，居然是这样的……我根本就没有意识到，而且根本就没有这么想过……在我害怕被拒绝时，居然会采取这样的措施，这感觉太糟糕了……而且我还一直在努力，不想放弃……

治疗师：我知道害怕被拒绝是一种什么样的感受，因此，任何人从你的角度出发，都会很自然地像你这样想办法抵御这种感受。这似乎是一种很自然的反应，然而，想想它给你的生活带来的影响，你就会意识到，这些措施似乎正在让你远离自己所追求的价值观，而且只能让你付出更多无谓的牺牲。

患者：是的……我现在明白了……但是要面对这种被拒绝的恐惧确实很艰难……那种感觉太难受了。

治疗师：确实如此。这肯定会让你觉得糟糕透顶，你已经竭尽所能去抵御种被拒绝的恐惧。但是，当你为摆脱这种恐惧而采取这些措施时，只能让你进一步丧失与他人的联系，那么，你是否愿意尝试其他方法呢？既然无论你怎样尝试，都无法控制这种情绪是否出现或是在何时出现，那么，你是不是应该学着接受这种恐惧呢？

上述对话就是一个采用创造性绝望方法的例子，当然，还有其他的隐喻在治疗中也非常有效，比如人和空洞的类比（Harris，2019）、与怪物拔河以及在流沙中挣扎的类比。

在采取创造性绝望并帮助患者认识到克制各种不愉快情绪所带来的影响之后，简要概述ACT的内涵是非常有必要的。

ACT简介

尽管我们可以采取多种方法向患者介绍ACT方案的内涵，但我最推崇的方法是：越少越好，越简单越好。

传统的首字母缩略语就是我喜欢的向患者介绍ACT的方式之一。实际上，要完成这项任务本来就这么简单：

A=接受你的想法和感受，让自己置于当下。

C=选择一种有价值的人生方向。

T=采取行动。

此外，我还会向患者传达这样一种思维：ACT是一种经过长期研究和试验的方案，而且长期实践表明，它是一种适用于诸多临床和非临床人群的有效治疗方案；因此，我们当然迫切希望推广这种方案！

下面，我们希望和所有患者分享这种治疗方案的每个细节。

治疗方案的详细解释

在向患者介绍ACT方案之后，我们需要在总体上了解治疗群体的详细情况，包括每个疗程的频率和持续长度、疗程的数量、对每个模块的简要说明以及群体规则（如适用性）。

下面，我们以简单明了的方式逐一介绍这些模块：

· 模块1：情绪意识（5个疗程）：如何处理各种类型的情绪。

· 模块2：思维意识（3个疗程）：如何处理因情绪而造成的非正常思维。

· 模块3：躯体意识（2个疗程）：如何处理在经历强烈情绪时的身体反应。

· 模块4：人际意识（4个疗程）：如何处理因极端情绪造成的人际关系问题。

· 模块5：基本觉知（1个疗程）：如何处理情绪控制不佳造成的状况。

此外，这也是向患者介绍治疗过程中两个常用核心隐喻的绝佳机会：情绪机器和超级感受者。需要强调的是，这种治疗方案是针对那些随时随地会打开情绪开关的人，他们缺乏情绪调节能力，因而感觉过于敏锐和匆促，且容易操之过急。

集体规则（可选）

如果你决定以集体方式实施这种治疗方案，我建议采取如下方式。

对任何集体治疗方式，应遵循如下的总体规则，包括：

· 对群体涉及的个人姓名和信息进行保密。

· 同意不会实施攻击性行为。

· 同意不采取以酒精或其他任何或瘾性物质为诱因的疗法。

· 按时参加集体疗程。

· 同意在各疗程之间按时完成练习。

针对具体的群体参与者制定的其他群体规则可能还包括：

· 在谈论饮食失调、滥用药物、创伤、自杀或准自杀行为时应采取适当体贴的方式，因为这些话题可能会刺激到其他人。

· 在治疗期间，如因集体疗程以外的话题感到受到误解或伤害时，同意与集体协调员进行讨论。

· 承诺参加全部16个疗程（每周两次或一次）。

· 接受在全部治疗过程中只允许缺席三次的要求，如缺席次数超过三次，将被取消参与资格。（但如果只准备提供情绪意识和思维意识这两个模块的治疗，建议将缺席次数控制在一次以内。）

到此为止，我们已经了解了预处理过程的基本内容以及需要关注的临床注意事项。当然，我们也掌握了完成这个过程所需要的四个步骤：（1）如何从小组中筛选出会受益于ACT的患者；（2）如何实施创造性绝望方法；（3）如何向患者介绍ACT；（4）如何向患者详细介绍这种治疗方法的细节。

当然，在筛选患者时，我们会遇到无数的可能性。但是，我们所关注的应该是大多数人经常遇到的情况、根据患者具体临床要求采取治疗措施的特定决策以及治疗所涉及的具体环境。

下面，我们再看看治疗方案的结构问题。

治疗结构

全部治疗方案由16个疗程构成，我们把这些疗程划分为五个模块：

· 模块1：情绪意识（5个疗程）

· 模块2：思维意识（3个疗程）

· 模块3：躯体意识（2个疗程）

· 模块4：人际意识（4个疗程）

· 模块5：觉知意识（1个疗程）

读者或许已经注意到，上面列表只包括了15个疗程。因为最后一个疗程，即第16个疗程被设计为一次ACT实验疗程。在这个疗程中，参与者使用在治疗过程中掌握的ACT技能，讨论他们在日常生活中的真实情况。

在每个疗程中，患者都将掌握五项核心ACT技能：

1.关注

2.命名

3.检查应急行动的有效性

4.检验自己的价值观取向

5.选择一种以价值观为导向的行为

在选择以价值观为导向的行为时，患者可以使用治疗过程中掌握的内在或外在技能（类似于私人技能与公开技能）。

这些核心ACT能力共同构成一幅行为蓝图，对应于患者的思想、记忆、意象、感觉、情绪和冲动等所有类型的内在体验。为最大限度地提高患者的学习效果，临床治疗师需要反复强调这些技能，并在整个治疗过程中把它们与每个疗程的内容联系起来。

各疗程采取的方式

每个疗程持续两个小时，且均包括如下部分：

1.即时练习（5到10分钟）

每个疗程均以当时正在进行的活动为起点，旨在鼓励参与者刻意关注当下。这些活动形形色色——从反思到互动，从关注外部刺激（如物体或声音）到内部体验（如情绪、思想或冲动）。

如果你想知道为什么我不把这个部分称为“正念”，完全是因为“正念”这个词的内涵过于宽泛，要给出全面解释显然需要耗费太多的时间。因此，我们不妨把这些练习称为“即时练习”。

2.每周练习简介

在完成即时练习之后，再用10到15分钟时间复习两个核心工作表，然后，开始介绍课程的新材料。

· 超级感受者的ACT路线图

在临床上，这个路线图就是一个功能评估工作表，只不过没有使用专业学术用语。该路线图旨在帮助患者关注诱因、行为与后果之间的联系；将无效行为和基于价值观的行为区分开；并引导他们认识到自己无法控制的事情（尽管他们还是无望地试图改变这些事情）。

在完成该路线图后，患者就会意识到他们在日常生活中的问题，把挑战性情境分解为不同部分，并思考如何利用某个模板实施这种治疗方案的核心ACT技能。少即是多，对吧？

· 行动的价值观

该工作表旨在推动患者定期参与基于价值观的行为，并为他们再次提供机会练习疗程所涵盖的技能，从而帮助他们采取措施解决核心问题。

在整个治疗过程中，我们必须强烈鼓励患者完成这两个工作表，帮助他们解开并摆脱日常生活中的情境枷锁，并把它们作为将ACT技能付诸实践的一个机会。

3.教学要点

所有教学要点都包含了需要我们与参与者反复分享和探讨的基本思想，并在根本上指出我们需要向患者讲解的核心观点。

当然，我们不必逐字逐句地阅读这部分内容，或是采取完全机械的方式认识这些观点。这样做毫无意义。你必须以自己的方式理解和消化！

我们可以随意使用自己的语言，让内容成为我们自己的内容，并找到最适合自己的风格，还可以添加自己设计的类比，尽自己的能力向患者传授这些核心观点！无论你以前在ACT方面接受过何种水平的培训，这些教学要点足以让你为随后的学习和治疗构成做好准备。当然，不需要你阅读额外书籍或在线搜索更多的资料。一切准备就绪，现在，我们即可向患者讲授ACT。

4.ACT实践

“ACT实践”练习是指把教学要点诉诸实践的具体活动。本质上，这些实践是体验式的，具体可以采用一对一组合、小组讨论和肢体化等不同形式。它们是向患者展示如何落实教学要点所介绍的各项ACT技能的“操作方法”。

在完成每项练习后，需确保对患者可能做出的各种反应进行简要记录、回顾和讨论。与其通过一项活动囫囵吞枣地学习教学要点，不如在一两个患者的身上亲身体验。

5.提示要点

在复习教学要点、价值活动或与之相关的问题时，上述部分会提醒我们可能遇到的某些难点，这样，一旦遭遇这些困难，我们就不会感到意外。当然，我没有可以占卜未来的水晶球，无法预料在提供这种治疗过程中可能遇到的无数种可能，但我至少希望把自己临床实践中遇到的常见情况与各位分享。

6.综合建议

在每个疗程结束时，你都会看到一个小表格，列出我们在本疗程所学到的全部内在技能和外在技能。需要澄清的是，将这些技能划分为内部技能和外部技能仅用于教学目的。

这里的基本观点是：有些技能是只有参与练习的人才能拥有的非私人技能——接触、融合并接受一种感受，我把这种技能称为“内在技能”。此外，还有其他一些能力是可以观察到的，譬如共情行为和拒绝能力等，因此，我把这样的能力称为“外在技能”。同样，这种划分仅用于教学目的，帮助患者以便捷可见的方式对正在学习的内容进行组织，从而让他们在面对生活困难时随时想到这些能力。

需要提醒的是，在整个治疗过程中，患者都在学习相同的核心技能——关注、命名、检验应急行动的有效性、检验价值观以及选择符合价值观的行为。这些技能可应用于所有类型的个人和公开体验。因此，在每个疗程中向患者强调这些能力都会让他们受益匪浅。

我对此的建议是，在每个疗程结束时，我们都有必要回顾向患者讲授的各项技能以及讨论的关键思想，让患者知道应如何把它们应用到自己的日常生活中。

7.每周练习

最后，在每个疗程结束时，都需要鼓励患者在日常生活中反复练习ACT技能，让他们对ACT和自己的生活永葆好奇心！

有一点需要澄清。从以往的情况来看，坊间对行为治疗师始终有种种质疑，认为他们之所以为患者布置每周练习，仅仅是因为他们喜欢文字游戏。我当然不能代表其他任何人，但我对这种批评有自己的见解：患者的生活并不是发生在诊室围墙内的，而我们的工作唯一能真正影响到的，就是他们的生活方式，而不是他们的生活！因此，鼓励课后练习是让超级感受者把ACT技能运用到生活中的关键。否则，我们的疗程只能停留于精彩和兴奋的口头语，毫无现实意义！

在疗程的这个部分，我们需要把治疗采用的两个核心工作表交给患者：“超级感受者的ACT路线图”和“行动的价值观”工作表。通过“每周练习概述”部分，我们已经熟悉了这两个工作表。

因此，我希望各位尽最大努力，帮助患者以功能性语境的视角来看待其行为，并学会用语言来解决对他们最重要的事情；而核心工作表则会让他们加速这个学习过程。

现在，我们已经熟悉了ACT治疗方案的各个环节。

不管你是ACT领域的新人还是经验丰富的ACT临床医生，对情绪调节知之甚少还是拥有多年与超级感受者的合作经验，我都会强烈建议各位在实施治疗前认真阅读本书的前四章。当然，我并不是想要给大家增加学习负担，但这些章节确实有助于我们理解ACT所依赖的基础科学，掌握ACT如何进行情绪调节的基础操作。尽管这种ACT治疗方案需要延续16周，而且按模块疗程依次进行，但它不会改变ACT模型的灵活性、适应性以及科学上的严谨性。因此，请做好准备工作，充分发挥ACT的作用，让它真正成为我们的得力助手！

在每个疗程结束时，我们都会看到我个人在撰写本书时最喜欢的一个部分：书呆子的心得。

本章小结

作为本章的起点，我们提出ACT治疗方案在本质上具有高度的灵活性，并指出这种灵活性体现于治疗方式、模块化方法、受益人群以及可以提供这种治疗的环境等方面。

此外，我们还介绍了预处理疗程的内容以及实施该疗程的四个具体步骤，并提出为确保这种治疗对复杂的情绪调节问题的适当性和有效性所需考虑的全部必要因素。

完成上述所有步骤将为我们和患者的下一步工作奠定基调，而且这注定有助于患者对治疗方案的认可及配合！

最后，在开始治疗之前，我们必须强调的是，这种治疗的独特性是基于如下要素：

· 循序渐进地为临床医生提供解决情绪调节问题的ACT方案各疗程。

· 正确认识情绪调节问题并不是非此即彼的二元体，而是一个连续体，它覆盖了形形色色的情绪状态。

· 只要我们还在呼吸，就需要持续不断地调节我们对情绪做出的反应，这些反应有时是显性的，有时是偶发的，有时是适应性的，有时则是非适应性的。任何人都不可能摆脱情绪调节反应。

· 让治疗方案完全依从患者的价值取向，并对极端性情绪采取无效反应，会妨碍他们过上自己追求的生活方式。

· 对于存在情绪调节问题（高度的经验性回避、高度融合和无效行为）的患者，应直接针对造成这些心理障碍的“驱动因素”，而不是单纯以技能替代其行为，从而导致患者依旧无法面对他们试图规避的痛苦。

· 在每个疗程中积极推动针对极端情绪状态的接纳练习，从而在情绪暴露和肢体练习的基础上培养、练习这种技能，并最终把这些接纳技能用于日常生活。

最后，我想对各位说的一句话：你已经成功了一半！ yXPaBhHVa/XAVoWNGlnxUjNHYbiARuKUj59OOJH/n6vQJNtCt8xsS6Svs9te5guE