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书本只能教给医学生理论，老师只能交给实习生概念，或者分享他们自身也是非常有限的经验，而一个真正会看病、能治病，并且能够敏锐地在第一时间发现问题的临床医生是无数病人用鲜血甚至是生命调教出来的。
在我之前，协和妇产科有一条“不明文规定”，住院医师要在工作一年以后，在轮转了产科、计划生育科、普通妇科以及妇科门诊这四大基础科室之后才能到急诊室独立值班。那一年可能是科里太缺人手，刚上班半年后的第一个春节，大年初五，我就被赶鸭子上架委以“妇产科急诊室一线值班医生”的重任。我诚惶诚恐，既不敢说自己还不胜任，也没勇气拿出老皇历旧规矩打着“为了患者医疗安全”的旗号据理力争，只能偷偷带一本妇产科教科书还不能堂而皇之地摆在桌面上让病人看见，佯装镇定地上岗了。
晚上，来了一个大学生模样的年轻病人，还有一个陪着她的女同学，两个人说笑着还挺轻松地走进诊室。
我问她：“怎么不好？”
她说：“来月经，痛经，以前吃一片止痛药管用，这次吃药只好了一会儿，又开始肚子疼了。”
我又问：“你多少岁了？”
“21。”
才21岁，应该还在念书，18岁念大学，这会儿应该念大三。坐在医生面前，她还和自己的女伴互相捏鼻子扮鬼脸，肯定没结婚。但是按照妇产科医生看病的原则，问完年龄，接着应该问婚育史，绝不能想当然地写“未婚”。
“你结婚了吗？”我硬着头皮问。
“啊？没有呀，我像结了婚的人吗？”
她一定在嘲笑我，嘲笑我的不接地气和傻里傻气，竟然问人家大学生模样的姑娘婚否之类的弱智问题。
“那你有过性生活吗？”问这个的时候，不知道为什么我自己的脸都红了，可能是因为我自己还没有过性生活吧。
“没有过那个，大夫，为什么问这个？我就是痛经，想让您给我开点更好的止痛药，我一直痛经，原来吃止痛片就行，不知道为什么这次不好用了。”
按照妇产科医生看病的原则，接下来我还应该了解她末次月经的情况，急诊妇产科病历上必须有以下几项内容：就诊年月日，急症病人如果来了就被送进抢救室，抢救记录要精确到几时几分，之后是年龄、婚否、孕产史、避孕方式和末次月经的第一天。
于是我接着问：“你上次月经什么时候来的？”
“记不清楚哪一天了，应该是一个月以前。”
“来的时间和量都正常吗？”
“和平时差不多。”
“那平时月经怎么样？”
“挺正常的，就是经常提前，有时候提前三五天，最多提前一个礼拜，一般来一个礼拜彻底结束。”
“有痛经吗？”
“有痛经，不过平时疼一天就好了，这次疼得尤其厉害。大夫，您快点给我开药吧，这会儿坐在您这里，忽然又疼得厉害了。”她手捂着肚子，弯着腰，表情很痛苦的样子。
问到这里，可能有的医生已经大笔一挥，开处方了，去划价缴费拿药吧。从病史上看，我也觉得这个病人没什么大问题，可能就是痛经，甚至，我已经开始盘算给她开什么止痛药了。
初步了解病史后，我应该给她做身体检查。
妇科检查中最常用的是双合诊检查，这是盆腔检查中最重要的项目，也叫“内诊”，检查者一手食指和中指放入病人的阴道，另一手在腹部配合做触诊检查，目的是扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织是否正常。
必要时还要做三合诊检查——检查者一手食指放入阴道，中指通过肛门放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指，另一只手在腹部配合进行腹部、阴道、直肠的联合触诊检查，目的是弥补双合诊的不足，对于后盆腔疾病例如最常见的子宫内膜异位症能够做出更全面的评估。
双合诊和三合诊都是要经过阴道的触诊检查，没有性生活的女孩子处女膜完整，阴道口仅容经血和分泌物流出，最多放进一个内置式卫生棉条、阴道栓剂或者药片，双合诊和三合诊都不能做。
如果病情需要，例如严重的痛经需要诊断是否有子宫内膜异位症，青春期女孩也可能发生的急性卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂出血等妇产科急症，医生可以通过肛门进行指诊，虽然不如双合诊和三合诊检查得清楚，但也能间接了解子宫和附件以及后盆腔的情况。
她说自己没有性生活，除非万不得已，而且要取得病人同意，否则我是不能进行双合诊、三合诊检查的。她说自己痛经，正处在月经期，做肛门指诊也不太合适。所以唯一能做的就是摸摸肚子，做腹部检查，我让她脱鞋子上检查床。
年轻未生育女性的腹部大多紧致，这个女孩估计还是运动员，个子高高的，六块腹肌清晰可见。我让她蜷起双腿，让腹部尽量放松，保证我能以有限的临床经验尽量摸清她肚子内部的情况。
痛经在年轻女性中特别常见，90%以上的女性都有或轻或重的痛经体验，吃止痛药或者短效口服避孕药都能有效缓解疼痛。痛经和急腹症最大的区别在于腹部查体，痛经的症状可以很重，有的女孩子痛得在诊室里打滚，但是医生摸肚子检查往往没有异常发现。这个女孩子不同，我的手放上去，她的腹部略微发紧，会不自觉地产生绷紧和抵抗。我仔细触诊整个腹部，发现在肚脐和右侧髂前上棘连线的中外三分之一部位，手按下去的时候她说好疼，同时面露难色，我把手迅速抬起，她差点跟着我的手一起跳起来。这个特殊部位在临床解剖学上称为“麦氏点”，是阑尾根部在体表的投影部位。这些检查结果落实在文字上应该是“肌紧张，麦氏点局限性压痛，伴反跳痛”，这三者同时存在，表明有腹膜刺激症状，肚子里头有情况，一般来说不是炎症就是出血，绝非痛经那么简单，不能轻易放走病人，我示意她的女伴先到诊室外面等一会儿。
那姑娘挺仗义，说她是陪朋友一起来的，正等着检查完扶她起来呢，言语中对我些许不满，好像在说，你这小大夫，我们进来半天了，不光不给开药，还婆婆妈妈问这问那，真够事儿妈的。
检查床上的女孩对她说：“没事儿，我一个人能行，你先出去吧，在外边等我。”
女伴一扭头出去了。
我再问她：“你这次月经来的时间对吗？”
“还可以啊，就是错后了有7—8天，我以前月经都是提前，这次很奇怪，但是我查过书的，书上说女孩子月经提前或者错后几天问题不大。”
“那你这次月经来得和以前一样吗？”
“差不多啊。”
“你再仔细想想，月经的量，还有颜色、天数，和以前都一样？”
“您要这么一说，还是有点不一样的，我原来是第二、三天量多，后几天量开始变少，这次一直量就不多，而且颜色有点发黑。”
果然被我猜中了，她这次阴道出血可能根本就不是月经，腹痛也根本不是痛经，临床医生应该首先排查宫外孕。
我又问了她同样的问题：“你有过性生活吗？”
“没有，这个您刚才问过。”
“刚才是刚才，现在是现在，现在诊室里没有别人，你同学也被我请出去了，这里只有你和我，你一定要说实话，我替你保密。”
“大夫，我真的没有过。”
我开始有些小气恼，难道是我错了？按照老师教的，医生应该提供一个私密空间给病人诉说隐私，我做到了，我已经把她的女伴请到诊室外面，还答应保守秘密，她还是矢口否认，莫非真的没有？没有性生活就不会有宫外孕，看着她一脸镇定，我开始怀疑自己。
“你肚子还疼吗？”
“还疼，不像开始那么严重了，大夫，你能给我开一片止痛药吗？或者打一针止痛针，真的好难受啊。”
我是九十年代的医学生，接受的医学教育是这样的，腹痛原因诊断未明，不能给病人吃止痛药。学习外科的第一天开始，老师就在教这个基本原则。
疼痛是疾病发出的信号，医生必须查清疼痛的原因，才能对症施治，病因还不清楚的时候盲目给予止痛药，相当于提前消灭了疾病发出的信号，是愚蠢的行为，可能导致严重后果，被视为临床医生的大忌。
例如老年人说牙痛，可能是急性心肌梗死；中年人说肩背部痛，可能是急性胆绞痛发作；老病号说自己胃病犯了，其实可能是急性胃穿孔或者胰腺癌晚期，开了止痛药把病人放回家，可能延误救治甚至有生命危险。
进入21世纪，人类对待疾病和痛苦的观念发生了很大变化。医学是人类善良的表现，任何时候，不能让病人忍受疼痛的折磨。
不论是急性病发作，还是被认为天经地义的分娩痛，甚至包括晚期肿瘤病人的临终阶段，哪怕生命之火就要熄灭，哪怕没有任何抢救价值，也不能让病人在挣扎和疼痛中离开人世。
医生越来越重视镇痛，是医学越来越有温度，越来越重视病人感受的进步表现。对于急性发作的严重疼痛，在完成基本的检查检验后，应该尽快给予镇痛，病人疼痛缓解，才能更好地配合医生进行后续检查。而且现代医学的影像技术和检验手段进步飞速，很多急性病的诊断，已经不再依赖医生对疼痛症状的观察，不再需要病人长时间地忍受疼痛折磨，不再需要病人在疼痛中哭嚎一个晚上，医生揉揉惺忪睡眼，再根据过去24小时的疼痛变化特点做出疾病诊断。
《血战钢锯岭》根据太平洋战争时美军医护兵戴斯蒙德·道斯在冲绳战场独自一人抢救下75名伤员的真实经历改变，从主人公战地救护的流程也能看出镇痛的重要性。道斯在战场上搜救伤员，不论是被炮弹炸断了肢体，还是活跃性的伤口流血，一个不可或缺的环节都是注射吗啡。
“二战”时美国军医使用的是由施贵宝公司生产的预充式吗啡皮下注射针，士兵的急救包也有配置，里面含有32毫克的吗啡，注射后几秒钟就能起效。哪怕是被炸开了胸膛马上就要呼吸循环衰竭，军医也要给他打一针吗啡，让他在祈祷和微笑中闭眼，哪怕被送到后方的战地医院马上要被锯腿，军医也要给他打一针吗啡，能少一刻的痛苦就少一刻。更加令人敬佩的是，即使遭遇敌军伤员，道斯也本着医疗无国界的精神，给他打了一针珍贵的吗啡，再做包扎止血。
按照当时的行医原则，我是绝对不能给她止痛药的，但我得说清楚为什么不给止痛药，为什么要让她这么疼着，否则病人会觉得现在的大夫怎么一点同情心都没有，人家大老远来医院就是为了肚子不疼，你却连止痛药都不给开，还指挥病人这里检查那里化验的，明摆着过度检查昧着良心赚黑心钱。医生和病人考虑问题的时候经常不在一个频道，医患的很多误解都是这么产生的。
“你先别吃止痛片，痛经没什么大不了的，现在的关键问题是你右侧肚子有压痛，要是没有性生活，咱们基本可以除外宫外孕，但我还是担心你会不会是阑尾炎，这时候止痛药万万不能吃，否则可能掩盖腹痛症状，万一阑尾不声不响地化脓穿孔了，咱俩都不知道，那麻烦就大了。”
“哦。”她一边应承着，一边半信半疑地看着我。
她的个子比我高很多，穿着打扮也比较成熟，是个落落大方的北京姑娘，从进门到现在一直很克制很有礼貌，病人是陌生的，但每个病人都有“气味”，我能感觉到，这是一个家庭教养不错的女孩。
那一年我只有二十五岁，个子不高，语速超快，因为大脑的思考经常赶不上伶俐的嘴巴，显得冒冒失失。我酷爱运动，穿运动鞋，梳板寸头，穿石磨蓝牛仔裤，裤脚还故意磨飞了边儿，膝盖故意戳俩洞那种，除了身上一件筒形的白大褂为我笼上一层神圣庄重的职业色彩，在她面前矮半截儿的这个小女大夫可以说毫无威严和震慑。
但我还是要硬挺下去。
记得在一筹莫展之时，到病人的床边去，病人会告诉你诊断。
现在我怀疑阑尾炎，要问一些阑尾炎的伴随症状。
“你这两天发烧吗？”
“不发烧。”
“你一开始就是小肚子疼吗？肚脐周围有没有疼过？”
“肚脐周围没有痛过，一开始就是小肚子疼。”
“肚子疼的时候恶心吗？呕吐过吗？大小便正常吗？”
“没有啊，都挺正常的，倒是有一点恶心，但是没吐过。最近就是觉得特别疲劳，总想睡觉，不知道怎么回事儿。”她又恢复了一贯的镇静。
她的回答没有一句支持阑尾炎的诊断，我忍不住在心里骂娘。
“这样吧，你去化验一下血、尿常规，再做个B超，结果回来要是没什么大事儿，我就给你开药。”我把B超单子、化验血常规和尿检的单子交给她。
她轻声地哦了一下，转身出去了。
实际上，我已心生“奸计”，我开给她的验尿单子并不是普通的尿常规分析，而是尿妊娠试验，英文缩写是HCG，它是一种怀孕后才能产生的特有物质，血液和尿液中都能查到，换句话说，只要查到阳性了，说明一定和怀孕有关。
验尿最大的缺点是只有阴性和阳性两种结果，阳性说明怀孕了，但是没法知道胚胎是在子宫里头还是外头，也不能判断胚胎的发育情况。阴性说明没怀孕的可能性大，但也不能完全除外怀孕，因为尿中需要聚集一定浓度的HCG才能被化验出来，若是胚胎发育不好没有分泌足够的HCG，或者受孕时间偏晚胚胎还没来得及分泌出足量的HCG，都可能出现假阴性结果。
虽然有假阴性可能，而且还只是个定性试验，但不管怎么着，在我高度怀疑但她死不承认的情况下，我只能背着她利用自己的小聪明铤而走险。我故意把HCG三个字写得龙飞凤舞，除了一年365天都在辨认不同医生特有笔迹和书写习惯的划价员、收费员以及检验员，病人是很难看懂的。而且化验怀孕和普通尿检的开始阶段完全相同，病人留尿的方法、接尿的杯子、分装的尿管都完全一样，只是检验科医生用的不是尿常规试纸，而是早早孕试纸。
这一招在过去还可以酌情考虑，在适当的时候小用一把，因为都是大夫手写化验单，收据上只有笼统的化验费、中药费、西药费等栏目。现在绝对不行了，都改成电脑打印化验申请和报告了，所有化验项目除了缩写，都有中英文全称对照，化验报告要写国际单位，后边要列出正常值范围，收据都附有具体到每一个项目的收费明细。病人都说了人家是处女，你还给人家开验孕单子，明摆着过度检查，要不就是有意要侮辱病人。要是有阳性结果还凑合，要是检查结果也是阴性那就有口难辩了，要是检查结果是假阴性那更不知道要把事情搞多大了。
40分钟后，血常规结果回来了，白细胞略微升高一些，其他完全正常。尿妊娠试验化验单上是一个醒目的红色加号。刚才一头雾水的我终于找到线索，一张阳性化验单给了我新的方向，这个刚刚独立值班的小大夫就像出更的新手刑警发现国际大盗的踪迹一般，心中窃喜兴奋甚至还有一阵阵的紧张。我马上警告自己，记得自己是大夫，要保持镇静。我再次把她的女伴请到诊室外面。
我拿着化验单问：“这个化验报告说明你怀孕了，我感到很意外，所以要再问你一次，你到底有没有过性生活？”
她见铁证如山，终于垂下眼帘承认了：“对不起大夫，刚才我没说实话，确实有过，但我们只有过一次。”
“有一次也是有啊，我的姑奶奶，为什么我问了这么多次，你都不说实话呢？”
“大夫，我不是故意骗您，只要被称为秘密的东西，在非必要情况下不要让任何人知道才好，再说，我们是在安全期那个的，不可能怀孕。”
遇到一个有文化、会自学、对避孕略知一二、盲目自信还和我斗智斗勇的小病人，我多少有些不淡定了。
大年初五，急诊室没有了平日的忙乱，妇产科也暂时没有病人候诊，出于年轻和职业的双重好奇以及个性中难以控制的征服欲，我决定和她多聊几句。
病人应该对大夫说实话，本来天经地义，无须讨论。但事实上，每个人都说谎，豪斯医生甚至野蛮断言，每个病人都说谎。所以，医生决不能单纯地、全盘地、一厢情愿地相信病人。
刻意隐瞒病史会造成医生误诊，尤其是向妇产科医生隐瞒性生活史，最终误了卿卿性命的悲剧古今中外都有发生。
在20世纪六七十年代，甚至80年代的中国，未婚人士对性生活这件事是超级在乎的，绝对是“打死我也不说”。曾经的中国人可能会因为生活作风问题受到行政处分，生活方式和年轻人的个人名誉、社会身份、学籍、工作，甚至父女、母女关系都是紧密联系在一起的，常常带来一损俱损的悲剧，严打期间还有人因为和多人发生过性关系被判流氓罪锒铛入狱，甚至被判死刑枪决。然而，再保守的社会也无法彻底杜绝婚前性行为，对爱情的向往和对性的渴望，是年轻人无法抵抗的，总有人因为受不了异性身体与自身荷尔蒙的双重诱惑而偷尝禁果。