下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
精神科问诊与其他学科不同，完整的精神问诊应该包括两大部分内容：一是病史采集；二是精神检查。
下述条目同样适用于对患者进行精神检查：
1．精神病病史的了解应该面向患者一个或多个的亲属。
2．注意疾病是如何开始发展的，病情好转或加重的因素，注意比较发病前后的情况。
3．问诊者在采集病史的过程中要获取具体的临床征象。因此，有些重要的例子应该具体地记录下来，以便理解分析。
4．一些与病史有关的问题需要直接询问患者，但有时要有意给患者一些机会让其自由发挥，偶尔会搜集到有些意想不到的资料。
5．明确症状的性质之后，才询问发生的时间以及使之好转或加剧的因素。
6．在问诊过程中，医生需要让病史提供者或患者围绕与病史有关的话题进行描述，必要时作些引导。
7．在患者的书信或日记中，有时可以发现重要的病史和检查材料。
8．在问诊的同时，还要观察患者的情绪反应、语气、面部表情和行为，这对问诊不合作的患者尤其重要。
1．一般项目 包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯（出生地）、单位、住址、就诊或入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。
2．主诉 患者感受最明显的症状或体征和（或）家属送患者就诊的主要目的，应言简意赅（20字内）。
3．现病史 是病史的主要组成部分，指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容：包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
4．既往史 指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。
5．个人史 母亲妊娠到发病前的整个生活经历，但应根据病种和发病年龄有所区别。包括：发育、学习、家庭教育情况和双亲关系，工作情况、生活的特殊遭遇，婚姻情况、夫妻生活情况，性格特点、兴趣爱好、宗教信仰，社会背景和居住环境。
6．月经史 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）、经量、颜色、有无痛经、白带情况（量多少及性状）等。
7．婚姻及生育史 婚姻及生育状况。
8．家族史 双亲人口学资料。家庭结构、经济和社会状况。家庭成员间关系。精神病家族史（二系三代）。
9．风险评估 自杀风险评估、攻击风险评估、外走评估、藏药评估等。
1．注意保护患者隐私：最好不要当着陌生人的面开始问诊。询问是否需要患者家属在场，应尊重患者的意见。检查过程不要被频繁打扰。
2．充分聆听，要有耐心以保证掌握患者传递的重要信息。
3．敏锐的洞察力：对患者的非言语行为进行观察。
4．良好的内省能力。
5．丰富的学识与经验：设法与患者找到共同语言，除了学识之外，还要有经验。
6．适时的礼节、得体的仪表和友善的举止和态度。
7．评价、赞扬与鼓励语言恰当合理地运用，促进医患关系，使患者受到鼓舞而积极提供信息。
8．医生需要了解患者的就诊目的和确切的要求，明白患者的期望。
（高 红）