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自体脂肪组织被认为是最理想的软组织充填材料，因此，自体脂肪组织移植已成为目前应用最为广泛的整形美容技术之一。由于缺乏统一的临床操作规范，术后效果不确定，远期效果不甚理想，以及术后各种各样并发症的发生，自体脂肪移植也是最具争议的整形美容技术。其争议涵盖该技术的安全性与有效性，以及所有操作环节，包括供区选择、脂肪获取、脂肪处理、移植方法、矫枉过正、术后处理、移植后脂肪的成活过程与成活率、添加剂使用、冷冻保存以及各种辅助技术的应用等。
2013年国内某地一美容诊所，通过炒作“新维度隆胸”“韩式丰胸”“活细胞辅助移植”等概念，为求美者实施自体脂肪移植隆胸，术后8~9个月，许多求美者双侧乳房均形成巨大的硬结（图1-1），引起中央媒体的持续关注，并由此引发对脂肪移植安全性和有效性的质疑。有鉴于此，国家卫生和计划生育委员会委托中国整形美容协会法律顾问办公室，邀请国内10位专家专门就此进行论证，得出如下结论：自体脂肪移植是一项成熟的整形美容技术，个别美容机构出现问题的原因是成熟的技术被技术不熟练的人不恰当地应用所致。国外学者报道了1453例自体脂肪移植隆胸者中，15.6%发生并发症，其中近一半无须手术处理，而且，发生严重并发症者非常罕见，未见导致死亡的报道。目前，多数学者认为该技术安全、微创、并发症低、恢复快、操作简单。为降低脂肪移植的风险，有学者提出应避免一次大量移植，倡导分次小量移植。
自Van der Meulen开展脂肪组织游离移植至今已历时百余年，期间历经坎坷，有成功的报道，更多是失败的总结。20世纪80年代，伴随脂肪抽吸技术的问世，自体脂肪注射移植技术应运而生，但是，由于存在移植脂肪成活率不高，吸收明显，也缺乏远期疗效观察，因此，曾受到欧美等国行业协会的质疑。随着大量实验与临床研究的不断深入，该项技术日臻成熟，不断完善，针对其有效性，尽管还存在不同的声音，但是，大量的临床实践业已证明该项技术是有效的。近年来，Brava技术的问世使得大容量脂肪移植隆乳成为可能，该技术的原理为借助机械牵引力促进毛细血管再生，增加受区术前的容量并产生血管化，使大容量的移植脂肪得以播散，该研究9年476例的远期随访结果证明其安全、有效。
图1-1 女性患者，47岁，隆乳术后8个月，双侧乳房不对称，外观僵硬，触诊呈巨大硬块
对于自体脂肪组织取材的理想供区一直没有明确的科学定论。通过对机体各个部位皮下脂肪组织进行研究发现，在脂肪细胞的活力方面差别不大，而且移植后移植物的重量、体积和组织形态学也没有明显差别。但是发现下腹部与大腿内侧脂肪组织中脂肪细胞和ADSCs数量最高，而这些部位的脂肪细胞具有α 2 受体，它具有抗脂肪分解和对营养的反应较低的特性，其移植后存活的可能性较大。ADSCs则有助于减少移植早期细胞的死亡，维持持久的移植效果。所以，目前多数学者认为下腹部和大腿内侧为最佳供区。
采用肿胀技术+负压吸脂技术取材已成共识，但在如何获取对脂肪组织活力影响最小方面仍存争议。目前常用方法有注射器法和机械抽取法，研究表明，传统的负压吸脂与注射器法相比，其细胞增殖能力没有显著差异。使用较小容量的注射器或低负压装置取材，较传统的吸脂法或较大容量的注射器更能使脂肪细胞保持活力与代谢功能。但也有研究显示，注射器法优于负压吸脂法，前者仅损失5%的脂肪细胞，而后者的损失高达90%。对采用不同负压获取的脂肪组织中脂肪细胞的形态学研究表明，当负压高于-700 mmHg（-93.1 kPa）时，脂肪细胞就会因损伤而破裂。采用负压吸脂法抽取的脂肪组织，尽管保持着正常的组织结构和近似正常脂肪组织的有活力的脂肪细胞数量，但其脂肪细胞功能较弱，移植后不易存活。通过对Coleman法与传统负压吸脂法相比发现，前者可以获得数量更大、功能良好的有活力的脂肪细胞，因此认为Coleman法是最适宜的脂肪获取方法。
关于取材时如何选择吸脂针和注射器，有学者认为吸脂针直径越大，有活力的脂肪细胞数量就越多。因此，大多数医生建议使用直径3~4 mm的钝头吸脂针，以最低的负压吸脂取材。但有研究证实：采用直径2 mm，钝头带若干侧孔的吸脂针和10 mL注射器，较直径3 mm吸脂针连接60 mL注射器取材更有益。
脂肪处理的目的是去除失活细胞、细胞碎片、血液、游离脂质、肿胀液等，以纯化脂肪组织，更有益于移植脂肪的存活。尽管仍存在不同的意见，但脂肪组织在移植前必须要经过处理已成为共识，静置沉淀法、滤过法和离心法是目前临床常用的处理方法。有研究显示，采用这三种方法处理的脂肪组织在移植后1年其结果并没有差别，而且是否离心以及采用什么条件离心在脂肪细胞破损的比例方面也并无差别。那么究竟采用什么方法处理对脂肪组织造成的损伤最小呢？研究表明，离心速度与脂肪移植物的活力呈线性关系，速度越快，活力越低。当离心速度达到4000 r/min时，脂肪细胞就会破裂；当离心速度为1500~3000 r/min，离心时间超过5 min时；或离心速度为5000 r/min，离心时间为1 min时，脂肪细胞存活率均非常低。因此，提出以1500~3000 r/min速度处理3 min为处理脂肪的最适宜条件。研究发现，以棉垫滤过或纱布滤过处理的脂肪组织和离心法处理者相比，移植脂肪的存活率并无显著差异；而采用静置沉淀法处理后，移植物中仍残留较多血液细胞，且干细胞数量很少。有学者认为离心处理只适用于小量注射，但对于大量移植并不适用。所以，目前在脂肪处理方面还未形成共识。
脂肪移植的方法有多种，包括注射器法、注射枪法、螺旋推注法、螺纹推注法、气压推注法、电动推注法等，每种方法各有特点，关键在于如何注射才能保证移植脂肪的存活！研究显示：受区通过血浆浸出只能为距其（1.5±0.5）mm的移植脂肪提供营养，仅仅40%的移植脂肪可以借助这种途径存活。而且，移植脂肪的存活率还取决于移植脂肪的厚度与几何形状。Coleman主张使用1 mL或2 mL的注射器连接17号针，以多个隧道将较小量的脂肪移植到众多区域。注射平面对移植脂肪存活影响的研究发现，注射到肌肉浅面较皮下与肌肉深面成活率高，皮下注射的远期效果更佳，主张多平面注射，且注射时应采用直径2 mm的钝头注射针，呈扇形边退针边注射，每个隧道注射1/30 mL，如此可获得82%的成活率，也有人主张每个隧道注射1~3 mL，且主张30%~50%矫往过正。
综上所述，根据大量的实验和临床研究，获得多数学者认可的脂肪移植技术的共识是“三低三多”原则，即低压抽吸、低速离心、低容量注射；多隧道、多平面、多点注射。
针对影响自体脂肪移植成活的各种因素，除了前述供区选择与改进取材、纯化处理和移植方法外，国内外均开展了旨在促进血管化、减轻炎症反应、改善胶体渗透压，以提高自体脂肪移植成活率的相关研究，包括在移植脂肪组织中添加富含血小板血浆（PRP）、白蛋白、生长因子、胰岛素、维生素E、甲状腺素、非甾体抗炎药等。
PRP可以通过提高移植脂肪组织的血管化率达到提高成活率，使移植脂肪细胞和前体细胞长期存活。此外，PDGF、FGF、VEGF、TGF-β等多种生长因子积聚在血小板α颗粒中，随着血小板活化和脱颗粒被释放，发挥其相应的作用。白蛋白可以预防肿胀麻醉和纯化处理中，由于可溶性蛋白分子浓度下降而导致的脂肪细胞渗透压失衡性休克。胰岛素可以增强脂肪细胞的新陈代谢能力，抑制脂肪分解，维生素E在此过程中发挥着重要的作用，此外，胰岛素还可以诱导成纤维细胞获取脂肪分解产生的脂质，从而转化为脂肪细胞等。
细胞辅助脂肪移植（cell assisted lipotransfer，CAL）技术是一种新型的自体脂肪移植方法，它是将ADSCs和脂肪组织混合移植的方法。ADSCs是双重干细胞，它是脂肪细胞和血管生成细胞的来源。CAL中ADSCs的作用：①分化为脂肪细胞并促进脂肪组织再生；②分化为血管内皮细胞和血管壁细胞，促进新生血管形成和移植物存活；③释放血管内皮生长因子；④部分以原始的ADSCs存在。经抽吸获得的自体脂肪组织中ADSCs的数量仅为原来在体时的50%。采用CAL技术的目的就是通过补充ADSCs，尽可能恢复自体脂肪组织中ADSCs和成熟细胞比值。研究表明：此举可增加存活脂肪组织的体积或重量。
基质血管成分（stromal vascular fraction，SVF）是脂肪组织经过胶原酶消化获得的不同类型细胞混合而成的细胞团块。这些细胞成分主要有间质细胞、血管内皮细胞和壁细胞而不含脂肪细胞。添加SVF是补充移植脂肪组织中ADSCs含量的方法，已广泛应用于临床。
如何客观评价自体脂肪移植的效果一直是关注的热点。国外学者认为在评价自体脂肪移植效果时以“容积获得”（volume gain）替代“脂肪存活”（fat survival）更为恰当。容积获得评价方法包括人体测量学方法、热塑铸型法、阿基米德浮力法、3D照相法、超声容积评估法、CT容积评估法和MRI法等，目前认为能够客观评价自体脂肪移植效果的方法为3D照相法、激光扫描法和MRI法，遗憾的是这些方法很少被采用，而其他方法的重复性和准确性相对较差。
总之，尽管自体脂肪移植是一项安全、有效的整形美容与修复重建领域的常用技术，但是，在移植成活率和远期效果方面尚有一些有待解决的问题。相信通过进一步研究探索，必将会有新的改善和提高。
由于自体脂肪移植缺乏公认的临床操作规范，操作方法五花八门，其结果多种多样，而且还涉及诸多本文没有述及的争议和问题，导致目前临床操作无章可循，出现问题无章可依的局面。因此，为了确保脂肪移植技术的安全性和有效性，非常有必要借助循证医学原则和方法，由行业协会或学会牵头，通过组织全国范围的多中心、大样本、随机对照临床研究，制订脂肪移植技术的临床操作规范，使临床操作有章可循，出现问题有章可依。
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（刘毅）