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自体脂肪移植的围术期处理包括术前准备、术后并发症的处理。
（1）详细询问病史。既往有无心、脑、肾等重要器官疾病史，有无高血压、糖尿病、传染性疾病、精神病史及药物过敏史，近期服药史（如阿司匹林、丹参等活血药物）。女性求美者询问月经史，需避开月经期。
（2）常规记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
（3）专科查体。检查求美者进行自体脂肪移植部位的基本情况：凹陷畸形与缺损的部位、范围、深浅度、皮肤质地及周围组织的一般状况，观察求美者全身脂肪分布情况、皮下脂肪量、拟供脂区的部位，评估脂肪移植量。检查术区与供区有无疖肿、感染及皮肤破损等情况。
（1）常规行血常规、出凝血时间、肝功能、肾功能、心电图检查。
（2）根据求美者的具体情况，必要时可行其他实验室检查及B超、CT、MRI等影像学检查。
与其他整形美容手术一样，影像资料是自体脂肪移植手术很重要的术前准备。由于自体脂肪注射存在一定的吸收率，注射后即刻、注射后一段时间会产生变化，求美者有时会淡忘自己注射前的容貌，所以我们通过留取注射前、注射后即刻，注射一段时间几个节点的影像资料，作为术前、术后对照，减少或避免求美者将一些早已存在的缺陷归咎于手术；同时，医患双方对术后效果的预期值和评价有时会存在较大差异，无法通过言语沟通来弥补这种感官差异，这时注射前后严格规范的影像资料可以提供依据，既有利于沟通，又能保护医患双方的合法权益。另外，需要注意保护求美者肖像权，影像仅用于学术交流、医学刊物，并做“马赛克”处理。拍照前应告知求美者，以取得理解。
因此，接受自体脂肪注射的求美者需要进行注射术前、术中、术后即刻、术后随访不同时间段，在每个时间段，根据不同部位的需要进行不同角度的拍照，并整理归档（图2-2~图2-5）。
图2-2 鼻唇沟区自体脂肪移植术
A~C. 术前正位、右斜位、左斜位；D. 鼻唇沟区术前设计标记；E. 术后即刻；F~H. 术后1个月正位、右斜位、左斜位
图2-3 乳房自体脂肪移植术
A~C. 术前正位、左斜位、右斜位；D~F. 术后即刻正位、左斜位、右斜位；G~I. 术后1个月正位、左斜位、右斜位
图2-4 臀部自体脂肪移植术
A~C. 术前设计标记右斜位、正位、左斜位；D~F. 术后7 d右斜位、正位、左斜位
图2-5 面部自体脂肪移植术
A~C. 术前额部、颞部、鼻唇沟区、下颌部术前设计标记右斜位、正位、左斜位；D~F. 术后即刻右斜位、正位、左斜位；G~I. 术后2周右斜位、正位、左斜位
求美者要进行自体脂肪注射移植前，术者可以从以下四个方面与求美者进行交流与沟通：
1. 术者需要了解求美者所求 根据求美者的需求，将求美者分为两大类：一类多为中老年人，往往要求面部年轻化，一般需求解决皱纹、凹陷、色斑等常见问题；另一类多为年轻人，要求改善身体轮廓，如鼻部、下颌、咬肌、乳房、臀部、小腿等外形。
2. 发现求美者的问题 在基本了解求美者需求的基础上，应针对其需求进行体格检查，明确其反应的问题，其问题是否真实存在，或过度夸大，或根本不存在等，同时还要将其未发现或未意识到的一些相关问题告知求美者。
3. 制订设计方案 在与求美者沟通并使其认同存在的问题后，即可提出自体脂肪注射的设计方案。此时可以在其拟注射部位做标记和演示，必要时在自体脂肪注射前进行生理盐水预注射，以便求美者直观其术后效果。
4. 充分告知 设计方案完成后，从减少或避免术后纠纷的角度考虑，充分告知非常重要。告知的内容包括脂肪移植注射的基本作用原理、起效和维持时间，脂肪移植后的变化特点，注射操作的流程等；还要告知自体脂肪移植注射术的发展历史，目前开展手术状况，接受注射的人群与人数，医疗机构的完善性，注射医师的技术，自体脂肪注射后的常见不良反应及并发症等相关情况，以达成双方共识；也是为减少或避免求美者因心理准备不足产生焦虑情绪，而影响手术的治疗效果。将手术最后的决定权交给求美者。并签署手术知情同意书。
5. 注意事项 在与求美者交流的过程中，注意甄别不适合注射的对象，可及时将其列入排除行列，避免后期产生医疗纠纷。交流的时间必须要足够长，一般需要10~30 min以上，以便判断求美者是否适合自体脂肪注射。严格掌握禁忌证，对于有禁忌证的求美者，不可冒险注射。尤其求美者存在心理问题，需要高度重视。
自体脂肪移植的治疗范围较广泛。应用最多的包括面部、胸部、臀部及小腿等部位。因此，术前应依照不同解剖部位的特点与手术要求做好皮肤准备。
术前1 d常规清洁皮肤。嘱求美者洗澡、理发。如行面部各分区手术时，男性求美者需剃须、理发；女性求美者则需术前3 d每天用1:5000苯扎溴铵溶液浸泡头发20~30 min，洁净术区。
1. 供区的选择 供区的选择需要考虑以下因素：①脂肪丰富的部位。自体脂肪移植的供区多数选择在腹部、臀部和大腿部，这些部位的脂肪组织丰富，脂肪细胞致密，脂肪抽取容易，基本可满足受区的需要。②切口隐蔽。在选择供区时要考虑抽脂进针的位置，尽量选择在隐蔽部位，如肚脐、腹股沟、臀沟等。③易于手术操作的部位。如供区接近受区，可以作为同一个手术区，无须重新消毒铺巾，方便术后加压包扎和创口护理；尽量选择和受区位于同一侧的供区，这样可以避免在手术中更换体位。④考虑手术的便利。选择供区时需考虑吸脂管的可操作性。尽量选择抽取脂肪部位弧度较小的部位作为供区，以避免吸脂管在体内弯曲。⑤为再次手术做准备。在术前应对受区所需要的脂肪量进行充分的评估，如果需要分次采集脂肪，应提前确定并保留再次手术的部位（图2-6、图2-7）。
2. 受区的设计 术前仔细测量受区的凹陷范围与程度，通过术者与求美者的充分沟通确认充填的范围及容量，同时精确标记充填区域，充分评估所需脂肪量。常用的脂肪移植受区标记方法如下。
（1）等高线法：主要用于凹陷较明显区域，其凹陷程度自中心到边缘逐渐递减。设计时先根据受区的形状描记边界线，再根据情况逐渐向中心最凹处描记，其结果类似地理学中的等高线（图2-8~图2-11）。
图2-6 左侧大腿供脂区
图2-7 腹部供脂区
图2-8 面部等高线标记法
A. 右斜位；B. 正位；C. 左斜位
图2-9 乳房等高线标记法
A. 右斜位；B. 左斜位
图2-10 面部等高线标记法
图2-11 臀部等高线标记法
A. 右斜位；B. 正位；C. 左斜位
（2）美学亚单位分区法：用于注射区有全颜面或多个美学亚单位的部位（图2-12~图2-14）。
图2-12 全颜面部美学亚单位分区标记法
A. 右斜位；B. 正位；C. 左斜位；D. 右侧位；E. 左侧位
图2-12 （续）
图2-13 部分颜面部美学亚单位分区标记法
A. 右斜位；B. 正位；C. 左斜位
图2-14 部分颜面部美学亚单位分区标记法
A. 右侧位；B. 正位；C. 左侧位
（3）范围法：适用于充填脂肪量较少的部位标记。简单标记拟充填区域的范围（图2-15~图2-18）。
图2-15 额部范围法标记
图2-16 面部范围法标记
图2-17 乳房范围法标记
图2-18 小腿范围法标记
（4）分区+点状法：主要用于凹陷程度明显，面积较小的部位。设计时先根据受区的形状描记外周线，再在中心区域最凹处用点状描记（图2-19、图2-20）。
（5）生理盐水预注射法：为较准确评估脂肪注射量以及避免发生不必要的纠纷与麻烦，可以在受区注射1%利多卡因+生理盐水（图2-1），注射后2、3 d，待盐水完全吸收后，实施自体脂肪移植，以了解所需的注射容量和可能产生的实际术后效果。
3. 常见部位自体脂肪注射移植的术区准备
（1）面部。从面部的各个角度观察求美者，根据其具体要求，寻找并确定面部各区静态与动态凹陷的范围及其与周边组织的衔接过渡关系，用记号笔标出注射脂肪的范围，同时选定供脂区。常注射的面部分区：颞部、颊部、双侧鼻唇沟区、下颌部、唇部等。脂肪注射的小切口可设计在隐蔽、方便注射和术后方便护理的部位，如两侧耳垂皱褶、鬓角、口角、下颌缘等处，切口设计在距离凹陷区边缘0.5~2 cm以外的部位。供区的入口选择既要隐蔽、抽吸方便，也要考虑术后利于引流。
图2-19 面部分区+点状标记法
图2-20 面部分区+点状标记法
（2）乳房。对于进行乳房注射的求美者，注射需要的脂肪量较大，首先要确定其是否具有足够量的脂肪供区，对于身体较瘦小的小乳症求美者，可能需要同时在多个部位进行脂肪抽吸，常常需要进行超过两次注射才能达到预期的乳房外形。术前应做整体设计，将多次手术所需的脂肪供区进行规划。对于皮下脂肪较充裕的小乳症或双乳不对称的求美者，通过此种方法，既能达到减肥的目的，又能满足丰乳的效果。因此，多次注射优于单次注射。原则上，多次注射的间隔时间不应小于2个月。
（3）臀部。臀部的外形缺陷通常有三种类型：①臀部脂肪丰富，但缺乏曲线美；②臀部脂肪少，轮廓平坦；③由于外伤等原因造成臀部局部凹陷。由于以上原因，受区设计时，需要根据求美者的外形轮廓来确定新的臀部最高点和注射范围，调整臀部脂肪的分布，或从身体其他部位抽取脂肪来填充臀部，凸显臀部曲线。脂肪供区一般优先选择腰腹部、大腿、臀股沟，这些部位吸脂后在一定程度上会使臀部更加凸凹有致，提高手术效果。
常见部位自体脂肪移植后受区术后处理方法如下。
1. 面部 注射后按摩受区，应检查充填区是否平整、外形是否自然流畅，如不平整，出现硬结或包块，可适度按摩使脂肪均匀分布；术后2 d内适当冷敷会减少渗出及肿胀；术后受区局部须制动1周。
2. 乳房 自体脂肪移植术后的局部按摩塑形最为重要。隆乳注射后即刻按摩15~20 min，可使脂肪均匀分布，与受区充分接触，既有利于血液供应，又可增加脂肪细胞的活性，预防硬结的发生。按摩时动作要轻柔，避免用力按压。术后48 h内局部进行冷敷，可有效降低脂肪细胞的耗氧量，有利于提高脂肪成活率，减轻局部水肿。术后1个月内每日适度按摩2~3次，每次15~20 min。若早期发生硬结，除按摩外还可进行热敷或理疗等对症处理。
间隔3~6个月后，可重复进行自体脂肪移植注射。第1次注射后吸收率最高，随着注射次数的增加，吸收率逐渐下降。一般注射3~4次可取得良好的塑形效果。
3. 臀部 供区常规加压包扎2周。为避免受区脂肪移位，术后1周内睡觉时尽量避免仰卧位，1个月内避免坐硬板凳。常在2个月后可观察到臀部塑形的效果。
供区需要进行加压包扎，以帮助排出残余的肿胀液，减轻局部肿胀程度，减少血肿的发生。通常在术后第2天更换敷料，穿弹力塑身服1~3个月，以促进水肿吸收与形体塑形（图2-21、图2-22）。若有缝线，7 d后可拆除缝线。
图2-21 腹部+臀部供脂术后穿弹力衣裤
图2-22 单侧大腿供脂术后穿弹力裤
自体脂肪抗感染能力较差，进行脂肪移植手术部位较多，一旦感染，脂肪细胞坏死，导致手术失败。少量脂肪移植一般不需要使用抗菌药物，如注射范围较大或移植量较多，则可酌情使用。另外，术后可口服维生素E增加脂肪细胞对缺血、缺氧的耐受力，增加脂肪细胞活性。
1. 感染 正常皮肤存在条件致病菌或局部原有慢性炎性疾病，在自体脂肪注射后可能会发生感染，导致大量注射的自体脂肪发生液化坏死。在自体脂肪注射术中要坚持严格的无菌操作技术，尽量采用高温高压灭菌消毒器械。缺乏高等级层流手术室的医疗机构，术中要尽可能减少脂肪暴露在空气中的时间，移植量较大时尤其需要注意。一旦出现感染，需要按照抗感染的原则进行对症治疗，局部液化感染的脂肪需要及时彻底引流。
2. 出血、血肿 出血、血肿主要发生在以下几种情况：①在注射脂肪前出血，可以加压止血，或终止手术；②抽吸脂肪过程中发生出血，可以参照脂肪抽吸术中出血的处理方法，通过有效的加压包扎或局部切开结扎止血；③在注射脂肪后出血，需谨慎加压，防止将已注射的脂肪压入受损的血管。例如，面部脂肪注射术中出血，会形成血肿并压迫损伤的血管而不再继续出血，其血肿的体积不会很大，术后很快会被吸收；乳房的脂肪注射术中出血时，常分散于乳房的疏松结缔组织间隙中，随着脂肪注射量的增加，结缔组织间隙缩小，可压迫血管而止血，血肿会在术后很快被吸收。有学者报道，移植脂肪术区出现血肿会导致自体脂肪的吸收率增加，影响手术效果。
3. 脂肪液化（fat liquefaction）是自体脂肪注射移植最常见的并发症。其发生率与自体脂肪注射量呈正相关。脂肪液化形成的主要原因：注入脂肪不均匀，同一层次同一部位脂肪注入过多，自体脂肪未能与移植床广泛接触，而自行聚集成块，周边组织可能成活，中央区则逐渐坏死、液化。可表现为较硬的实性包块，伴有疼痛。当坏死灶液化形成囊腔时，可有囊性感。体温升高、皮肤红肿热痛、可流出红色黏稠液，在急性期过后，可形成皮下包块，外层为厚实而有张力的炎性包裹，压之有痛感；后期外层可形成壳状钙化。
脂肪液化的处理，在早期应彻底引流，直至炎症组织吸收；对已形成壳状钙化者，可不必处理。
因此，注射脂肪应严格控制注射量，在一个注脂区域尽量分层次，多点注射，避免脂肪颗粒在受区形成较大的团块。
4. 脂肪囊性样变（fatty cystic degeneration） 自体脂肪移植可形成囊肿。通常具有自限性，囊肿的大小与移植量有关，尤其发生在眼睑和阴唇等较柔软疏松的部位。体积较小时，囊肿内可以注射糖皮质激素；囊肿较大时，还需手术摘除，术后加压包扎。
5. 皮肤不平整 自体脂肪注射后皮肤出现不平整，可能有两个原因：①脂肪注射两侧不对称。脂肪注射如果为双侧同时进行，常常无法做到完全一致，可出现不对称的情况。由于局部需行肿胀麻醉，脂肪注射后即刻双侧不对称不易觉察，随着注射部位逐渐消肿，再加之脂肪吸收不完全相同，外观可表现皮肤不平整。②脂肪注射不均匀。出现以上两种情况后，可在术后3个月再次行自体脂肪移植修复。
6. 色素沉着、感觉迟钝 自体脂肪注射受区的注射进针点出现色素沉着、术区感觉迟钝，常为暂时性，一般在半年之后逐渐恢复。
7. 过度吸收 自体脂肪移植后存在脂肪吸收的问题。不同个体、不同部位脂肪吸收率常不相同，吸收率高时，会影响手术效果。导致脂肪吸收率高的主要因素：受区形成血肿、脂肪受挤压、表情活动丰富等。为达到较好的手术效果，注射时可以超量注射20%~50%。
8. 钙化 钙化灶常于自体脂肪移植后脂肪发生坏死而形成。多见于乳房、臀部等需要注射脂肪容量较大的部位，可以在术后几个月内出现，位置浅表时可影响外观，触诊可及实质性包块，位置固定。可考虑行手术切除。
9. 脂肪栓塞（fat embolism）是自体脂肪移植最严重的并发症。原因有以下几个方面：①进入血管的颗粒脂肪，机械性栓塞重要的功能区域；②游离脂滴经破裂的小静脉进入血流造成栓塞。
脂肪栓塞的严重性取决于进入循环系统的脂肪量及全身受累的程度：少量脂滴入血，可被巨噬细胞吞噬吸收，或由血中的脂酶分解清除，无不良后果；若大量脂滴（9~20 g）短时间内进入肺循环，使75%的肺循环受阻，可引起窒息，发生急性右心衰竭，甚至死亡。
在鼻唇沟、眼周、面颊、颞部等部位注射脂肪时，脂肪栓子可以进入眼动脉系统，栓塞或部分栓塞视网膜中央动脉，导致失明或视力部分丧失和神经系统损伤。其原因可能与面动脉、静脉的解剖特点有关：面动脉及其分支系统呈网状结构，并与眼动脉系统相联系；面部静脉没有静脉窦，眼周和鼻部的静脉与眼静脉、视网膜静脉及海绵窦均有交通支。栓塞发生在不同的部位，临床症状可能也不同：①眼动脉栓塞通常为即刻眼部疼痛，伴黑矇或视觉丧失；不完全栓塞时可能表现为单侧或双侧的视野帘幕状缺损，可不伴随疼痛症状；②眼静脉栓塞造成的视力损伤通常在数分钟后出现，单双侧均有可能，疼痛主要为胀痛，可伴有瞳孔散大，严重者可以出现同侧上肢瘫痪；③发生在末梢血管的机械性栓塞较少引起全身症状，主要表现为栓塞动脉支配区域的缺血症状，如花斑、皮肤坏死等；④脑血管脂肪栓塞，主要表现为突然出现剧烈头痛，一侧肢体失去肌力；⑤肺血管脂肪栓塞，主要表现为突然出现胸痛、胸闷、昏迷、口吐血性泡沫，血氧饱和度下降等症状。发生脂肪栓塞时，要保持冷静，立即启动应急预案，紧急行气管插管，同时保持呼吸道通畅，立即给予吸氧、辅助呼吸，直至脂肪栓塞症状缓解。
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（张鲜英 刘毅）