第五节
心肌损伤标志物异常原因分析

心肌损伤标志物异常升高已成为急性心肌梗死（AMI）诊断的主要依据。目前，临床上最常用的心肌损伤标志物包括肌红蛋白、肌酸激酶（creatine kinase，CK）及肌酸激酶同工酶MB（ck-MB），肌钙蛋白（cTn）包括肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT）等。

一、心肌标志物在AMI的演变过程

心肌标志物在AMI的演变过程见表1-3。

1．肌红蛋白 在血清中最早出现，敏感性高，特异性低，阴性有助于排除AMI。因其半衰期短，有助于观察AMI病程中有无再梗死及梗死有无进展。

2．CK和CK-MB

（1）CK的组成：CK是由M和（或）B亚单位构成的二聚体，两种亚单位可组成3种同工酶。

CK-MM：占血清CK的95%~100%，主要存在于骨骼肌。

CK-MB：占5%，主要存在于心肌，少部分存在于骨骼肌。

CK-BB：血清中几乎为0，主要存在于脑、肺、骨骼肌。

（2）CK-MB/CK：正常时CK-MB/CK<5%，CK-MB升高提示心肌损伤可能性大，但也可见于急性骨骼肌坏死如横纹肌溶解，<6%多为骨骼肌损害，6%~25%需要高度怀疑AMI，>25%甚至CK-MB/CK倒置时应注意自身免疫性疾病及肿瘤的可能。

CK-MB/CK百分比值比CK-MB绝对值更能预测出巨型CK免疫球蛋白复合物（巨CK），其与增生性和自身免疫性病理学有关。

出现CK-MB/CK倒置时，应使用免疫化学发光法或琼脂糖凝胶电泳法进行CK-MB质量检测。

（3）CK-MB目前最常用的检测方法——免疫抑制法：主要检测CK-MB活性，在忽略血清中CK-BB的前提下，仅考虑CK-MM和CK-MB释放入血，通过抗CK-M抗体抑制M亚单位（全部CK-MM和50%CK-MB），但不影响B亚单位活性，CK-MM失去全部活性，CK-MB失去一半活性，测定剩余B亚单位活性，故CK-MB的活性应为测定值的两倍。

正常情况下，CK-BB在血清中几乎为0，不影响CK-MB检测。但当各种原因引起CK-BB大量升高时，机器会误认CK-BB为CK-MB，即报告CK-MB=2（CK-BB+CK-B），导致CK-MB假性增高，甚至高于CK。这种情况不应考虑AMI。

当遇到以下情况时，这种方法导致CK-MB假性升高，如巨CK、中枢神经系统损伤、各种器官肿瘤如前列腺癌和其他腺癌、分娩等。

（4）CK升高的原因

①生理性CK升高：受年龄、性别、种族及运动状态影响，新生儿、男性、黑种人及运动后CK可轻度升高。

②病理性CK升高：凡是引起肌细胞膜通透性改变和（或）细胞损伤的因素均可导致CK漏出细胞外，引起血清CK升高。

A．原发性骨骼肌疾病

a．肌炎：感染，自身免疫性疾病。

b．肌病：先天遗传性疾病及代谢性疾病。

B．继发性因素

a．物理因素：过度运动、创伤、烧伤、手术、肌内注射、肌电图检查等。

b．化学因素：药物如他汀类、抗精神药物如氯氮平等，中毒如乙醇、有机磷、一氧化碳、吗啡等均可导致肌肉损伤。

c．生物因素：摄食鱼虾包括小龙虾等，一般24h内横纹肌溶解突然发作。

d．全身性及系统性疾病：缺血、缺氧及休克；电解质紊乱如低钠、低钾、低磷；内分泌疾病如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退及甲状旁腺功能亢进；中枢、周围及神经肌肉接头疾病如惊厥持续状态、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力等可引起所支配骨骼肌发生萎缩或损伤，伴有血清CK轻度升高；心脏疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤也可引起CK升高。

（5）CK-MB升高的原因

①巨CK：包括巨CK1、巨CK2，其活性均不受CK-M抗体抑制，故容易导致检测结果偏高。

A．巨CK1：多见于体质较差的人群，老人及女性等体内。酶电泳法可检测出巨CK1。

B．巨CK2：结合在肌肉、脑、肝内的线粒体表面，可能是线粒体膜的碎片，在正常血清中及AMI时不出现，只有当组织极度损伤时，由于线粒体和细胞壁极度破坏，可在血清中检出。常见于恶性肿瘤、肝硬化、心肌炎等。

②CK-BB升高：CK-BB主要存在于平滑肌、神经及脑组织中，其他组织器官含量很低。

CK-BB升高见于急性脑外伤、癫痫、恶性肿瘤、乙肝感染者导致原发性肝癌、血液病。有学者将免疫抑制法测得CK-MB/CK>50%的标本，经CK同工酶电泳进一步分离，均出现CK-BB不同程度升高，而对照组无此现象。对有明确脑外伤病史的患者可直接选择酶免疫化学方法检测CK-MB质量。

③非正常再生状态CK-MB升高：如迪谢内（Duchenne）肌肉萎缩征和其他神经肌肉功能紊乱，可能原因是非正常再生的骨骼肌纤维含有大量的CK-MB同工酶。此外，部分癌症患者免疫系统紊乱，其中一些免疫球蛋白充当辅酶的作用，从而影响CK-MB结果。

3．cTn CK、CK-MB出现异常结果时可加做cTn。目前，cTn在诊断AMI的敏感性和特异性上均高于心肌酶谱。cTn是肌肉收缩蛋白，分3个亚型，即cTnC、cTnI及cTnT。其中cTnI及cTnT对心肌损伤特异性较高。与cTnT比较，cTnI初始敏感性较高，特异性较高，但cTnT诊断窗较长。

cTn升高除了见于AMI，还可见于多种疾病。

（1）心源性疾病：冠状动脉痉挛；应激性心肌病；急性心力衰竭；病毒性心肌病、心肌炎、心包炎；心脏手术（经皮冠状动脉介入术、射频消融术、冠状动脉旁路移植术等）；恶性肿瘤；电复律；心动过速等。

（2）非心源性疾病：急性肺栓塞；肾衰竭和终末期肾病；脑血管病：缺血性、出血性脑血管病及蛛网膜下腔出血；严重感染，如脓毒血症、感染性休克；钝性胸壁损伤；剧烈运动，cTn升高为暂时性，24~48h内恢复正常。

（3）其他：检测手段性能差，样本中存在异嗜性抗体、干扰性物质等。

二、会诊中的常见问题

会诊时遇到心肌损伤标志物异常升高怎么办 ？

1．首先根据CK-MB/CK比值判断CK的组织来源，小于6%多为骨骼肌损害，6%~25%考虑心肌来源，大于25%时应考虑自身免疫性疾病及肿瘤的可能。

2．如CK-MB异常升高甚至高于CK，可通过免疫化学发光法或琼脂糖凝胶电泳法检测CK-MB质量，同时检测cTn。

3．cTn升高提示心肌损伤，但并非特异，也可见于其他疾病，不能单凭心肌损伤标志物升高就判定AMI，鉴别时要结合病史、临床表现、心电图、心肌损伤标志物动态变化等。

4．做好对心肌标志物检测方法的质量控制：排除系统误差和偶然误差；排除浓度超过线性范围的因素；排除血样溶血、脂血等因素。

（郭素峡） 76Mp4lwRS849G54wEWzRVP/QstCy5HJrMEoyVjvdo6IdCGAdlqVBUwAq5SOIrGTY