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猝死（sudden death，SD）是指自然发生的、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织认定的猝死概念是：看来健康的人，或是一个病情平稳的人，或是一个病情正在好转的人，于6h内意想不到地发生死亡。而许多学者建议定为1h，但也有学者将发病后24h内死亡者归为猝死之列。由此可见，这是一种因某种疾病引起的突发性的死亡，进展极快，甚至可能猝不及防。
猝死可以分为心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）和非心脏性猝死。在成年人猝死病例中，SCD占猝死比例的80%以上。而院外发生的SCD复苏成功率仅为4%~9%，院内发生的SCD复苏成功率为15%~40%。不同地区、不同医院存在较大差异，但大部分医院估计在20%左右，虽比院外发生的SCD复苏成功率要高，但仍处于较低水平，且有一定比例的神经系统致残率。
猝死并非不可救治，及时进行有效的心肺复苏及快速使用体外除颤器可提高SCD的复苏成功率。在心内科会诊中，有相当一部分急会诊与猝死和心肺复苏有关，因此，心内科会诊医生必须掌握心肺复苏及一些相关的注意事项。
心脏骤停（cardiac arrest，CA）是指各种原因导致的心脏突然停止有效搏动，泵血功能突然终止，造成全身循环中断、呼吸停止和意识丧失。临床上早期、及时、准确地发现心脏骤停是提高复苏成功率的关键。
1．心脏骤停诊断要点
（1）突然出现的意识丧失，或在短暂抽搐后出现意识丧失。
（2）叹息样呼吸，很快出现呼吸停止。
（3）大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失。
（4）双侧瞳孔散大，对光反射减弱至消失。
（5）心音消失。
（6）心电图表现：①心室颤动或心室扑动；②无脉性室性心动过速：脉搏消失的室性心动过速；③无脉性电活动（pulseless electrical activity，PEA）：指的是有组织心电活动存在，但无有效的机械活动。通常有3种情况：正常张力型PEA，即心肌只有基线水平收缩；假性PEA，指心肌收缩太弱，但超声可发现主动脉搏动；真正PEA，即所谓电机械分离，此时有电活动而完全没有机械活动；④心室静止：心电图呈一条直线或仅有P波而无QRS波群。
2．心脏骤停诊断注意事项
（1）对心脏骤停的诊断越早越好，应当机立断，实际工作中只要满足以上诊断要点的1~3点即可作出心脏骤停的诊断。千万不能等心脏骤停的各项诊断依据均满足才作出诊断，等待呼吸停止、瞳孔散大、心电图证实等则往往贻误最佳抢救时机，最终出现脑缺氧性损害或死亡。
（2）对于昏迷患者应确认心脏骤停，重复以上诊断要点2、3条，确认呼吸及大动脉搏动情况，绝对不能看到昏迷患者就认为心脏骤停，冲上去就行心肺复苏及电除颤，应排除其他原因引起的昏迷，如脑血管意外、低血糖昏迷、癫痫发作、肝性脑病等。
（3）有些年轻医生一看到心电监护出现一直线或疑似室颤波形，就冲到患者身边做心肺复苏及电除颤，碰到这种情况仍应保持冷静，重复以上诊断要点2、3条，查看电极片有无脱落等情况。
一旦确认心脏骤停，不应纠结引起心脏骤停的原因，而应争分夺秒地就地抢救，抢救成功的关键在于争取时间和采取有效的抢救措施。
1．呼救及寻求帮助 院内心脏骤停患者可出现在院内任何地方，一旦确认患者心脏骤停（检查患者有无反应，有无呼吸或呼吸不正常，10s内有无大动脉搏动），首先应呼救及寻求帮助，第一反应者应指定现场其他人拨打急救电话，尽快获取除颤仪，而自己应立即实施心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。如当时只有一人在场，应先拨打急救电话，如就近有除颤仪，应立即将除颤仪拿至患者身边再开始CPR。
2．人工循环（circulation） 胸外按压技术标准：CPR时为保证组织器官的血流灌注，必须实施有效的胸外按压。有效的胸外按压必须快速、有力。让患者仰卧于硬板床或地面上，抢救者站立或跪在患者左侧，抢救者左手掌根部置于患者胸骨中下1/3处，右手交叉压在左手手背上，肘关节伸直，借助身体之力向下按压。按压频率为100~120次／分，按压深度成年人不少于5cm，但不超过6cm，每次按压后胸廓完全恢复，按压与放松比大致相等。尽量避免胸外按压中断，按压分数（即胸外按压时间占整个CPR时间的比例）应≥60%。在建立人工气道前，成年人单人CPR或双人CPR，按压／通气比都为30:2。建立高级气道（如气管插管）后，按压与通气可能不同步，通气频率为10次／分。
3．开放气道（air way） 判断患者无呼吸或叹息样呼吸时，在30次胸外心脏按压后应进行人工呼吸。而保证呼吸道的通畅是进行有效人工呼吸的前提。首先应清除患者呼吸道内异物（义齿或呕吐物）。患者取仰卧位，如无颈部创伤，可采用仰头抬颏法或托颌法；对怀疑有颈椎脊髓损伤的患者，应避免头颈部的延伸，可使用托颌法。
（1）仰头抬颏法：将一只手放在患者前额，用手掌将额头用力向后推，使头部向后仰；另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动，勿用力压迫下颌部软组织，以免造成气道梗阻。也不要用拇指抬下颏。气道开放后有利于患者自主呼吸，也便于CPR时进行口对口人工呼吸。
（2）托颌法：将手放在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，托紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指将口唇分开。如果需要行口对口人工呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔。此法效果肯定，但费力，有一定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全，不会因颈部活动而加重损伤。
4．人工呼吸（breathing） 进行人工呼吸时，每次通气必须使患者的肺脏膨胀充分，可见胸廓上抬。在建立高级气道后，实施连续通气的频率统一为6s/次（每分钟10次）。在院内，多数情况下可以获得球囊面罩行人工呼吸，分为单人操作和双人操作。单人操作时往往会出现漏气，从而出现通气不足，因此，双人操作时复苏效果相对较好。如果气道开放不漏气，挤压1L成人球囊1/2~2/3量或2 L成人球囊1/3量可获得满意的潮气量。如短时间内不能获得球囊面罩，可先行口对口人工呼吸。
5．电除颤 由于大部分的心脏骤停是由心室颤动所引起，因此心脏电除颤是救治心室颤动最有效的方法。研究证实，对于心室颤动患者每延迟1min除颤，抢救成功率降低7%~10%，因此早期电除颤是心脏骤停患者复苏成功的关键。对于院内发生的心脏骤停，有心电监护的患者，从心室颤动到给予除颤的时间应小于3min。在获得除颤仪之前应开始心肺复苏，在除颤仪准备就绪后应尽快使用除颤仪。根据除颤波形不同，除颤仪分为单相波形和双相波形。单相波除颤器首次电击能量选择360J，双相波除颤器首次电击能量选择一般为150~200J。在完成除颤后仍应继续进行心肺复苏至患者有明显的循环恢复征象（如咳嗽、讲话、肢体明显的自主运动等）。
6．CPR中常用药物 CPR时，药物应用应考虑在其他方法之后，应首先开展基础CPR和早期电除颤。之后尽快建立静脉通道，同时考虑应用药物抢救。抢救药物的给药途径可以选择静脉通道或骨髓内给药。
（1）肾上腺素：是CPR的首选药物，主要药理作用有：增强心肌收缩力；增加冠状动脉及脑血流量；增加心肌自律性和使心室颤动易被电复律等。可用于电击无效的心室颤动／无脉性室性心动过速、心室静止或PEA。肾上腺素用法：1mg静脉推注，每3~5min重复1次。每次从周围静脉给药后应使用20mL生理盐水冲管，以保证药物能够到达心脏。
（2）胺碘酮：属Ⅲ类抗心律失常药物，对于CPR、2次电除颤及血管活性药物无反应的心室颤动／无脉性心室颤动患者，可以考虑应用胺碘酮。胺碘酮用法：初始剂量为300mg溶入20~30mL葡萄糖液内快速推注，3~5min后再推注150mg，维持剂量为1mg/min持续静脉滴注6h。一般建议每日最大剂量不超过2g。由于胺碘酮具有负性心肌收缩力和扩张血管的作用，可引起低血压和心动过缓。这常与给药的量和速度有关，预防的方法就是减慢给药速度，尤其是对心功能明显障碍或心脏明显扩大者，更要注意注射速度，监测血压。此外，由于胺碘酮可以延长QT间期，因此对于长QT间期引起的尖端扭转型室性心动过速、严重低血钾、心动过缓患者应避免使用。
（3）利多卡因：在心脏骤停的研究中未发现它的长期和短期作用，故只作为胺碘酮的替代药物。利多卡因用法：初始剂量为1.0~1.5mg/kg静脉推注。如心室颤动或室性心动过速持续，可给予额外剂量0.50~0.75mg/kg，5~10min 1次，最大剂量为3mg/kg。
（4）硫酸镁：仅用于长QT间期引起的尖端扭转型室性心动过速。硫酸镁用法：1~2g用10%葡萄糖溶液稀释后静脉注射，5~20min注射完毕；或1~2g加入50~100mL液体缓慢静脉滴注。
（5）去甲肾上腺素：是强烈的α受体激动药，可引起血管强烈收缩，血压升高，冠状动脉血流增加，同时也激动β受体，使心肌收缩力加强，心排血量增加。严重低血压（收缩压<70mmHg）和低外周阻力患者可以考虑使用。去甲肾上腺素用法：一般用4mg或8mg酒石酸去甲肾上腺素（1mg去甲肾上腺素相当于2mg酒石酸去甲肾上腺素）溶于5%葡萄糖溶液250mL或5%葡萄糖盐水（不单独溶于生理盐水中），浓度为16μg/mL去甲肾上腺素或32μg/mL酒石酸去甲肾上腺素，初始剂量0.5~1μg/min滴至产生效应。
（6）碳酸氢钠：在心脏骤停和心肺复苏中，由于无血流或低血流，可以产生代谢性酸中毒和酸血症。但目前的研究很少有证据证实在心肺复苏开始时使用碱可以增加除颤成功率和复苏存活率。因此，只有患者已经存在代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药物过量时使用碳酸氢钠才是有益的。另外，对于心脏骤停时间较长的患者，应用碳酸氢盐治疗可能有益，但只有在除颤、胸外心脏按压、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药。应根据患者的临床状态应用碳酸氢盐，使用时以1mmol/kg作为起始量，不必完全纠正碱缺失，最好根据血气分析结果调整补碱量，防止产生碱中毒。
7．特殊情况下的CPR
（1）腹部提压CPR：对于胸部外伤、胸廓畸形、张力性气胸、心脏压塞等患者由于不能进行常规CPR或不能保证高质量的CPR，可以采用腹部提压CPR。采用腹部提压心肺复苏仪对腹部进行提拉与按压，通过使膈肌上下移动改变胸腹内压力，建立有效的循环和呼吸支持。实施时通过底板吸盘吸附于患者中上腹部，以100次／分的频率连续交替对腹部实施向下按压（按压压力50kg左右）和向上提拉（提拉拉力30kg左右），达到同步建立人工循环和通气。
（2）开胸直接心脏按压CPR：直接心脏按压是一种特殊的CPR方法，可能会为脑和心脏提供接近正常的血流灌注。但目前不应作为复苏后期最后的补救措施，只有在心脏外科手术等特殊条件下才使用。
（3）机械复苏装置CPR：目前，尚无证据显示机械复苏装置CPR在改善血流动力学指标和存活率方面比标准CPR有更好的优势，因此不推荐常规使用。但在特殊情况下，如院内转运车、长时间CPR、CT检查及急诊冠状动脉造影等情况下可以考虑使用。
（4）孕妇CPR：孕妇发生心脏骤停时胸外按压的部位应比标准位置稍高。如果宫底高度超过肚脐水平，可以徒手将子宫向左侧移位，有助于在胸部按压时减轻主动脉下腔静脉的压力。另外，对于明确无法复苏的严重创伤孕妇，复苏抢救显然无效时，应立即终止妊娠，实施剖宫产。建议在心脏骤停出现时，或复苏抢救开始后4min时考虑剖宫产。但由于患者因素（心脏骤停的原因、胎龄等），抢救团队的临床能力差异等，最终行紧急剖宫产的决定往往比较复杂。
（5）超长时限CPR：一般CPR超过30min，未见自主循环恢复，评估脑功能丧失有不可逆的表现，则可以终止CPR。但随着对疾病的认识及科技的进步，对于部分心脏骤停患者，通过适当延长CPR时间仍然可以挽救患者的生命。目前CPR的持续时间没有严格规定，应根据患者的一般状况、心脏骤停病因的可逆性、CPR开始的时间、CPR质量及体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）应用等因素来综合考虑。患者低龄、原发病为急性心肌梗死、能够去除引发心脏骤停的病因（如低体温、肺栓塞）等特征预示患者预后良好，可以考虑行超长时限CPR。
1．维持有效呼吸和循环功能 对于院内发生心脏骤停的患者，如短时间内未恢复自主呼吸或处于昏迷状态，应尽快选择气管插管等方法建立高级气道，然后给予球囊辅助通气或呼吸机支持。应严密监测血流动力学状态，必要时给予有创血流动力学监测，努力通过液体复苏及血管活性药物应用维持血流动力学稳定。通过纠正电解质紊乱及抗心律失常药物稳定心律，如存在缓慢性心律失常可以予以临时心脏起搏器应用提升心率。对于冠心病引起的心源性休克必要时可以考虑置入主动脉内球囊反搏泵（IABP）帮助稳定血压，但目前对于复苏后的患者应用IABP是否获益仍有争议。此外，ECMO目前已经是非常成熟的常规心肺重症治疗技术。ECMO也可作为心脏骤停治疗的循环辅助措施。实验和临床研究已经证实，救治延迟的心脏骤停时，ECMO可改善血流动力学状况、存活率和神经功能预后。但由于该项复苏技术的复杂性及昂贵的使用成本，ECMO不能作为一种常规复苏选择，只有在某些特殊情况下才考虑使用，如重症心肌炎、急性心肌梗死合并心源性休克、大面积肺栓塞、深低温等，或等待心脏移植及肺移植。
2．积极寻找心脏骤停病因 复苏成功后应第一时间了解并完善患者临床资料，行心电图检查及其他必要的实验室检查及辅助检查。特别是反复发作恶性心律失常的患者必须在转为窦性心律的间歇行心电图检查，通过心电图查找心脏骤停发作的原因。在众多的心脏骤停的原因中，80%以上是心源性因素，还有一些是其他原因导致的心脏骤停。
（1）心源性因素
①冠状动脉疾病：在众多的心血管疾病当中，冠心病引起的心脏骤停占80%左右，特别是急性心肌梗死早期。此外，陈旧性心肌梗死、缺血性心肌病引起的室性心动过速、心室颤动也较为常见，冠状动脉痉挛也是引起心脏骤停的常见原因；②其他器质性心脏病：在冠心病以外的器质性心脏病当中常见的还有肥厚型心肌病、扩张型心肌病、主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉栓塞、急性心肌炎、高血压性心脏病、先天性心脏病、心脏肿瘤等；③非器质性心脏病：常见的有病态窦房结综合征、三度房室传导阻滞、长QT间期综合征、预激综合征、特发性室性心动过速、布鲁格达（Brugada）综合征等。
（2）非心源性因素
①电解质紊乱和酸碱失衡：严重高血钾、低血钾、高血钠、高血钙、高血镁、酸中毒等；②各种原因导致的严重休克：感染性休克、过敏性休克、失血性休克等；③急性中毒：各种农药中毒、药物过量等；④突发意外事件：严重创伤、溺水、电击伤、窒息，以及各种手术、诊疗操作、麻醉意外等；⑤脑血管意外；⑥迷走神经受刺激引起的反射性心脏骤停：常见的有胆心反射、喉部刺激导致的咽心反射、压迫双侧眼球或双侧颈动脉窦引起的角膜心脏反射或窦弓反射、胸腹部手术时牵拉肺门或肠系膜等。
3．急诊冠状动脉造影 心肺复苏后针对心脏骤停病因的治疗是提高患者存活率的关键。如果不解决引起心脏骤停的根本原因，则有可能再出现心脏骤停。在引起心脏骤停的众多因素中，冠心病中ACS是最常见的原因。因此，在完善12或18导联心电图检查后发现有ST段抬高，或怀疑有冠状动脉疾病可能，无论昏迷或清醒都应尽快行急诊冠状动脉造影。有研究表明，对怀疑有心源性病因的心脏骤停且昏迷的成年患者，即使未见ST段抬高，急诊冠状动脉造影仍然能够提高患者的生存率。
4．目标温度管理（targeted temperature management，TTM） 是目前认为可以改善心脏骤停患者预后的有效手段。对于复苏后恢复自主循环的昏迷的成年患者，都应采用TTM，开始越早越好，目标温度选定在32℃~36℃，并至少维持24h。复温的速度应控制在每小时0.25℃~0.5℃；复温后应积极预防发热的发生。
5．神经功能的监测与保护 CPR后的神经功能损伤是心脏骤停后致残、致死的主要原因。积极保护神经功能，使患者恢复后有健康的大脑和神经功能是非常重要的。目前推荐使用的评估方法有临床症状体征（瞳孔、昏迷程度、肌阵挛等）、神经电生理检查（床旁脑电图、体感诱发电位等）、影像学检查（CT、MRI）及血液标志物等。可根据患者复苏情况选择合适方法来监测患者的神经功能及进行预后评估。
院内心脏骤停的预防非常重要，但同时也是相对困难的，目前国内情况不甚理想。其中最关键的是识别心脏骤停的高危对象，并采取积极合适的措施减少心脏骤停的发生率。另外，有研究表明，院内快速反应小组（rapid respond team，RRT）或紧急医疗救护小组（medical emergency team，MET）能够显著降低院内心脏骤停的发生率和病死率，尤其是在普通病房。RRT和MET由ICU或急诊医生、护士、呼吸治疗师组成，携带监护和复苏的装备和药物。当院内的其他医务人员（尤其是普通病房）发现患者病情恶化时，应立即通知RRT和MET到达现场进行救治。由于大部分心脏骤停患者与心内科疾病相关，因此，有条件的医院可将心内科医生加入RRT和MET当中。心内科医生对于心肺复苏后心脏疾病的判断可能相比其他科室的医生要更加准确、快速，可以进一步提高心脏骤停患者的抢救成功率和存活率。
1．心脏骤停的诊断和注意事项
（1）心脏骤停诊断要点：突然出现的意识丧失，或在短暂抽搐后出现意识丧失；叹息样呼吸，很快出现呼吸停止；大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；双侧瞳孔散大，对光反射减弱至消失；心音消失；心电图表现为心室颤动或心室扑动，无脉性室性心动过速，无脉性电活动（PEA），心室静止。
（2）心脏骤停诊断注意事项：对心脏骤停的诊断越早越好，应当机立断；对于昏迷患者应确认心脏骤停，确认呼吸及大动脉搏动情况，排除其他原因引起的昏迷，如脑血管意外、低血糖昏迷、癫痫发作、肝性脑病等；重复以上诊断要点，查看电极片有无脱落等情况。
2．心肺复苏（CPR） 一旦确认心脏骤停，不应纠结引起心脏骤停的原因，而应争分夺秒地就地抢救，抢救成功的关键在于争取时间和采取有效的抢救措施；①呼救及寻求帮助，尽快获取除颤仪，马上实施CPR；②人工循环；③开放气道，清除患者呼吸道内异物（义齿或呕吐物），患者取仰卧位；④人工呼吸，每次通气必须使患者的肺脏充分膨胀，可见胸廓上抬。双人操作时复苏效果相对较好；⑤电除颤。大部分的心脏骤停是由于心室颤动所引起，因此心脏电除颤是救治心室颤动最有效的方法。在获得除颤仪之前应开始心肺复苏，在除颤仪准备就绪后应尽快使用除颤仪。
CPR中常用药物：开始基础CPR和早期电除颤后，尽快建立静脉通道，同时考虑应用药物抢救，抢救药物的给药途径可以选择静脉通道或骨髓内给药。①肾上腺素：是CPR的首选药物；②胺碘酮：属Ⅲ类抗心律失常药物，对于CPR、2次电除颤及血管活性药物无反应的心室颤动／无脉性室性心动过速患者，可以考虑应用胺碘酮；长QT间期引起的尖端扭转型室性心动过速、严重低血钾患者、心动过缓患者应避免使用；③利多卡因：作为胺碘酮的替代药物；④硫酸镁：仅用于长QT间期引起的尖端扭转型室性心动过速；⑤去甲肾上腺素：属于强烈的α受体激动药，可引起血管强烈收缩，血压升高，冠状动脉血流增加，同时也激动β受体，使心肌收缩力加强，心排血量增加。严重低血压（收缩压<70mmHg）和低外周阻力患者可以考虑使用；⑥碳酸氢钠：患者已经存在代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药物过量时，使用碳酸氢钠才是有益的。
3．心肺复苏后处理
（1）维持有效呼吸和循环功能：①尽快选择气管插管等方法建立高级气道，然后给予球囊辅助通气或呼吸机支持；②应严密监测血流动力学状态，必要时给予有创血流动力学监测；③纠正电解质紊乱及抗心律失常药物稳定心律，必要时临时心脏起搏器应用；④冠心病引起的心源性休克必要时可以考虑置入主动脉内球囊反搏（IABP）；⑤体外膜肺氧合（ECMO）作为心脏骤停治疗的循环辅助措施，如重症心肌炎、急性心肌梗死合并心源性休克、大面积肺栓塞、深低温等，或等待心脏移植或肺移植。
（2）积极寻找心脏骤停病因：80%以上是心源性的因素，还有一些是其他原因导致的心脏骤停。
（3）急诊冠状动脉造影：引起心脏骤停的众多因素当中，冠心病尤其是急性冠状动脉综合征是最常见的原因。因此，在完善12或18导联心电图检查后发现有ST段抬高，或怀疑有冠状动脉疾病可能，无论昏迷或清醒都应尽快行急诊冠状动脉造影。有研究表明，对怀疑有心源性病因的心脏骤停且昏迷的成年患者，即使未见ST段抬高，急诊冠状动脉造影仍然能够提高患者的生存率。
（4）目标温度管理（TTM）：是目前认为可以改善心脏骤停患者预后的有效手段。
（5）神经功能的监测与保护。
（郭素峡）