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心肌梗死（myocardial infarction，MI）是心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属ACS的严重类型。
1型：自发性心肌梗死。
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。
3型：心脏性猝死。
4a型：经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）相关心肌梗死。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。
5型：外科冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）相关心肌梗死。
本章主要阐述1型心肌梗死（即缺血相关的自发性急性ST段抬高型心肌梗死）的诊断和治疗。
1．临床表现
（1）胸骨后或心前区压榨性疼痛，休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁、出汗、濒死感。
（2）少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
（3）部分患者疼痛位于上腹部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症。
（4）少数患者表现为颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。
（5）神志障碍，可见于高龄患者。
（6）全身症状，难以形容的不适、发热。
（7）胃肠道症状，表现为恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。
（8）心律失常，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。
（9）心力衰竭，主要是急性左心衰竭。
（10）低血压、休克。
2．实验室检查
（1）血液指标：①肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase-MB，CK-MB）升高；②肌钙蛋白升高。
（2）心电图检查：①前壁导联ST段上抬（V 1 ~V 6 ）；②下壁导联ST段上抬（Ⅱ、Ⅲ、aVF）；③侧壁导联ST段上抬（Ⅰ、aVL、V 4 ~V 6 ）；④右室导联ST段上抬（V 3 R~V 6 R）；⑤新出现的左束支阻滞；⑥部分心电图不典型。
（3）影像学／特殊检查：①心脏超声见节段性运动减弱或消失。②冠状动脉心血管造影（CT，angiography，CTA）见冠状动脉闭塞。
3．诊断及鉴别诊断
（1）2012年全球通用诊断：在符合急性心肌缺血的临床情况下，心脏生物标志物值［首选心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTc）］的升高及和（或）下降的检出，至少有1次值超过99%参考值上限（URL）并且至少有如下1项。
①新的或推测新的明显ST-T改变或新发左束支传导阻滞；②心电图发生病理性Q波；③有活力的心肌新近损失的影像证据，或新的局部室壁运动异常。
（2）鉴别诊断：①主动脉夹层；②急性心包炎；③急性肺动脉栓塞；④气胸；⑤消化道疾病（如反流性食管炎）；⑥其他，如急性胆囊炎、带状疱疹等。
1．STEMI患者急救流程见图1-2，早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。
图1-2 STEMI患者急救流程
（1）缩短自发病至心肌梗死患者就医或急救人员到达发病现场的时间。
（2）缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间。
（3）尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房。
（4）无直接PCI条件医院，将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）。
（5）可请有资质的医生到不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）。
Ⅰ类：指已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。
Ⅱ类：指有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用和（或）有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据／观点尚不能被充分证明有用和（或）有效，可考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
2．抗栓治疗 STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（Ⅰ，A）。
（1）抗血小板治疗：服用阿司匹林负荷量300mg，继以每天100mg长期维持（Ⅰ，A）。所有STEMI患者在小剂量阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）（Ⅰ，A）。可使用替格瑞洛180mg，以后每次90mg，每日2次，至少12个月（Ⅰ，B），无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（Ⅰ，B），可使用氯吡格雷600mg负荷量，以后每次75mg，每日1次，至少12个月（Ⅰ，B）。
（2）肝素（70~100U/kg），维持活化凝血时间（activated clotting time，ACT）250~300s。
（3）比伐卢定0.75 mg/kg，继而1.75 mg/（kg·h）静脉滴注，维持至PCI后3~4h（Ⅰ，A）。
3．溶栓治疗 在不具备PCI条件的医院，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择，院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
（1）溶栓治疗适应证及禁忌证
①发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）。
②发病12~24h，仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV，或血流动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）。
③计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）。
④ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）。
⑤STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
（2）溶栓治疗绝对禁忌证
①既往脑出血史或不明原因的卒中。
②已知脑血管结构异常。
③颅内恶性肿瘤。
④3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）。
⑤可疑主动脉夹层。
⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）。
⑦3个月内严重头部闭合伤或面部创伤。
⑧2个月内颅内或脊柱内外科手术。
⑨严重未控制的高血压［收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg］，对紧急治疗无反应。
（3）溶栓治疗的相对禁忌证
①年龄≥75岁。
②3个月前有缺血性卒中。
③创伤（3周内）或持续>10min心肺复苏。
④3周内接受过大手术。
⑤4周内有内脏出血。
⑥近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺。
⑦妊娠。
⑧不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变。
⑨活动性消化性溃疡。
⑩正在使用抗凝药物国际标准化比值（international normalized ratio，INR）水平越高，出血风险越大。
（4）溶栓剂选择
①阿替普酶：a．全量90min加速给药法，首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）。b．半量给药法，50mg溶于50mL专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg于90min内滴完。
②尿激酶：150万U溶于100mL生理盐水，30min内静脉滴入。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3~5d。
（5）溶栓血管再通的间接判定指标
①60~90 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。
②cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。
③2h内胸痛症状明显缓解。
④2~3h内出现再灌注心律失常。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
（6）溶栓血管再通的直接判定指标：冠状动脉造影判断标准。
4．介入治疗 直接PCI，根据患者情况直接做出PCI决策或与心内科协商决策。
（1）Ⅰ类推荐
①发病12h内（包括正后壁心肌梗死）的患者（证据水平A）。
②伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（证据水平B）。
③常规支架置入（证据水平A）。
④一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。
（2）Ⅱa类推荐
①发病12~24h内，具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）。
②除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）。
③冠状动脉内血栓负荷大时，建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）。
④直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。
（3）Ⅲ类推荐
①无血流动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）。
②发病超过24h、无心肌缺血、血流动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）。
③不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（intra-aortic ballon pump，IABP）（证据水平A）。
④不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。
（4）溶栓后PCI：溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3~24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血流动力学稳定者不推荐紧急PCI（Ⅲ，C）。
（5）未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病>24h）：病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血流动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（Ⅰ，B）。
5．其他药物治疗
（1）β受体阻滞剂
①无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。
②发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24 h后重新评价并尽早使用（Ⅰ，C）。
③STEMI合并持续性心房颤动、心房扑动并出现心绞痛，但血流动力学稳定时，可使用β受体阻滞剂（Ⅰ，C）。
④STEMI合并顽固性多形性室性心动过速，同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂治疗（Ⅰ，B）。
（2）硝酸酯类
①静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解心肌缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（Ⅰ，B）；
②拟诊右心室心肌梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（Ⅲ，C）；
③静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（5~10μg/min）开始。
（3）钙拮抗剂
①不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。
②如果β受体阻滞剂无效或禁忌使用，则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱa，C）。
（4）ACEI和ARB
①所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（Ⅰ，A）。
②不能耐受ACEI者用ARB替代（Ⅰ，B）。
（5）他汀类药物：无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无须考虑胆固醇水平（Ⅰ，A）。
1．右心室心肌梗死
（1）右心室心肌梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。
（2）右胸前导联（尤为V4R）ST段抬高≥0.1mV高度提示右心室心肌梗死。
（3）所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电图。
（4）超声心动图检查可能有助于诊断。
（5）右心室心肌梗死易出现低血压，但很少伴发心源性休克。
（6）预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿药和血管扩张药。
2．心力衰竭
（1）吸氧、连续监测氧饱和度及定时血气测定、心电监护。胸部X线检查可预估肺淤血情况。超声心动图除有助于诊断外，还可了解心肌损害的范围和可能存在的机械并发症（如二尖瓣反流或室间隔穿孔）（Ⅰ，C）。
（2）轻度心力衰竭（KillipⅡ级）时，利尿药治疗常有迅速反应（Ⅰ，C）。如呋塞米20~40mg缓慢静脉注射，必要时1~4h重复1次。患者可静脉应用硝酸酯类药物（Ⅰ，C）。无低血压、低血容量或明显肾衰竭的患者应在24h内开始应用ACEI（Ⅰ，A），不能耐受时可改用ARB（Ⅰ，B）。
（3）严重心力衰竭（KillipⅢ级）或急性肺水肿患者应尽早使用机械辅助通气（Ⅰ，C）。适量应用利尿药（Ⅰ，C）。
（4）STEMI发病24h内不主张使用洋地黄制剂，以免增加室性心律失常危险。合并快速心房颤动时可选用胺碘酮治疗。
3．心源性休克
（1）心源性休克临床表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少和（或）精神状态改变。
（2）正性肌力药物有助于稳定患者的血流动力学。严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为5~15μg/（kg·min），必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺［3~10μg/（kg·min）］。
（3）血运重建治疗术前置入IABP有助于稳定血流动力学状态，但对远期死亡率的作用尚有争论（Ⅱb，B）。
4．心律失常
（1）室性心律失常
①心室颤动或持续多形性室速应立即行非同步直流电除颤。
②单形性室速伴血流动力学不稳定或药物疗效不满意时，应尽早采用同步直流电复律。
③无症状的室性期前收缩、非持续性室性心动过速（持续时间<30s）和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药物。
（2）心房颤动
①STEMI时心房颤动发生率为10%~20%，可诱发或加重心力衰竭，应尽快控制心室率或恢复窦性心律。
②禁用ⅠC类抗心律失常药物转复心房颤动。心房颤动的转复和心室率控制过程中应充分重视抗凝治疗。
（3）房室传导阻滞
①STEMI患者房室传导阻滞发生率约为7%，持续束支阻滞发生率为5.3%。
②STEMI急性期发生影响血流动力学的房室传导阻滞时，应立即行临时起搏术。
5．机械性并发症
（1）左心室游离壁破裂：左心室游离壁破裂占心肌梗死住院死亡率的15%，超声心动图检查可发现。
（2）室间隔穿孔：外科手术或介入封堵为合并室间隔穿孔伴心源性休克患者提供生存的机会。对某些选择性患者也可行经皮导管室间隔缺损封堵术。
（3）乳头肌功能不全或断裂。
1．急性ST段抬高型心肌梗死（1型心肌梗死，即缺血相关的自发性心肌梗死）的诊断
（1）临床表现：典型的症状是胸骨后或心前区压榨性疼痛，休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁、出汗、濒死感。尚有非典型的症状，如腹部不适、牙痛、手部麻木等。另一部分患者以全身性症状、神志改变为表现。更有甚者，以心律失常、心力衰竭、休克为首发症状或继发症状。
（2）辅助检查
①血液指标（必要条件）：CK-MB升高或肌钙蛋白升高。
②心电图检查（必要条件）：前壁导联ST段上抬（V 1 ~V 6 ）；下壁导联ST段上抬（Ⅱ、Ⅲ、aVF）；侧壁导联ST段上抬（Ⅰ、aVL、V 4 ~V 6 ）；右心室导联ST段上抬（V 3 R~V 6 R）；新出现的左束支阻滞；部分心电图不典型。
③影像学／特殊检查（非必要条件）：超声心动图见节段性运动减弱或消失；冠状动脉CTA见冠状动脉闭塞。
（3）鉴别诊断：主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸、消化道疾病（如反流性食管炎）、急性胆囊炎、带状疱疹等。
2．急性ST段抬高型心肌梗死的处理
（1）告病重、心电监护、吸氧、建立静脉通道。
（2）评估患者目前生命体征和血流动力学情况是否平稳。
（3）药物治疗：抗凝（低分子肝素，如需要溶栓或急诊介入治疗则先不用）、双联抗血小板聚集（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛，首次使用需要口服负荷剂量）、他汀（阿托伐他汀或瑞舒伐他汀）、改善预后药物（血压、心律耐受的情况下使用β受体阻滞剂、ACEI或ARB等）、改善胸痛症状药物（无禁忌证时可选吗啡、硝酸酯类）。
（4）血运重建：
①药物溶栓：在不具备PCI条件的医院，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择，院前溶栓效果优于入院后溶栓；对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
A．评估溶栓治疗的适应证、禁忌证（包括绝对禁忌和相对禁忌）。
B．溶栓剂选择：阿替普酶（再通率高、脑出血发生率低）；尿激酶（不具有纤维蛋白选择性、再通率低，廉价）。
C．溶栓血管再通的间接判定指标包括：60~90min内心电图抬高的ST段至少回落50%；cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内；2h内胸痛症状明显缓解；2~3h内出现再灌注心律失常。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。溶栓血管再通的直接判定指标包括冠状动脉造影判断标准。
②介入治疗：直接PCI，根据患者情况、相关指南共识的推荐、证据直接做出PCI决策或与心内科协商决策。
（郭素峡）