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急性冠状动脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI），非ST段抬高型心肌梗死（non ST-segment elevated myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定型心绞痛（unstable angina，UA），其中NSTEMI和UA合称为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。ACS的发病率和死亡率近年来呈快速上升趋势，根据《中国心血管病报告（2015）》，中国农村急性心肌梗死死亡率为68.6/10万，城市急性心肌梗死死亡率为55.32/10万。ACS的早期发现、早期诊断和早期治疗非常必要。胸痛是住院患者的常见主诉，在非心内科科室中，对于胸痛患者的主要诊疗任务是发现其病因，并对其进行早期、规范的治疗。
ACS的诊断要素包括症状、心电图、心肌酶等。治疗时间是ACS患者预后的重要影响因素，同时，其他可能表现为胸痛的严重疾病如主动脉夹层、肺栓塞等对治疗时间也有严格的要求，因此，我们应根据以下要素迅速做出诊断。
1．重要的病史 胸痛通常是ACS的首发症状，根据胸痛性质可以初步判定胸痛的原因。胸痛患者有以下病史时应高度怀疑ACS。
（1）患者既往有冠心病病史、脑血管病史或外周血管病史。
（2）患者存在冠心病高危因素：高龄、男性、吸烟史、高血压、糖尿病、高脂血症等。
2．体格检查 对判断病情严重程度及后续治疗的选择非常重要，包括以下要点。
（1）血流动力学稳定性、呼吸频率、气道是否通畅。
（2）是否有心力衰竭症状，如颈静脉怒张、肺部湿啰音、第三心音奔马律等。
（3）是否有体循环低灌注状态，如低血压、四肢湿冷、苍白、意识障碍等。
（4）如需要溶栓治疗，应进行神经系统检查排除禁忌证。
3．导联心电图 心电图对于ACS的早期诊断有重要价值，所有怀疑ACS的患者应立即进行心电图检查。STEMI和NSTE-ACS的心电图分别有以下特点。
（1）STEMI
①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高［V 2 、V 3 导联≥0.25mV（<40岁男性）、≥0.2mV（≥40岁男性）或≥0.15mV（女性），其他相邻胸部导联或肢体导联≥0.1mV］。
②伴或不伴病理性Q波、R波减低。
③新出现的完全左束支传导阻滞。
④超急性期T波改变。
⑤当原有左束支传导阻滞患者发生心肌梗死或是心肌梗死出现左束支传导阻滞时，心电图诊断困难，需要结合临床情况仔细判断。
（2）NSTE-ACS
①新近出现的连续2个以上导联ST段压低≥0.05mV。
②连续2个以上导联出现T波倒置≥0.1mV，并伴有大R波或R/S比值>1。
首次心电图检查不具有诊断价值时，应进行动态观察，每隔20~30min重复一次检查，如果出现ST段或T波动态演变，应高度怀疑ACS。心电图检查可能出现假阴性结果，有研究提示，对ACS患者进行连续两次心电图检查，45%的心电图结果不能确诊ACS，20%的患者心电图无异常。在心肌梗死早期，T波高尖可能是唯一的心电图表现，应引起重视。
4．心肌酶学检查 心肌肌钙蛋白I/T（cardiac troponin I/T，cTnI/T）是用于急性心肌梗死诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTnI/T称为高敏肌钙蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）。推荐首选hs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1~2h再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3~6h后重复检查。心肌酶学检查还需要注意以下方面。
（1）症状发作时未出现心肌酶标志物的升高并不能排除急性心肌梗死，应每隔20~30min进行动态观察。
（2）大部分急性心肌梗死患者在症状发作2~3h内hs-cTn即可出现有意义的升高。
（3）若症状发作6h后hs-cTn仍未有显著升高，基本可以排除急性心肌梗死；但如果高度怀疑ACS，应在症状发作12h后再次检测心肌酶标志物。
5．影像学检查 有助于评估患者的病情，并排除其他相关疾病，包括以下几个方面。
（1）建议行超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（2）若患者无反复胸痛、心电图结果正常、心肌酶水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（3）若心肌酶和（或）心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描（MDCT）冠状动脉造影检查。
STEMI：高危因素包括高龄、低血压、心动过速、心力衰竭、前壁心肌梗死等。TIMI评分可以为STEMI的危险分层提供较为客观的标准，高危患者应尽早行再灌注治疗。
NSTE-ACS：NSTE-ACS患者的缺血事件风险对其治疗策略的选择有重要影响。因此对NSTE-ACS患者进行早期的危险分层能够预估缺血风险，以决定是否对其采取积极的再灌注治疗。近年来，多项临床研究对NSTE-ACS的缺血风险进行评估，衍生出多种风险预测模型，包括GRACE评分、TIMI评分、PURSUIT评分等。其中，GRACE评分被证实具有更好的预测能力。GRACE评分的风险因素包括年龄、心率、收缩压、Killip分级、血肌酐、是否有ST段压低、是否有cTn升高、是否有心脏骤停。若Killip分级和血肌酐无法获取，也可将是否使用利尿剂和是否有肾功能不全作为替代。
对GRACE评分>140分合并多种其他高危因素的患者，推荐早期（<24h）行侵入性评估策略。对于中危患者（GRACE评分109~140分），应行无创性心肌缺血评估，并根据其临床症状、病变特点和出血风险决定是否行侵入性再灌注治疗。对于低危患者，不主张常规行侵入性评估。
对于任何疑诊为ACS的患者，应尽早开始治疗。在诊断过程中，应保持患者气道通畅、进行吸氧，建立静脉通道，连接床旁监护设备，准备好复苏设备，并予阿司匹林300mg和硝酸甘油含服。其他治疗措施包括以下几个方面。
1．症状缓解治疗
（1）吸氧：血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他伴有低氧血症高危因素的患者应吸氧。目前尚无证据支持血氧正常的患者也进行吸氧，血氧过高反而有增加血管收缩的可能性。研究表明，ACS患者吸氧对远期预后没有影响，但有研究显示高压氧治疗能为预后带来获益。
（2）硝酸甘油：舌下含服硝酸甘油能改善心绞痛症状，若舌下含服3片以上仍然有持续的心绞痛症状，可改为静脉使用。但是，在右心室心肌梗死、主动脉狭窄或低血压患者中，硝酸甘油可能引起严重的血流动力学障碍，应慎用或禁用。
（3）吗啡能够迅速缓解心绞痛症状。然而，一项大型回顾性研究显示，吗啡增加了急性心肌梗死患者的死亡率。另有研究表明，吗啡可能与P2Y12受体抑制剂发生相互作用，降低其抗血小板作用。因此，如果患者能够耐受疼痛，应尽量不使用吗啡或将其控制在最低剂量。
（4）β受体阻滞剂：已被证实能够显著改善ACS患者的预后，并能有效改善胸痛症状。如果没有禁忌证，应在症状发生24h内静脉使用β受体阻滞剂，对于胸痛症状持续、高血压、非心衰引起的心动过速患者尤其必要。在血流动力学障碍的患者中，应适当延迟β受体阻滞剂的使用，待血流动力学稳定后即开始使用。
2．抗栓药物治疗
（1）抗血小板药物：如果没有绝对禁忌证，应在确诊ACS后立即使用双联抗血小板药物。与氯吡格雷相比，替格瑞洛已被证实能够显著降低ACS患者的死亡率，因此推荐使用负荷剂量的阿司匹林（300mg）和替格瑞洛（180mg）。
（2）抗凝药物：非口服抗凝药物在STEMI和NSTE-ACS中的获益已得到证实，诊断明确后也应早期使用。但具体选择哪种抗凝药尚无明确的依据，应根据患者的实际情况选择。
3．他汀类药物 所有的ACS患者应在诊断明确后立即接受负荷剂量的他汀治疗（阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20mg），无须考虑基础胆固醇和低密度脂蛋白水平。
4．其他治疗
（1）维持电解质平衡：研究显示，血钾水平在3.5~4.5mmol/L的患者远期预后最好，血镁水平应维持在2mmol/L以上。
（2）停用阿司匹林以外的非甾体抗炎药：非选择性非甾体抗炎药能够增加心血管事件发生率，应在诊断明确后停用阿司匹林以外的非甾体抗炎药。
（3）葡萄糖-胰岛素-钾注射液：尽管既往有研究提示对缺血心肌提供代谢支持能够改善心肌损伤，但近年来的大型临床研究均未证明葡萄糖-胰岛素-钾能够改善ACS患者的预后，因此不建议使用。
胸痛可能由多种威胁生命的疾病引起，包括ACS、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等，初诊医生应注意排除ACS以外的病因再行治疗。
1．若患者疑诊ACS，初诊医生应按以下步骤进行评估并进行初步治疗。
（1）呼吸、循环功能评估。
（2）病史采集及体格检查。
（3）12导联心电图及心肌酶检查。
（4）连接心电监护，并准备好复苏设备。
（5）建立静脉通道。
（6）口服阿司匹林和硝酸甘油。
2．若初始心电图和心肌酶没有出现阳性结果，应进行动态观察。
3．确定诊断后应立即使用负荷剂量的阿司匹林、替格瑞洛和阿托伐他汀，血流动力学稳定时尽早使用β受体阻滞剂。
1．首要判断患者生命体征是否稳定，如果出现血氧下降、呼吸浅速、血压下降、恶性心律失常等生命体征异常，立即给予无创或机械通气、维持血压的血管活性药物、电复律或临时起搏器、抗心律失常等紧急治疗。
2．补充关键性的病史资料，从胸痛的发作部位、性质、诱发因素和缓解方式、持续时间、伴随症状这五方面寻找初步的突破点或鉴别点，以排除ACS以外的疾病（重点排除主动脉夹层、肺栓塞、气胸、急腹症等急症）。①发作部位：定位是否明确；范围大小；是否有触痛、放射痛。②性质：是否有压榨感、濒死感；是否为持续的撕裂样疼痛；是否刀割样疼痛；是钝痛还是尖锐痛（刺痛）；是否烧灼痛等。③诱发因素和缓解方式：是否劳累或情绪激动、寒冷、逆风、饱餐后发作，休息或含服硝酸甘油可否缓解；与吞咽是否相关；与体位改变（或特定体位）、呼吸有无相关；是否在情绪或特定环境（吵闹、密闭空间）下发作。④持续时间：10min以内、10~30min、30min以上。⑤伴随症状：是否伴有皮肤苍白、大汗、血压下降或休克；是否伴有咯血或明显呼吸困难；是否伴有发热；是否伴有吞咽困难；是否伴有明显的焦虑、抑郁症状等。
3．注意重要、必要的体格检查，以排除非心源性急性胸痛情况，如四肢的血压；颈部要注意有无异常搏动；颈静脉是否充盈或怒张；气管有无偏移；胸廓有无单侧隆起、有无局部皮肤异常、有无触痛压痛；肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音；心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音；有无腹部压痛（尤其是剑突下、胆囊区部位）；下肢有无肿胀等。
4．需要快速进行的辅助检查，如血常规、心电图、肌钙蛋白（心肌酶）、胸片、血气分析、D-二聚体、BNP（或NT-proBNP）、大便潜血、腹部B超、胃镜（未排除急性冠状动脉综合征前胃部检查首选胃十二指肠超声造影）、超声心动图、多排螺旋CT、冠状动脉造影等。
5．排除非心源性的急性胸痛、明确诊断ACS后的治疗：①告病重、心电监护、吸氧、建立静脉通道。②评估患者目前生命体征和血流动力学情况是否平稳。③药物治疗：抗凝（低分子肝素，如需要溶栓或急诊介入治疗则不用）、双联抗血小板聚集（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛，首次需要口服负荷剂量）、他汀（阿托伐他汀或瑞舒伐他汀）、改善预后药物［β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin redeptor blocker，ARB）等］、改善胸痛症状药物（吗啡、硝酸酯类）。④血运重建：评估溶栓、急诊介入手术、限期介入手术指征。
（郭素峡）