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胸痛是临床最常见的病症之一，胸痛患者往往就诊于呼吸科、心内科、胸外科等，急性胸痛通常就诊于急诊科，以不典型胸痛作为伴随症状的患者可能就诊在各个专业科室，其中消化科最为常见，这是其他科室请求心血管科会诊的重要原因之一。我国北京地区横断面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%，据国外注册登记数据，急性胸痛占急诊内科患者的5%~20%。急性胸痛包括急性冠状动脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎、心脏压塞和食管破裂等，其中急性冠状动脉综合征在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高，心肌梗死的误诊率为3%~5%，主动脉夹层动脉瘤的发病率为（0.5~1）/10万人，如果误诊其死亡率超过90%。PE的发病率约70/10万人，自发性气胸发病率（2.5~18）/10万人，食管破裂发病率为12.5/10万人。临床实践中，因胸痛的原因繁多，临床表现不典型的心源性胸痛在合并其他疾病或伴随其他临床症状就诊时更容易导致误诊和漏诊。会诊的主要目的：一方面，要对所有胸痛患者进行危险性评估，判断胸痛是否是心源性胸痛或致命性胸痛，包括急性心肌梗死、主动脉夹层和肺栓塞等，决定是否需要尽早启动抢救、转科或转院等措施。另一方面，通过会诊甄别出绝大部分的中低危胸痛患者，给予必要的进一步辅助检查以明确诊断，减少不必要的住院，避免医疗资源浪费。
胸痛分类方法较多，根据来源部位分为胸壁、肺胸膜和纵隔脏器病变引起的疼痛，是由这些部分器官因炎症、缺血、机械压迫、神经刺激引起。根据2014年《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》，按严重程度分为致命性胸痛和非致命性胸痛，根据病因又分为心源性和非心源性胸痛，胸痛的分类和常见病因见表1-1。需要注意的是，胸痛症状不一定只局限于胸部器官病变所致，一些腹部疾病及精神性疾病也可引起胸痛。详细询问病史尤其是要让患者准确地描述胸痛发作的特征，这样有助于分析鉴别胸痛的原因。会诊时，对每一位胸痛患者应充分了解胸痛发作的部位、性质、放射性、诱发和缓解因素、持续时间、伴随症状等，即OPQRST原则（Onset，Provocation/Palliation，Quality，Radiation，Severity/Scale，Timing）。
1．胸痛的发作部位 来自胸壁的疼痛如左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法明确定位，心绞痛虽往往表现为心前区疼痛，但范围弥漫难以准确定位，且多伴放射痛。如患者能直接用手指指出疼痛部位而且范围较小（<3cm），这通常不是心绞痛。典型的心绞痛的部位在胸骨后，向左肩、左上肢、肩胛区、牙齿及上腹部放射。少见的情况可放射至脐下、颈后或枕后部。如果患者疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出现，这种疼痛一般来源于胸壁；胸部侧面疼痛往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞和肋间肌炎。注意肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛。局限于心前区或左乳头下方的胸痛多由心神经官能症等一些功能性疼痛所致。此外，放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层和急性心肌梗死。放射到右肩的胸痛常提示为肝胆或是膈下的病变。
表1-1 胸痛的分类和常见病因
2．胸痛性质 当患者将自己胸部不适感描述为压榨性、闷痛感或是石头压着的感觉，实际表现为痛的感觉不是很强，但非常难受伴随濒死感，多是心肌缺血性疼痛。主动脉夹层多表现为撕裂样疼痛，持续而严重，是因动脉外膜神经受刺激所致，被认为是一种“真正的疼痛”。表现为刀割样锐痛往往伴随心包炎、胸膜炎、肺栓塞。肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛；食管炎多为烧灼痛，肋间神经痛多为阵发性灼痛或刺痛，肌肉痛呈酸痛。
3．诱发和缓解因素 心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆风饱餐后散步、急忙赶路或走上坡路时发生，休息或含服硝酸甘油即可缓解。不稳定型心绞痛可发生在静息状态。一般来说，行动后发作胸痛并不属于心绞痛。食管疼痛常在吞咽食物时发生或加剧；裂孔疝也可以表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时加重。急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和运动有关，深呼吸时可以诱发加重，屏气时可以减轻。肌肉骨骼神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。大部分功能性疼痛与情绪低落有关，心脏神经官能症所致的胸痛常因运动反而减轻。
4．疼痛持续的时间 对胸痛具有较强的鉴别诊断意义，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。只是瞬间或不超过1min的胸痛，不支持心肌缺血性疼痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或功能性疼痛。相反，持续2~10min的胸痛，多为稳定性心绞痛。而持续10~30min的胸痛则多为不稳定型心绞痛，持续30min以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹和骨骼疼痛。
5．伴随症状 胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。严重的胸痛伴恶心、呕吐也常由急性心肌梗死所致；胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌、支气管扩张等呼吸系统疾病。当胸痛伴有明显的呼吸困难时，往往提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。胸痛伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。当胸痛患者出现明显的焦虑、抑郁等症状时应考虑心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。
体格检查不是胸痛鉴别的主要方法，很多胸痛患者体格检查往往正常。但个别胸痛像带状疱疹和气胸等通过体格检查就可获得重要的诊断线索。体格检查要有针对性、有目的性地根据患者的病史特征和个人的临床思维分析进行重点检查。首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温。当怀疑主动脉夹层时，医生要测四肢血压，颈部要注意有无异常搏动，因为有时主动脉弓的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动。颈静脉充盈或怒张可见于心脏压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰竭。气管有无偏移是一项能够简单地诊断自发性气胸的体征。胸痛患者胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况，有无胸膜摩擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容。此外，腹部体格检查也不容忽视，应注意有无腹部压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。对怀疑有肺栓塞的患者需检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成。
胸痛由于病因多样，辅助检查项目也没有特定的“套餐”，会诊时根据病史询问和体格检查结果来选择相应的检查项目以证实或排除胸痛病因。
1．血常规是确诊有无感染的重要检查。
2．心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是诊断心绞痛和确诊急性心肌梗死的重要手段。
3．D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值，但它的特异性差，阴性结果对排除肺梗死具有重要意义。
4．动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无呼吸衰竭和气胸；大面积肺梗死会出现难以纠正的低氧血症。
5．大便潜血检查有助于排除不典型的消化性溃疡。
6．腹部B超检查则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下疾病的存在。
7．胃镜检查有助于对胃食管病变的诊断。
8．心脏超声对二尖瓣脱垂、主动脉瓣疾病、肥厚性心肌病及心包疾病引起的胸痛有诊断价值。
9．多排螺旋CT对主动脉夹层、肺栓塞及冠状动脉疾病有很高的检出率。
10．冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的疑似冠心病患者是最有价值的检查手段。
11．平板运动或其他心脏负荷试验有助于判断胸痛是否与心肌缺血相关，适合于中、低危胸痛患者的鉴别诊断。
最常用的思维方式是重点排除法，即首先通过常规问诊、体格检查和必要的辅助检查采集信息，建立病例特点，考虑最有可能的重点疾病谱，然后由重到轻逐一排除，直到确定诊断。如果患者的特征非常典型，而医生对这种疾病也非常熟悉，通过确诊性的检查和必要的排除性检查就可以明确诊断。在日常急诊科室，由于引起胸痛的原因很多，几乎涵盖了各个系统的疾病，信息量很大，特别是胸痛症状缺乏特征性，往往需要一个简单的诊断流程或工具对胸痛进行危险性分层。HEART评分系统是急诊对所有胸痛患者危险分层的重要工具（表1-2）。HEART评分在0~3分的低危胸痛患者，未来3个月随访中很少出现急性心血管事件，原则上可以出院。图1-1为急性胸痛的鉴别诊断流程图。
表1-2 急诊胸痛危险性分层HEART评分
胸痛患者在会诊时最重要的步骤是尽快鉴别是否存在或明确排除了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）或其他高危的致命性原因的胸痛，包括主动脉夹层、肺栓塞等。会诊时只要考虑到这些病因的可能性，通过一些特殊的检查不难确诊。
1．胸痛和胸痛中心 ACS包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛，是心源性胸痛的主要原因。对于急性心肌梗死患者，时间就是生命。ACS胸痛发作时心电图缺血性改变具有极其重要的诊断价值，在胸痛症状发作后应尽早（要求在10min内）获取12导联或18导联心电图。近年来，我国基于STEMI救治胸痛中心建设正快速推进，通过胸痛中心建设，大部分医院逐步建立起急性心肌梗死区域协同救治网络，实现急性胸痛患者救治院前和院内紧密对接，对胸痛患者在院前或外院就可以通过微信或其他信息传送方式将心电图发送到院内会诊医生，会诊医生应掌握和具备急性心肌梗死心电图快速鉴别能力，从而启动医院胸痛救治绿色通道和根据医院胸痛的标准救治流程实施抢救。心肌生物标志物肌钙蛋白对心肌坏死有高度敏感性和特异性，在怀疑ACS的患者建议尽早抽血检查，要求尽量在20min获得结果，有助于对ACS胸痛患者及时获得明确诊断和危险性分层。对于部分心绞痛症状典型而心电图和肌钙蛋白阴性患者，不应轻易排查ACS的诊断，密切观察并按指南及时复查心电图和肌钙蛋白。个别患者可能需要紧急行冠状动脉造影检查和介入治疗。
2．胸痛三联征CTA一站式检查鉴别ACS和主动脉夹层 胸痛三联征是指以胸痛为表现的三种致命性疾病，即急性冠状动脉综合征、肺动脉栓塞和主动脉夹层。早期诊断和鉴别诊断胸痛三联征对提高患者生存率有重要意义。有时ACS和部分主动脉夹层患者合并ST-T心电图改变和肌钙蛋白不同程度的增高，以及主动脉夹层病变累及冠状动脉开口同时发生急性心肌梗死，都会给临床诊断带来困惑。以往，胸痛三联征在X线造影、超声、CT、MRI等检查方法的表现各有特点，但也有各自的局限性。目前，随着多排螺旋CT球管探测器系统硬软件性能提升，利用先进的扫描模式，优化扫描条件，使用新的迭代算法等技术能在一次性CT增强扫描检查中，对肺动脉、主动脉及冠状动脉进行成像。该设备具有无创、快速和准确特点，是会诊中疑似高危性胸痛患者鉴别诊断的重要工具。
图1-1 急性胸痛的鉴别诊断流程图
3．注意心绞痛和消化系统疾病的鉴别诊断 不典型心绞痛很容易与消化道疾病引起的胸痛混淆，有时临床医生往往在患者胸痛发作时给予硝酸甘油、钙离子阻滞剂或速效救心丸等药物能够缓解症状便认为是心绞痛发作。事实上，这些药物对部分食管疾病造成的胸痛同样有效。常见的病因有食管痉挛、反流性食管炎等。会诊时除需要反复询问病史，密切观察胸痛发作时心电图有无动态变化外，必要时需要行冠状动脉造影加以鉴别。
近10%心源性胸痛患者，心电图有典型急性心肌梗死ST段抬高表现，肌钙蛋白也有一定程度升高，但冠状动脉造影检查没有发现明显的冠状动脉严重阻塞，这类胸痛原因属于非冠状动脉阻塞心肌梗死，要加以区分。如应激性心肌病、急性心肌炎等，这些患者一般不需要进行冠状动脉造影，即使造影有时也难以鉴别。磁共振对非冠状动脉阻塞心肌梗死诊断有重要的价值。
1．首先判断患者生命体征是否稳定，如果出现血氧下降、呼吸浅速、血压下降、恶性心律失常等生命体征不稳定的情况，立即给予无创或机械通气、维持血压的血管活性药物、电复律或临时起搏器、抗心律失律等紧急治疗。
2．从胸痛的发作部位、性质、诱发因素和缓解方式、持续时间、伴随症状这5个方面寻找初步的突破点或鉴别点。①发作部位：定位是否明确；范围大小；是否有触痛、放射痛。②性质：是否有压榨感、濒死感；是否为持续的撕裂样疼痛；是否刀割样疼痛；是钝痛还是尖锐痛（刺痛）；是否烧灼痛等。③诱发因素和缓解方式：是否劳累或情绪激动、寒冷、逆风、饱餐后发作，休息或含服硝酸甘油可否缓解；与吞咽是否相关；与体位改变（或特定体位）、呼吸有无相关；是否情绪或特定环境（吵闹、密闭空间）下发作。④持续时间：10min以内、10~30min、30min以上。⑤伴随症状：是否伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克；是否伴咯血或明显呼吸困难；是否伴有发热；是否伴有吞咽困难；是否伴有明显的焦虑、抑郁症状等。
3．注意重要的体格检查，如四肢的血压；颈部要注意有无异常搏动；颈静脉是否充盈或怒张；气管有无偏移；胸廓有无单侧隆起、有无局部皮肤异常、有无触痛压痛；肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音；心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音；有无腹部压痛（尤其是剑突下、胆囊区部位）；下肢有无肿胀等。
4．需要快速进行的辅助检查，如血常规、心电图、肌钙蛋白（心肌酶）、胸部X线检查、血气分析、D-二聚体、BNP（或NT-proBNP）、大便潜血、腹部B超、胃镜（或胃十二指肠超声造影）、超声心动图、多排螺旋CT、平板运动试验（或心脏负荷试验）、冠状动脉造影等。
5．诊断明确后的病因治疗，如症状、心电图、心肌酶学提示ACS，立即进行双联抗血小板聚集、他汀等处理，按发病时间、生命体征（包括血流动力学）、ACS类型（ST段抬高型或非抬高型），尽早评估血运重建治疗时机；胸部X线片或CT提示气胸、大量胸腔积液的，请胸外科会诊，必要时进行引流处理；肺栓塞患者评估危险分层，请呼吸与危重症科会诊，评估选择溶栓治疗或抗凝治疗；主动脉夹层患者需要控制血压、心率，请心外科会诊，评估是否行主动脉腔内修复术或外科主动脉置换术；心力衰竭患者给予利尿、扩血管治疗，必要时正性肌力药物或器械治疗，症状缓解后给予完善心脏彩超、冠状动脉造影等检查，明确基础病因；重症肺炎患者给予抗感染及对症治疗；慢性肺病急性发作患者给予平喘或机械通气治疗；酮症酸中毒、尿毒症、颅内病变、中毒、气道压迫或阻塞等情况，给予相应的针对病因治疗及对症治疗。
（郭素峡）