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急性心肌梗死机械并发症是急性心肌梗死（AMI）的严重并发症之一，包括乳头肌功能失调及断裂、心室壁瘤形成及心脏破裂。心脏破裂包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔及乳头肌断裂，是一种严重的致命的并发症。
近年来AMI的治疗手段和预后有了很大进展，但AMI并发机械并发症的死亡率未见明显改善，在AMI患者中发生率为2.8%~3.5%。心脏杂音及血流动力学的急剧变化为AMI后合并机械并发症的重要间接临床诊断依据，直接的诊断依据依靠心脏超声、心导管和左心室造影检查。AMI一旦合并机械并发症，预后凶险，临床病死率极高。因此，在AMI的治疗过程中，必须提高对机械并发症的认识，做到尽早诊断，及时治疗，降低AMI的死亡率。
1．心室游离壁破裂 是最常见的心脏破裂。Becker和Van Mantgem将心室游离壁破裂分为3型。
（1）Ⅰ型破裂：其特征是左心室游离壁突然撕裂。在多数情况下，室壁厚度没有明显变薄，提示Ⅰ型破裂发生在梗死后早期，是一个急性过程。多发生在单支血管病变的患者。
（2）Ⅱ型破裂：其特征是心肌坏死界限分明，并处于进展过程中，破裂口周围表现为混有坏死组织和血栓的糜烂面，提示Ⅱ型破裂是一个亚急性过程，是在心肌侵蚀之后发生的破裂。多发生在多支血管病变的患者。
（3）Ⅲ型破裂：发生在广泛心肌伸展变薄和室壁瘤膨胀并存的区域，是一个亚急性或慢性过程。破裂最常局限于室壁瘤的中央部位。冠状动脉病变范围不同。
一般来说，Ⅰ型破裂近50%发生在梗死早期，多数24h内发生，而Ⅱ型和Ⅲ型破裂出现的时间窗较宽，约发生在梗死后第8天和第21天。
2．室间隔穿孔 分为简单型和复杂型
（1）简单型：穿孔从左心室直接破裂到右心室，穿孔较少迂曲，多无心肌内出血。破裂部位常位于室间隔中下部，多与急性前壁心肌梗死有关。
（2）复杂型：穿孔多位于室间隔基底部，穿孔多迂曲，常伴有心肌内出血。大多由于急性下壁心肌梗死所致，治疗困难，死亡率高。
3．乳头肌断裂 完全的乳头肌断裂引起突然和严重的二尖瓣关闭不全比较少见，但经常是致命的。其发生率不到1%，完全性乳头肌断裂的患者80%发生死亡。由于后组乳头肌是单支血管供应，所以其断裂通常是前组乳头肌的5~10倍。乳头肌部分断裂比完全断裂更普遍，可以手术治疗。同左心室游离壁和间隔破裂一样，乳头肌断裂多发生在AMI后的1周内。
1．临床特征 AMI最严重的并发症是心肌组织的断裂和破裂。心脏组织破裂的临床特征可有较大的变异，取决于破裂部位，可位于乳头肌、室间隔或心室游离壁。
（1）心室游离壁破裂：临床上常见于老年人，女性发生率高于男性，合并高血压的患者高于血压正常者，常见于首次发生心肌梗死者。左心室游离壁破裂者通常导致心包积血，患者死于心脏压塞。心室游离壁的病程经过临床差异较大，可以呈急性和亚急性过程。急性破裂（24h内）表现为突然意识不清，心电监护表现为电-机械分离，血压测不清，大动脉搏动消失，急性心脏压塞导致立即死亡。亚急性破裂（24~48h）是由于心内膜撕裂后产生心肌内血肿，随后扩张至心肌表面。
（2）室间隔穿孔：多发生于无侧支循环、透壁性心肌梗死、老年和女性患者及高血压患者，很少发生于既往陈旧性心肌梗死时、糖尿病及严重冠心病患者。典型者多发生于梗死后7d内，最常见于前壁心肌梗死。穿孔部位与心肌梗死部位有关，前壁心肌梗死时穿孔部位常位于心尖部，下壁心肌梗死时穿孔部位位于室间隔基底部。临床情况及预后取决于穿孔所造成的血液分流量和血流动力学损害程度。可表现为突然出现的呼吸困难和急性肺水肿，特征性的体征是胸骨左缘3~4肋间新的粗糙响亮的收缩期杂音，通常伴有震颤。
（3）乳头肌断裂：完全的乳头肌断裂引起突然和严重的二尖瓣关闭不全比较少见，但经常是致命的，80%发生死亡，主要是二尖瓣大量反流，导致急性肺水肿而死亡。乳头肌部分断裂比完全断裂更常见，通常是其尖端或头部断裂，导致重度的二尖瓣反流。二尖瓣听诊区出现新的收缩中晚期反流性杂音或原有的杂音明显增强。
2．诊断 心室游离壁破裂的诊断依据临床特点并不困难，确诊须行超声心动图和心包穿刺术。对于有心脏破裂危险因素的AMI患者，一旦出现心功能急剧恶化，尤其出现新的心脏杂音和表现为急性肺水肿患者，首先考虑是否发生室间隔穿孔和乳头肌断裂，结合体格检查和超声心动图明确诊断。
1．内科治疗
（1）一般处理同AMI，吸氧、镇静、尽量避免活动等。
（2）进行有创血流动力学监测，掌握患者生命体征及心功能状况。
（3）维持呼吸功能稳定：包括面罩吸氧、有创或无创机械通气治疗，提高氧分压及血氧饱和度。
（4）静脉应用正性肌力药物［如多巴胺和（或）多巴酚丁胺］、血管扩张药（如硝普钠或硝酸酯类）和利尿药（呋塞米和氢氯噻嗪）降低心脏前后负荷且维持收缩压大于90mmHg，肺毛细血管楔压12~15mmHg，心脏指数大于2L/m 2 。
（5）AMI并发机械并发症时，多伴有血流动力学不稳定，主动脉内球囊反搏（IABP）是稳定病情、改善缺血、稳定血流动力学最重要的手段。应用IABP支持治疗能改善冠状动脉舒张期血流和重要脏器灌注，降低左心室后负荷和体循环阻力，减少心肌做功，纠正低心排血量，降低心肌氧耗，可作为循环功能的支持及等待手术的桥梁。
2．外科手术治疗
（1）心室游离壁破裂：AMI发生心室游离壁破裂后内科治疗死亡率非常高，临床上除亚急性左室游离壁破裂及假性动脉瘤可以进行急诊的手术治疗外，多数患者数分钟内死亡，并且手术存活率也相当低。外科手术的目的主要是缓解心脏压塞，闭合心室破裂创口，冠状动脉完全血运重建。
（2）室间隔穿孔：目前除了药物非手术治疗外尚有外科手术治疗、经皮室间隔破裂口伞型封堵器堵术。单纯内科治疗疗效差，预后不良。外科手术修补仍是目前最有效的治疗手段。手术时机的选择目前尚存分歧，由于急性期周围组织水肿、脆弱、坏死、易碎，所以传统观念认为外科手术需要2~4周后待局部心肌瘢痕化后方可手术，但此类患者病情进展迅速，2周内死亡率高达65%。近年来，心外科技术、麻醉及围术期处理水平显著提高，对于手术时机选择，多数专家认为，只要诊断明确，尤其穿孔较大者，无论有无心源性休克，均应急诊手术。手术时机：①患者室间隔穿孔较大，肺体循环血流量比大于2:1，未出现心源性休克，在冠状动脉造影后急诊手术（24h内）；②合并严重心源性休克应先行内科非手术治疗，待患者循环稳定维持到48h再积极手术；③合并室间隔穿孔小，分流量小，肺体循环血流量比小于1.5:1，不伴有血流动力学障碍患者，手术在3~6周时更安全。
（3）乳头肌断裂：AMI后突发中度至重度缺血性二尖瓣关闭不全导致心脏功能急剧恶化、心源性休克，预后极差。院内总体死亡率高达55%，其中药物治疗死亡率71%，手术治疗死亡率为40%。应及早进行二尖瓣成形或置换及急诊CABG，单纯急诊CABG而不纠正二尖瓣反流严重影响预后。手术时机：以往部分术者认为AMI心肌组织脆弱，手术难度和风险大，但越来越多的临床研究证实等待对于手术成功率是无益的，推荐早期（小于24h）手术干预。
1．如何评价AMI合并机械并发症风险 机械并发症是一种少见的，但被公认为是一种典型的致死性的AMI并发症，是继恶性心律失常和心源性休克后的第三大死亡原因。
2．引起AMI合并机械并发症危险因素有哪些 目前认为多发于高龄、女性、经过溶栓治疗、BMI指数低及再灌注治疗延迟的患者。急诊PCI可降低机械并发症的发生率，溶栓可降低AMI的死亡率，但溶栓患者机械并发症发生率升高。此外，梗死后有心绞痛者、体力活动过多者和心肌梗死有心包炎者易发生机械并发症。
3．AMI合并机械并发症如何选择手术时机
（1）心室游离壁破裂者急诊手术，虽然其手术的危险性和病死率均较高，但没有经过外科手术治疗的患者均难免死亡，外科手术治疗给游离壁破裂者带来了生存的希望。
（2）室间隔穿孔：①患者室间隔穿孔较大，肺体循环血流量比大于2:1，未出现心源性休克，在冠状动脉造影后急诊手术（24h内）；②合并严重心源性休克应先行内科非手术治疗，待患者循环稳定维持到48h再积极手术；③合并室间隔穿孔小，分流量小，肺体循环血流量比小于1.5:1，不伴有血流动力学障碍患者，手术在3~6周时更安全。
（3）乳头肌断裂：药物支持治疗下循环暂时稳定的患者也有迅速恶化的可能，导致预后不良，因此在全面评价病情的前提下尽早实施手术。
4．外科手术策略是否同时行CABG术 对于修补术或二尖瓣成形术同期行CABG术仍存争议，但目前多数专家认为，同期对多支冠状动脉病变的再血管化可以改善患者的远期存活率、左心室功能及预后。
1．急性心肌梗死机械并发症多发生于发病后1周内，应与患者及家属充分交代并发症的风险，告知患者及家属应如何配合治疗，如绝对卧床休息、保持大便通畅、清淡饮食、心境平和、保证充足睡眠等。
2．密切观察患者的生命体征、临床症状、心肺查体情况、各项相关生化指标、内环境平衡等，及时发现问题、解决问题，尽量避免急性心肌梗死机械并发症的发生。
3．若发生急性心肌梗死机械并发症，应与患者家属充分交代病情，结合上述的治疗原则，进行积极救治。
（郭素峡）