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ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，多为冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成，导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。
1．梗死性心绞痛特点：程度重，呈压榨感、紧缩感、窒息感、胸憋、胸闷，时间>20min，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解。
2．STEMI心电图ST-T动态演变（T波增宽、增高→ST-T融合抬高→ST-T单向曲线型抬高→Q波形成）。
3．心肌坏死标志物水平升高：CK-MB、cTnI/T超过正常值上限2倍。
注意： STEMI早期仅见T波增宽增高、对应导联镜像性改变！STEMI发病2小时内心肌坏死标志物可不升高！故早期STEMI诊断治疗“三不等”：不必等待心肌坏死标志物升高、不必等心电图呈典型ST段单向曲线型抬高、不必等病理性Q波形成。早期STEMI诊断治疗依据为：①梗死性心绞痛特点；②心电图T波增宽增高、ST-T融合抬高。
STEMI鉴别诊断要点见表1-18。
表1-18 STEMI鉴别诊断
STEMI患者心肌梗死面积与心肌总缺血时间密切相关，因此STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间。再灌注治疗是STEMI治疗成功的关键措施。目前已有充分的循证医学证据及临床实践表明，STEMI发病3小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗相似，且溶栓治疗快捷、简便、易行，故对于基层医院及发病3h内、转运时间长的患者仍有极大价值。如不能120min内完成PCI，就应在30min内进行溶栓治疗。但强调，溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后3~24h内应及时转运至上级医院行冠状动脉造影或PCI，以进一步确认、补救、完善和巩固STEMI再灌注治疗的疗效。
虽然再灌注治疗是STEMI治疗成功的关键，但STEMI整体规范化救治各个环节与患者最终救治效果亦密切相关，以下操作需要同时同步协调进行，诊断治疗一体化。
1．溶栓适应证 ①起病时间<12h，年龄<75岁，确立STEMI诊断后，无禁忌证立即予以溶栓治疗；②年龄>75岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后减量或半量；③发病时间已达12~24h，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。
2．溶栓绝对禁忌证 ①既往任何时间脑出血病史；②脑血管结构异常（如动静脉畸形）；③颅内恶性肿瘤（原发或转移）；④3个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作时；⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
3．溶栓相对禁忌症 ①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg），需要在控制血压的基础上（收缩压<160mmHg）开始溶栓；②心肺复苏胸外按压持续事件>10min或有创伤性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积液）；③痴呆或已知其他颅内病变；④3周内创伤或进行大手术或4周内发生过内脏出血；⑤2周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心内膜炎；⑦妊娠；⑧活动性消化性溃疡；⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；⑩正在使用抗凝药物，INR值水平越高，出血风险越大。
4．溶栓剂使用 首选特异性纤溶酶原激活剂。仅无特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂（见表1-19）。
5．溶栓疗效评估
（1）溶栓后60~90min内抬高的ST段至少回落50%。
（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰值提前至14h内。
（3）溶栓后2h内胸痛症状明显缓解。
（4）溶栓后2~3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失等。
表1-19 各类溶栓剂用法
6．溶栓并发症处理 溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%~1%）和内脏器官出血（如消化道出血），一旦发生可明显增加死亡率。颅内出血，立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗，应用甘露醇降低颅内压；4h内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白可中和100U普通肝素）；立即转院至可行PCI的上级医院。对于其他脏器出血，减量或停用抗凝、抗栓药物，进行输血等对症治疗，尽早转运至上级医院。
7．STEMI溶栓后处理
（1）抗凝、抗栓治疗：普通肝素使用48h后可逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素，目前循证医学推荐依诺肝素：年龄<75岁，1mg/kg皮下注射，每12小时1次，可使用8d；年龄>75岁，0.75mg/kg皮下注射，每12小时1次，可使用8d；无论年龄，肌酐清除率<30mL/min者，1mg/kg皮下注射，每天1次。推荐溶栓后双联抗血小板聚集治疗。
（2）无禁忌证的STEMI患者应于24h内常规给予β受体阻滞剂，建议低剂量开始，逐渐加量；发病24h后，如无禁忌证，所有STEMI患者建议ACEI长期治疗，不耐受ACEI者考虑ARB；他汀类药物具有调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集作用，无禁忌证，建议入院早期开始他汀类药物治疗，无须考虑胆固醇水平。
溶栓治疗对于基层医院及无PCI医院是再灌注治疗的开始而不是结束，STEMI患者溶栓治疗后3~24h内应转至PCI医院行冠状动脉造影检查。
1．发现有可疑梗死性心绞痛的患者，应注重病史的询问、症状的表现，掌握发病时间、加重时间，密切监测心电图的变化情况、酶学／肌钙蛋白的变化情况。
2．早期发病的STEMI，主要依据梗死性心绞痛特点、心电图T波增宽增高、ST-T融合抬高，以早期诊断STEMI，尽早进行血运重建。
3．随着胸痛中心的大力建设，明确STEMI的患者建议尽快完善冠状动脉造影及冠状动脉介入手术，减少心肌细胞的进一步坏死。
4．术前维护好患者的生命体征（绝对卧床休息、吸氧、心电监护、镇痛、预防及警惕心律失常的发生、电解质情况等）。
5．术前注意抗血小板等药物的使用。
6．若患者不同意行冠状动脉介入手术，可考虑溶栓治疗。注意溶栓的适应证及禁忌证，告知患者及家属溶栓的相关并发症；3~24h内进行补救性冠状动脉介入手术。
7．告知患者STEMI的严重性，并需要长期药物治疗。
（沈利汉 尹俊文）