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出血是PCI围术期常见并发症之一，严重者可危及患者生命，术前充分评估、术中规范操作、术后严密监测是减少其发生的关键。现将PCI围术期出血管理及会诊中的常见问题处理总结如下。
PCI术前推荐应用CRUSADE评分（表1-7）来评价患者的出血风险并进行危险分层（表1-8）。
表1-7 CRUSADE评分
表1-8 CRUSADE评分危险分层
1．操作方法及装备改进 为减少穿刺相关的局部出血，尽量采用桡动脉穿刺；穿刺困难者可在X线透视下或超声引导下进行；如不可避免地选用股动脉穿刺，则采用相对细小的鞘管并术后早期拔除。
2．药物预防 消化道出血高危患者，目前认为合用质子泵抑制剂（PPI）是可取的；根据出血风险分层合理选用抗凝方案：目前从抗凝效果来看，低分子肝素联合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）或普通肝素合用GPI是最有效的预防缺血事件的抗凝组合，但出血事件明显增加；针对出血事件来讲，比伐卢定可明显减少严重出血事件的发生，尽管国外研究报道其同时增加了支架内血栓的发生率，但针对我国人群研究的BRIGHT试验显示并没有增加临床缺血性不良事件的发生。
出血的定义和分型采用出血学术研究会（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）的标准（表1-9）。
表1-9 出血学术研究会（BARC）出血分型
1．一般原则 迅速对出血及缺血进行综合评估，力争与多学科合作，做出最佳临床决策；生命体征平稳者，不建议过多输血，血红蛋白<70g/L者可考虑输血，仅建议将血红蛋白升至70~90g/L。
2．穿刺相关出血
（1）局部出血和血肿：确认压迫位置及压力，密切观察。桡动脉活动出血者，警惕骨筋膜室综合征，停用抗凝药物及GPI，不建议停用抗血小板药物；患肢制动，予20%甘露醇静脉滴注和50%硫酸镁局部冷敷；内科治疗无效或筋膜间室压力>30mmHg者，应考虑尽早行外科手术。
（2）动静脉瘘或假性动脉瘤：应在超声定位下再次压迫止血并加压包扎24~48h，以血管杂音消失为压迫成功，无效时考虑外科手术。推荐停用抗凝药物和GPI，不建议停用抗血小板药物。
（3）腹膜后血肿：首选腹部CTA明确出血部位及有无活动性出血，积极抗休克。推荐停用抗凝药物和GPI，根据出血后再发缺血风险的危险分层，停用或逐步停用口服抗血小板药物。如患者进行性失血、血流动力学不稳定、患侧肢体神经功能异常及严重疼痛，应考虑行外科手术。
3．消化道出血 小出血（如BARC出血分型<3型）患者，充分止血及严密监测下无须停抗栓药物；严重出血（如BARC出血分型≥3型）患者，应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并给予新鲜血小板输注等治疗；对于血栓事件高风险的患者（如BMS置入≤1个月或DES置入≤3个月），应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留双联抗血小板治疗，优先考虑恢复使用P2Y12受体抑制剂；对于溃疡性出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应给予阿司匹林联合PPI治疗。出血得到控制5d后可恢复使用抗血小板药物。
4．颅内出血 首选脑CT平扫判断出血量的大小，暂停抗凝及血小板药物。新发出血对患者一般情况及预后影响较小且为缺血事件高风险者，可考虑在停药7~10d后再恢复抗血小板治疗，根据病情适当减少抗血小板药物种类或数量，同时伴消化道出血者建议停用阿司匹林。
针对脑出血的内科治疗包括控制血压、降低颅内压等。幕上出血≥30mL，幕下出血≥10mL者具备以下条件中的任意一条，应转神经外科手术治疗：①脑中线结构移位≥1cm；②脑室、脑池受压变形或消失的；③双侧瞳孔不等大或散大，光反射迟钝甚至消失的；④意识状态转差的。有脑疝形成者可行急诊手术，其他手术应在停用抗凝治疗1周后择期进行。
5．呼吸道出血 少量咯血不建议停用抗血小板药物；除起病48h以内的STEMI患者可严密监测下继续抗凝，其余可考虑停用抗凝药物及GPI。
每次咯血量≥100mL或24h咯血量≥600mL称为大咯血，为出血高危，停用抗凝药物和GPI，停用或逐步停用口服抗血小板药物。患者侧卧位绝对卧床，行床旁X线胸片（或CT）检查明确咯血的部位、咯血量及肺部原发病。慎用静脉止血药物，可行纤维支气管镜检查和镜下局部止血治疗，无效时行外科手术。
6．泌尿生殖系统出血
（1）镜下血尿者，维持抗血小板及抗凝药物；肉眼血尿者，停用抗凝药物和GPI（起病48h以内的STEMI患者监测下继续抗凝），不建议停用口服抗血小板药物。
（2）子宫出血者根据危险分层给予相应的抗凝药物和抗血小板药物使用策略，请妇科会诊以明确原发病并予以治疗，紧急情况下可行刮宫术或子宫切除术。
7．皮肤黏膜、口、鼻和眼部出血 皮肤、口、鼻及未损伤视力的眼部出血不建议停用抗血小板治疗，除起病48h以内的STEMI患者监测下继续抗凝，其余推荐停用抗凝药物和GPI；损害视力的眼部出血推荐停用抗凝药物和GPI，根据危险分层停用或逐步停用口服抗血小板药物。
做好健康教育，取得患者及家属配合，预防并尽早发现出血；术后密切观察生命体征及局部穿刺点，制动时加强护理；准确执行抗凝药物输入速度及量。
PCI围术期的出血往往比较棘手，应密切监测出血情况，根据上述知识要点调整治疗方案；回顾本章第十一节抗血小板治疗策略，术前应尽可能评估患者的出血风险，并充分告知患者及家属存在出血风险的情况。除药物治疗外，更应注重引起出血的人为可控因素，如注意围术期的血压（避免血压过低，引起支架内血栓形成；避免血压过高，引起出血等），饮食以清淡、易消化为主，包括正常的纤维素、维生素、微量元素等摄入，减少便秘、减少出血风险。
（郭素峡）