第十二节
心房颤动患者PCI术后抗栓治疗策略

心房颤动是临床最常见的持续性心律失常，人群患病率接近1%，并且心房颤动的发病率随年龄的增长而升高，近70%的患者年龄为65~85岁，70岁以上人群发病率约为10%。作为两种常见的心血管疾病，心房颤动和冠心病有着某些共同的危险因素，如糖尿病和高血压。与此同时，冠心病中的某些临床情况，如心力衰竭，亦是心房颤动的危险因素。因此，冠心病是心房颤动最常见的合并症之一，临床上有20%~30%的心房颤动患者合并冠心病。

治疗心房颤动常需要口服抗凝药（oral anticoagulant，OAC）减少缺血性卒中，而合并有冠心病的患者需要长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件，特别是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，支架内再狭窄和支架内血栓的风险增加了抗凝治疗的复杂性。因此，同时处理这两种疾病时，临床医生常处于两难境地。对于这类患者，如何平衡卒中与出血的风险就成为现实且不可回避的话题。

一、心房颤动患者卒中危险的评估——CHA2DS2VASc积分系统

过去心房颤动的常用危险因素分层方法是CHADS2评分方法，该法简单、快捷且易记，但缺点是没有认识到风险是一个连续的统一体，CHADS2评分主要着重选择高危患者抗凝。ESC2010房颤指南引入了新的评估方法CHA2DS2VASC，又称为“九分”评估方法，使心房颤动患者的低危因素更加清晰，从主要危险因素和次要危险因素进行评分。指南趋于提高抗凝治疗地位，评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗。ESC2010房颤指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分≥2分者需要服用OAC；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但优先推荐OAC；无危险因素，即CHA2DS2VASC积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，优先推荐不抗栓。ESC2016仍推荐应用CHA2DS2VASC评分作为卒中评估工具。指南指出，对于CHA2DS2VASC评分≥2分的男性和≥3分的女性，推荐OAC；对于CHA2DS2VASC评分1分、2分的患者，可考虑应用OAC。对于适宜应用新型口服抗凝药（new oral anticoayulant，NOAC）的患者，优先推荐NOAC；对于没有其他危险因素的患者，不推荐抗凝或抗血小板治疗。

二、心房颤动患者抗凝出血危险的评估——HAS-BLED出血风险积分

对于卒中危险因素较多的心房颤动患者，特别是高龄心房颤动患者，口服OAC治疗的安全性（严重出血风险）仍是一个临床难题。在这方面，基于欧洲心脏调查心房颤动研究和SPORTIFⅢ、SPORTIFⅣ两项临床试验，ESC2010房颤指南建议应用HAS-BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3分时提示“高危”。出血高危患者无论接受OAC还是阿司匹林治疗，均应谨慎。实际上，诸如高龄、高血压、既往卒中史等既是卒中的危险因素，又是出血的危险因素，故该指南对高危患者抗栓治疗的建议虽然更加全面，可操作性也更强，但很多情况下抗栓治疗的选择仍比较棘手。

三、心房颤动患者PCI术后抗栓策略的选择

1．三联抗栓治疗——权衡利弊 对于心房颤动患者PCI术后抗栓策略上，ACTIVE-W及ACTIVE-A研究表明，华法林抗栓效果优于联用阿司匹林与氯吡格雷，而两者出血风险类似；双联抗血小板治疗不仅是PCI的基石，而且循证医学也支持将其用于治疗ACS，所以冠心病的治疗不能放弃双联抗血小板治疗方案。但是对于合并心房颤动的患者，双联抗血小板方案并不能有效地预防栓塞事件，因此2007年，美国心脏病学会（ACC）／美国心脏协会（AHA）／美国心血管造影和介入学会（SCAI）指南修改和新增了关于阿司匹林、氯吡格雷和华法林三联抗栓治疗的推荐，提出对PCI术后有抗凝指征（如心房颤动、左心室血栓等）的患者加用抗凝药物，但同时指出三联抗栓治疗会增加出血风险，并建议接受三联抗栓治疗的患者使用小剂量的阿司匹林（75~81mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），而INR则需要严格控制在2.0~2.5。充分的临床研究证据表明，双重抗血小板治疗可减少冠状动脉事件，华法林可减少心房颤动患者的栓塞事件。所以就三联抗栓治疗最为关注的并不是此方案的疗效，而是可能增加出血风险。临床医生在为有三联抗栓治疗适应证的患者制订治疗方案时，也常因该方案潜在的出血风险犹豫不决。例如，心房颤动患者PCI术后抗栓治疗应使用三联方案，但出血风险很高，应考虑具体情况：若支架置于较关键（主干、前降支分叉等）部位，可能以抗血小板治疗为主，因为此时支架出现问题可能为致命性；如支架置于血管远端或小分支，仅为改善患者生活质量，则可能以抗凝为主。

2．心房颤动患者PCI术后抗栓治疗方案 2014年3月28日，AHA、ACC和美国心律学会（HRS）联合发布的《2014年心房颤动患者管理指南》建议在冠状动脉血运重建后CHA2DS2-VASC≥2分的心房颤动患者中使用口服抗凝药物加氯吡格雷，不建议联用阿司匹林。2014年8月25日ESC血栓工作组、欧洲心律协会（EHRA）、欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）和急性心血管保健协会（ACCA）联合制定并发布了《房颤合并急性冠状动脉综合征和／或接受经皮冠状动脉或瓣膜介入术患者的抗栓治疗管理：ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识》。该共识还得到了HRS和亚太心律学会（APHRS）的支持。共识涉及的介入手术包括PCI和经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic volve implantation，TAVI）。其中，中-高危血栓栓塞风险的心房颤动患者（有口服抗凝药物指征）PCI术后抗栓治疗策略的建议见表1-6。

2016年8月27日，在ESC年会上，ESC和欧洲心胸外科学会（EACTS）联合发布了《2016年欧洲心房颤动管理指南》。该指南认为合并心房颤动的稳定性冠心病可单用维生素K拮抗剂治疗，ACS和（或）PCI后需要联合抗血小板药物治疗，指南建议如下：①心房颤动伴稳定性冠心病有卒中风险患者选择支架治疗后可三联（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药）治疗1个月预防冠状动脉和脑缺血事件；②ACS、心房颤动并有卒中风险患者支架置入后可三联（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药）治疗1~6个月预防冠状动脉和脑缺血事件；③ACS、心房颤动并有卒中风险患者未置入支架可双联（口服抗凝药+阿司匹林或氯吡格雷）治疗12个月预防冠状动脉和脑缺血事件；④双联（尤其是三联）治疗的患者应当评估再缺血与出血风险，以期两者平衡；⑤双联治疗（口服抗凝药和氯吡格雷75mg/d）可在有选择的患者替代先前的三联抗栓治疗。

总之，心房颤动患者PCI术后抗栓治疗策略的选择非常具有挑战性，因为一方面我们担心出血风险，另一方面当我们逐级减少抗血栓治疗时，又担心缺血性事件增加。从理论上讲，三联抗栓治疗应持续至支架内皮化完成。因此，为缩短三联抗栓治疗时间，减少出血事件，应选择最简洁的支架置入技术和内皮化快的支架。为减少出血风险，可选择NOAC联合抗血小板治疗。另外，如使用华法林应严密监测国际标准化比值（INR）并控制在2.0~2.5。对于具体患者应充分评估其血栓栓塞、支架内血栓形成和出血风险，并尊重患者意愿，个体化选择抗栓治疗方案。

3．冠心病合并心房颤动PCI患者抗栓治疗中国指南2016 对于冠心病合并心房颤动患者PCI术后如何进行抗栓治疗，《2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南》建议如下：对CHA2DS2-VAS评分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并心房颤动患者，建议置入BMS或新一代DES后，口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至1年。对ACS合并心房颤动患者，如HAS-BLED评分≤2分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d 6个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至1年。对HAS-BLED评分≥3分需要口服抗凝药物的冠心病患者（包括SCAD和ACS），建议不考虑支架类型，口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1个月，然后改为口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d（持续时间根据临床具体情况而定）。

四、会诊流程

心房颤动卒中高风险患者PCI术后的抗栓治疗策略目前仍缺乏大规模临床研究数据，当前临床医生需要做的是：遵循指南，兼顾抗凝与出血，根据危险分层个体化抗栓，以争取使心房颤动PCI患者获取最大的利益。

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