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动脉粥样硬化及血栓形成是全身性疾病，也是一个进行性发展的过程，最常累及心脏、脑、外周动脉。在各种心血管高危因素作用下，动脉粥样硬化斑块不断发展，一旦破溃并继发血栓形成，将出现严重的缺血事件。冠心病患者从稳定性冠心病（SCAD）进展为急性冠状动脉综合征（ACS），甚至心脏性死亡。
冠状动脉介入治疗（PCI）的发展经历了单纯的经皮冠状动脉球囊成形术（PTCA）、裸金属支架（bare mental stent，BMS）置入术、药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）置入术3个阶段。PCI能有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，甚至延长患者寿命，是目前冠心病治疗不可或缺的重要手段，尤其是急诊PCI已成为治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的方法之一。DES的广泛应用显著降低了PCI术后的再狭窄率，第一代涂层不可降解DES的迟发支架血栓风险明显高于BMS，因此国内外现行的指南均推荐在DES术后接受双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）至少1年，以减少迟发支架内血栓形成。但长期DAPT是一柄双刃剑，在降低血栓风险的同时，不仅导致医疗费用的显著增高，而且可使患者出血风险明显增高。另一方面，虽然新型DES问世、手术技术和策略改进、血管内影像评价技术不断普及和围术期二级预防治疗日渐规范，但如何平衡缺血与出血的净临床获益，有关DAPT的理想疗程与剂量、氯吡格雷抵抗时解决方案仍有争论。
抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效，经典抗血小板药阿司匹林已经成为冠心病缺血事件一级和二级预防的首选；氯吡格雷成为PCI患者抗血小板治疗的“标准”；GPⅡb/Ⅱ受体拮抗剂不推荐常规应用，可选择性用于造影证实血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者。近年来有关PCI围术期用药噻吩并吡啶类药物，也就是血小板上的ADP受体阻滞剂（P2Y12拮抗剂），以及磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂应用进展较多。
普拉格雷是一种新型噻吩并吡啶类药物，在肝脏通过CYP450代谢，与血小板P2Y12受体结合发挥抗血小板聚集的活性，起效更快，抗血小板活性是氯吡格雷的10~100倍，且受代谢影响较小，目前尚未产生抵抗现象。负荷量60mg，维持量10mg/d。主要用于造影病变明确者，尤其是氯吡格雷抵抗或糖尿病患者。TRITON-TIMI38研究显示，拟行PCI的中高危的ACS患者，净临床获益普拉格雷组较氯吡格雷组大。
替格瑞洛是一种新型环戊三唑嘧啶类药物，直接作用于血小板P2Y12受体，呈可逆性结合。起效更快，作用更强，不受体内代谢影响。负荷量180mg，维持量90mg，每天2次，至少1年。对STE-ACS和NSTE-ACS患者，无论起始治疗如何，均可应用。血小板抑制和患者终点事件的试验共入选18 624例STE-ACS和NSTE-ACS患者，应用两种长期抗血小板治疗方案，无论使用何种支架，替格瑞洛组较氯吡格雷组复合终点减少16%，心血管死亡和心肌梗死分别减少21%和16%，明确的支架内血栓减少了31%，同时出血风险并无显著增加。
西洛他唑是一种选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，具有抗血小板、扩血管、抑制平滑肌增殖等多种生物学活性，被广泛应用于治疗间歇性跛行。维持量50mg，每天2次。主要治疗高危ACS，尤其是氯吡格雷抵抗患者。近年一系列临床研究如韩国两项多中心随机对照研究DECLARE-LONG及DECLARE-DIABETES显示在DAPT基础上加用西洛他唑的三联抗血小板治疗方案由于显著降低血栓事件及高危病变DES置入后的再狭窄风险而受到关注。
1．稳定性冠心病（SCAD）
（1）择期PCI术：择期支架置入前服用阿司匹林负荷量100~300mg，其后100mg/d维持；术前6h以上PCI，给予氯吡格雷300~600mg；术前2~6h，给予氯吡格雷600mg；长期服用75mg/d氯吡格雷的患者，一旦确定性PCI，可考虑重新给予300~600mg氯吡格雷的负荷剂量。
（2）PCI术中抗血小板治疗：如术前未行氯吡格雷、阿司匹林预处理，推荐口服负荷剂量氯吡格雷300~600mg；阿司匹林100~300mg；紧急情况下可考虑使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂（GPI）。
2．非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS） 所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg/d维持；需要早期行PCI时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷。替格瑞洛负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每天2次。所有无禁忌证，缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高，包括已服用氯吡格雷）的患者，建议首选替格瑞洛。氯吡格雷：负荷量600mg，维持量75mg/d。紧急情况或发生血栓并发症时可考虑使用GPI；未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理。
3．ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI） 所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg/d维持；在阿司匹林的基础上增加一种P2Y12受体拮抗剂，选择包括：替格瑞洛，无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每天2次；氯吡格雷，负荷量600mg，维持量75mg/d，用于无替格瑞洛或替格瑞洛禁忌者。紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用GPI；转运行直接PCI的高危患者可于PCI之前使用GPI。
1．SCAD：BMS置入后至少接受4周DAPT；因计划接受择期非心脏外科手术置入BMS或PTCA的患者，术后DAPT 4~6周；因出血风险高，不能耐受12个月DAPT或12个月内可能中断DAPT而置入BMS或PTCA的患者，术后DAPT4~6周；DES置入后接受6个月DAPT；高出血风险患者，DES置入后可考虑缩短DAPT（<6个月）；高出血风险、需要接受不能推迟的非心脏外科手术或同时接受口服抗凝药治疗者，DES置入后可给予1~3个月DAPT；缺血高危、出血低危的患者，DAPT可维持6个月以上；停止使用氯吡格雷后，推荐阿司匹林行终生抗血小板治疗。
2．NSTE-ACS：在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）；对缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗>1年。
3．STEMI：在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。
出血的预防措施包括：所有患者PCI术前均应评估出血风险，建议用CRUSADE（Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with Eaily implementation）评分评估出血风险（表1-4、表1-5）；建议采用桡动脉路径；对出血风险高的患者（如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等），围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐卢定、磺达肝癸钠等；PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量；监测ACT，以避免过度抗凝。
表1-4 CRUSADE评分
表1-5 风险分级
出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血；记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量、是否存在肝肾功能损害等；估算药物半衰期；评估出血来源；检测全血细胞计数、凝血指标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测；对血流动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞；必要时使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险，尽快停用抗栓药物。若上述方法效果不满意，可进一步采用药物治疗的方法：应用鱼精蛋白中和肝素，以硫酸鱼精蛋白1mg/（80~100）U肝素剂量注射，总剂量一般不超过50mg；鱼精蛋白可中和60%的低分子量肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH），LMWH用药不足8h者，可以硫酸鱼精蛋白1mg/100U抗Ⅹa活性剂量注射，无效时可追加0.5mg/100U抗Ⅹa活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷5d后，应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复适度的抗栓治疗。
PCI术后DAPT的联合种类、剂量及理想疗程仍需要进一步研究，目前仍是未知数，因为现有临床证据相互矛盾；无充分的大规模多中心、随机研究证据；相关研究人群差异较大；支架类型、用药时间及剂量等存在差异。临床实践中应充分考虑PCI患者再次缺血事件、出血风险、药物依从性及价格，全面权衡利弊，进行个体优化的抗血小板治疗。加强对高危患者的识别，如左主干、分叉病变及桥血管病变等病变高危，ACS或合并糖尿病、肾功能不全等临床高危；抗血小板药物抵抗等。对低危患者常规DAPT至少6个月，对缺血高危患者通过增加剂量、延长疗程或调整种类等进行强化治疗。
冠心病患者的抗血小板治疗基本贯穿整个治疗过程，其中对于需要冠状动脉介入手术的患者来说极其重要，根据不同的疾病类型及个体化的出血风险评估，尽可能地抑制血小板功能的同时减少出血风险，对于每位心血管内科医生来说都是一种挑战。
在患者疾病类型、出血风险等基本明确的情况下，严格按照上述要点进行抗血小板治疗。若患者疾病类型、出血风险等未能及时明确的情况下，应采取的措施有：第一，评估患者疾病的轻重缓急，以危及生命的疾病为主进行评估用药；第二，尽量明确疾病类型及出血风险等情况后再进行抗血小板治疗；第三，根据疾病的进展及变化，随时改变相应的抗血小板策略；第四，不管最终使用何种抗血小板策略，均应与患者及家属进行充分沟通，讲清目前治疗方案的利与弊，尽量全面告知可能发生的不良事件，若出现对应事件应如何处理。
（郭素峡）