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冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）严重威胁着人类健康。急性冠状动脉综合征（ACS）是冠心病急症。从病理学看，ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块进展为易损斑块（vulnerable plaque）突发破溃，继发完全或不完全闭塞性血栓所引起的疾病。
易损斑块是指易于形成血栓或迅速进展为罪犯病变的斑块，主要包括斑块破裂、侵蚀性斑块和部分钙化结节性斑块。有文献指出具有易损斑块的患者1年内发生心血管事件的概率为4%~13%。易损斑块一般位于冠状动脉的近端，因为早期易损斑块在冠状动脉造影上显示的狭窄程度并不重，可能会让我们轻视患者的心血管事件风险，因此对于易损斑块的识别及判断显得更为重要。在易损斑块中，斑块破裂占据了动脉粥样硬化血栓形成的70%~75%。侵蚀性斑块一般是绝经前女性冠状动脉血栓或心源性猝死的重要原因，而部分钙化结节斑块的易损性目前尚有争议。斑块侵蚀在病理及解剖特点上与斑块破裂具有明显差异。
1．较大的脂质核增大（>40%斑块体积）。
2．薄的纤维帽（<65μm）；巨噬细胞、激活的T淋巴细胞、肥大细胞浸润。
3．纤维帽中胶原成分、平滑肌细胞减少。
4．血管正性重构。
5．新生滋养血管。
6．钙化结节。
1．C反应蛋白（C-reactive protein，CRP） 血清中高敏CRP水平增高可反映ACS患者体内含有更多的易损斑块结构，是检测ACS患者易损斑块的主要血清标志物。血浆CRP水平是中等和高危的ACS患者早期和晚期病死率的独立预测因子，尤其是肌钙蛋白阳性者。
2．基质金属蛋白酶（matrix metallopro teinase，MMP） 主要由单核-巨噬细胞及平滑肌细胞活化分泌。MMP的病理机制是降解细胞外基质，削弱斑块纤维帽。有研究表明，MMP的过度表达是预测ACS发病的独立危险因素，与其他炎症因子联合应用可提高敏感性。
3．髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO） 属于血红素超氧化酶家族，其最终产物HOCl具有激活MMP和灭活MMP抑制因子的能力。
4．脂蛋白相关性磷脂酶A2 是源于骨髓炎性细胞的一种锌结合蛋白质，由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞分泌，并受炎症介质调节。大部分脂蛋白相关磷脂酶A2可与低密度脂蛋白结合，能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，产生促炎物质，进而促进炎症和动脉粥样硬化的发展。
5．脂联素 是脂肪细胞特异性分泌的激素，能特异性与人主动脉内皮细胞结合，抑制细胞黏附分子在内皮表面表达，减轻内皮细胞的炎症反应。也可与巨噬细胞上的C1q结合而显著抑制巨噬细胞的吞噬活性，抑制巨噬细胞向泡沫细胞转化。研究表明，低血浆脂联素水平是薄层纤维帽粥样斑块存在的强预测因子。
1．血管造影 目前，血管造影仍是评价血管狭窄程度的“金标准”。注射造影剂后，可从不同角度观察，直观地判断血管直径及斑块基本形态。Ambrose冠状动脉造影形态学分类将斑块分为4型：①向心性狭窄，斑块边缘光滑，比较稳定，不易破裂；②Ⅰ型偏心性狭窄，宽颈，边缘光滑，相对稳定；③Ⅱ型偏心性狭窄，由一个／多个悬挂边缘，或不规则／扇形的边缘（或数种并存），形成一个凸向腔内的窄颈阻塞，不稳定，较易破裂；④多处不规则的狭窄病变，不稳定，易破裂。在血管造影中，易损斑块的形态多表现为偏心性狭窄，表面不规则，有充盈缺损、龛影和血栓。
2．血管内超声（IVUS） 是广泛应用的斑块检测手段，可以观察斑块内出血、斑块的大小、脂质池及纤维帽、血管重构和钙化类型。敏感度>90%，最大的分辨率为100μm（一般在100~250μm）。缺点是分辨率不高，不能精确地识别易损斑块的构成。
3．虚拟组织血管内超声（VH-IVUS） 是以IVUS为基础，识别不同组织反向散射的射频信号进行处理，对斑块组织成分模拟成像，可观察坏死核心、胶质。缺点是分辨率不高。
4．光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT） 使用红外光波对冠状动脉壁组织结构进行成像，可以提供血管腔横断面图像，包括管腔直径、血栓、斑块形态和特征如脂质负荷、钙化程度、纤维帽厚度；识别血栓、夹层、支架位置。与血管造影和IVUS相比，OCT较易检测到ST段抬高型急性冠状动脉综合征（STE-ACS）患者中的斑块破裂；较易发现薄纤维帽比例，并且其检测血栓的敏感性可达100%，而IVUS只有33%。此外，OCT在23%的病例中发现了斑块糜烂，但IVUS和血管造影无法检测到斑块糜烂。
5．血管内镜 根据血管内镜图像的颜色（黄、白）可分辨斑块构成，显示有无腔内血栓。富含脂质核心的薄纤维帽斑块为黄色；富含平滑肌的厚纤维帽斑块为白色。在斑块破裂处富含血小板的血栓为白色颗粒状物质，富含纤维蛋白／红细胞的血栓则为突入管腔的不规则红色结构。并且，黄色病变近似于易损斑块，颜色越黄，发生斑块破裂和血栓的风险越高。但近年来，随着OCT等其他更先进技术的发展，血管内镜应用已逐渐减少。
6．冠状动脉多层螺旋CT（MSCT） 可显示斑块的组成成分，通过斑块内CT值的差别反映出斑块组成成分。缺点是检查对患者要求相对较高。
7．MRI 可辨别不稳定斑块的脂质核心、钙化、纤维帽及血栓形成。诊断脂质坏死核心的特异性和敏感性分别是90%和75%。TI加权MRI、高信号可提示斑块内出血，有助于发现易损斑块。
8．冠状动脉内近红外光谱法（near infrared spectro-metry，NIRS） 能够评价粥样硬化斑块的脂质和蛋白含量。将检查处脂质含量的概率以彩色刻度形式表示出来，红色表示低概率脂核斑块，黄色表示高概率脂核斑块。NIRS能够迅速获取信息，且不需要阻断冠状动脉血流，但也是侵入性检查。
1．他汀类药物可显著降低LDL-C水平，还有抗炎、抑制滋养血管新生等作用。能缩小斑块体积、增加斑块内纤维组织成分、减少斑块内脂质成分和炎症浸润、增加斑块纤维帽厚度。增加斑块稳定性。
2．RAS抑制剂：ACEI、ARB可用于ACS稳定斑块及改善心功能等治疗。β受体阻滞剂可用于易损斑块患者，鉴于目前没有足够的循证医学证据，因而是经验性用药。
3．抗血小板治疗：阿司匹林在易损斑块二级预防中的作用已非常明确。若阿司匹林禁忌，可使用氯吡格雷或替格瑞洛。其他药物无足够临床证据。
1．急性冠状动脉综合征往往与易损斑块密切相关，在临床上往往应注意不稳定型心绞痛患者的诊断，易进展为急性心肌梗死。
2．在术前评估中，应注意易损斑块的相关标志物，如CRP、MMP、MPO、脂蛋白相关性磷脂酶A2、脂联素。
3．若术前评估考虑存在易损斑块，术中可采用上述相关影像学检查，并加强斑块治疗。
（郭素峡）