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目前心肌缺血的无创性检查方法主要分两大类：一类是直接检出心肌缺血，主要有临床特征性症状结合心电图、动态心电图特征性改变、心电图运动试验、超声心动图和核素心肌显像负荷试验，另外还有心脏磁共振负荷试验；另一大类是直接显示冠状动脉狭窄病变的技术，主要有冠状动脉CT血管成像技术和正在研究开发中的磁共振冠状动脉成像。这些检查方法的技术原理不同，诊断心肌缺血的准确性、特异性、敏感性有所不同，临床应用价值也就不同，应优化选用。
1．静息心电图 是检出心肌缺血最直接和临床最常用的方法。心肌缺血发作时出现心电图的特征性改变：ST段变化（包括下移或抬高或假性正常化），胸痛症状缓解后ST段迅速恢复，亦即一过性ST-T改变，支持心肌缺血心绞痛的诊断；若呈典型心肌梗死的心电图动态演变，则心肌梗死诊断可以成立。
局限性：对于非特异性ST-T改变（即非心肌缺血发作时出现持续性ST-T改变），临床上容易误诊为冠心病。
2．动态心电图 若记录到一段心电图呈一过性ST-T改变伴随心率的显著增加或降低，特别是有临床典型胸闷胸痛发作时，则心肌缺血诊断基本成立。目前动态心电图（Holter）诊断心肌缺血的特征为：12导联动态心电图相邻2个导联上显示ST段水平或下斜型压低≥0.1mV、逐渐出现、持续时间≥1min、发作之后ST段回到基线、每次发作间隔时间1min以上，则可考虑为缺血型ST段改变；若同时检出缺血诱发的心律失常，诊断意义更大。若显示伴随心绞痛症状的持续数分钟的短暂ST段抬高，对于诊断因冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛有重要价值。此外，在明确有冠心病心肌缺血的基础上，12导联动态心电图记录到特征性的心电图一过性ST-T改变还可协助诊断无症状心肌缺血。
3．心电图运动试验 临床上主要用于可疑冠心病或慢性稳定性冠心病的常规筛查诊断，特异性和准确性为60%~70%，敏感性因病变血管支数不同而不同。心电图运动试验包括平板或踏车运动试验，观察患者在运动负荷下12导联心电图的变化，主要评估指标是ST段变化，运动中血压下降及严重室性心律失常也提示心肌缺血、冠状动脉严重病变。
其优点是简便易行、价廉，临床上已广泛用于冠心病诊断、危险分层、缺血评价。对于女性患者，如静息心电图正常且能耐受运动，指南推荐运动试验作为首选心肌缺血的检出方法。然而，对于冠状动脉70%以下狭窄临界病变，心电图运动试验很难早期发现，而且年龄、性别、药物、合并疾病等影响因素较多。运动试验禁用于各种临床不稳定的患者，因为此时冠状动脉病变不稳定，增加负荷可能风险更大。
4．超声心动图负荷试验 主要是依据运动或药物负荷下诱发心肌缺血时而表现的室壁运动异常，检出心肌缺血。其对心肌缺血检出的敏感性、特异性约为80%，高于心电图运动试验。多巴酚丁胺负荷超声心动图中如果在负荷峰值时出现一过性缺血性左心室扩张，则高度考虑多支血管病变，敏感性和特异性为85%~90%。
5．负荷核素心肌灌注显像 是通过检测负荷状态下心肌可逆性灌注缺损，检出心肌缺血，其诊断冠心病敏感性为70%~90%，特异性75%~96%，准确性85%~90%，是临床上诊断稳定性冠心病较准确的无创方法。负荷包括蹬车和药物负荷两种，药物多选用腺苷、双嘧达莫、多巴酚丁胺；可用于静息心电图异常而且不能耐受平板运动的患者。
然而，由于放射性核素供应不方便，此项检查应用受限，多数只在省级以上医疗机构才常规应用。另外，核素心肌显像只能检出冠状动脉严重狭窄，不能早期识别冠状动脉斑块或轻度狭窄。
6．冠状动脉增强CT 目前应用于直径≥1.5mm的冠状动脉节段，诊断冠状动脉狭窄的敏感性83%~93%，特异性82%~97%，阳性预测值71%~83%，阴性预测值92%~98%。对于冠状动脉钙化严重的患者增强CT的敏感性和阴性预测值较低。临床可用于有临床症状、心电图异常、不能耐受运动负荷、怀疑或需要排除冠心病的患者。多排螺旋CT（MDCT）可早期检出冠状动脉斑块，能够通过CT值判定冠状动脉斑块的大体组织成分和性质，包括钙化斑块、纤维斑块、软斑块及混合斑块，从而初步评估斑块的危险性。
冠状动脉增强CT成像会受到心率、节律、冠状动脉钙化、支架、起搏器等影响，对管腔狭窄程度难以准确定量估计，尤其对于轻、中度狭窄的冠状动脉；还存在X射线辐射的安全性问题，应严格把握检查指征，切忌检查过滥，临床更不能作为冠心病的常规筛查手段。肝肾功能不全、造影剂过敏者均不能行CTA检查。
7．MRI 目前MRI冠状动脉成像效果还在研究阶段，临床尚未应用。
冠状动脉增强CT特异性可高达97%，其他方法（动态心电图、心电图运动平板、多巴酚丁胺负荷超声心动图、负荷核素心肌显像）特异性为70%~75%；核素心肌显像敏感性最高；动态心电图监测敏感性最差。虽然心电图运动试验的特异性和敏感性均不很高，但由于简便价廉，临床上非常实用，可作为检测心肌缺血的初始选择。运动负荷超声心动图对患者预后评价的效果优于心电图运动试验。腺苷负荷超声心动图检测心肌灌注异常与核素心肌显像的敏感性、特异性、准确性相当，甚至可能优于核素显像。负荷核素心肌显像可检测心肌缺血状态及显示冠状动脉心肌灌注情况。而冠状动脉成像技术能较为直观准确地反映冠状动脉狭窄程度、病变部位。随着机器质量的提高，图像质量越来越好，特异性与敏感性都将进一步提高。解剖影像学检查与心肌缺血功能检测相结合有助于全面诊断，并强调对患者进行危险分层。临床上，应合理应用无创心肌缺血检测方法，早期诊断、危险分层，选择正确合适的治疗方案，以减少医疗费用，避免医疗资源浪费。
1．详细询问病史及补充关键性的病史资料，如发病时间、有无诱发因素／缓解因素、有无基础心脏病、慢性系统性疾病，是否有高血压、糖尿病或肝肾功能不全病史，是否急性发病，是否伴有发热、咳嗽、咳痰、大汗淋漓，是否有发绀、咳血，是否有外伤、异物吸入，是否有中毒的可能等。
2．判断患者生命体征是否平稳，根据患者的意识、对答情况、心率、血压、指脉氧等情况可快速评估。
3．尽快完善静息心电图，根据心电图情况及病史，判断患者是否处于心肌缺血的不稳定状态，以非运动试验或负荷试验为首要检查方法，如动态心电图、冠状动脉增强CT，避免运动试验或负荷试验诱发严重的心肌缺血。
4．注意重要的体格检查，如呼吸音情况，口唇是否发绀，胸部有无压痛，胸部叩诊音，双侧胸部活动度情况，心音情况，心界叩诊是否有增大，颈静脉是否有怒张，甚至是否清醒，是否有神经系统定位体征。
5．需要快速进行的辅助检查，如床边肌钙蛋白、心肌酶谱、血气分析、肾功能、电解质、胸部X线检查、BNP或NT-proBNP、D-二聚体等。如果初步检查结果排除急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、气胸等，可进一步完善以上相关检查，评估有无心肌缺血情况。
（郭素峡）