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冠心病（coronary artery disease，CAD）是全球范围内首要的致残和致死原因。心肌血运重建是治疗冠心病的重要方法，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。心肌血运重建的主要目的有两个：一是要缓解症状，提高患者生活质量；二是要延长患者寿命。
血运重建的适宜性是指根据患者存活或健康结局［症状、功能状态和（或）生活质量］情况，如果血运重建的预期获益超过了手术的预期负性影响即为适宜。心肌血运重建适宜与否应综合考虑多种因素，并要个体化选择，其主要因素包括：①临床表现，有如急性冠状动脉综合征（ACS）和稳定型心绞痛；②心绞痛严重程度，有无症状、加拿大心血管学会（CCS）分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级；③无创检查检测的缺血程度，以及是否存在其他影响预后的因素，如充血性心力衰竭、左心室功能受损或糖尿病；④药物治疗程度；⑤解剖上的病变程度（1、2或3支血管病变、左前降支近段或左主干冠状动脉病变）。一般而言，在ACS和有严重症状和（或）缺血的患者中应用心肌血运重建治疗是适宜的。相反，对于无症状患者或无创检查显示为低危且接受最低水平药物治疗的患者，血运重建治疗则不太适宜。
风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE）发生率，指导医生对患者进行风险分层，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。常用的危险评分系统特点如下。
1．欧洲心脏危险评估系统Ⅱ（EuroSCOREⅡ） 由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，过高估计了血运重建的死亡风险，不建议继续使用，由EuroSCOREⅡ替代。EuroSCOREⅡ通过18项临床特点评估院内病死率。
2．SYNTAX评分 是根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于冠状动脉旁路移植术（CABG）且预期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用。
3．SYNTAXⅡ评分 是在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）的风险评估法，在预测左主干和复杂3支病变血运重建的远期死亡率方面优于单纯的SYNTAX评分。
冠心病血运重建策略的选择受多种因素影响，包括患者特点、合并症、临床表现、冠状动脉解剖和病变复杂性、缺血负荷、左心室功能和患者意愿等。对复杂冠状动脉病变尤其是左主干病变患者，术前应由介入医生及外科医生组成心脏团队进行全面的风险评估，权衡患者采用PCI或CABG的利弊，根据临床具体情况个体化选择。原则上讲，我们进行的心肌血运重建应能建立在最好的药物治疗基础上，改善患者症状或延长患者寿命。无论PCI或CABG均是心肌血运重建的重要手段，也都是较为成熟的治疗技术，但还是应在指南的框架下结合各自的临床实践、治疗水平和经验，全面评估患者的风险和获益来选择适当的治疗方式、策略及器械，不仅使患者获得最大益处，并应尽可能避免手术带来的危害。
1．稳定性冠心病心肌血运重建策略 结合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》，建议稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）≤0.8的病变进行干预。近年药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）的广泛应用显著降低了PCI术后长期不良事件发生率，PCI在SCAD中的适应证逐渐拓宽。针对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，指南建议将累及左前降支近端的单支或双支血管病变、SYNTAX积分≤22的LM或3支病变，血运重建策略选择CABG和PCI均为Ⅰ类推荐。SYNTAX积分在23~32分的LM病变行PCI治疗也不再是禁忌（Ⅱa，B）。但SYNTAX积分>32分的LM病变和SYNTAX积分>23分的3支病变仍然建议CABG（Ⅰ类推荐），而不适宜PCI（Ⅲ，B）。
与PCI相比，CABG具有一个明显优势，即无论病变复杂程度如何其获益都是一致的，而PCI却随着病变复杂程度的增加，其相关的主要不良心脑血管事件及死亡率逐渐递增。因此，对于复杂多支血管病变的血运重建，目前欧美指南仍然优先推荐CABG，在改善存活方面仅给予PCIⅡb（获益不确定）类推荐。但是，随着冠心病介入器械和技术的发展，CABG的这种优势可能会逐渐降低。例如，最佳DES的选择会影响PCI血运重建的长期有效性和安全性。
2．非ST段抬高型急性冠状动脉综合征心肌血运重建策略 对于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS），在无心电图ST段抬高的前提下，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》首次推荐应用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一（Ⅰ，A）。指南推荐极高危NSTE-ACS患者进行紧急冠状动脉造影（<2h）（Ⅰ，C），极高危因素包括：①血流动力学不稳定或心源性休克；②顽固性心绞痛；③危及生命的心律失常或心脏骤停；④心肌梗死机械性并发症；⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。高危患者推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略（<24h）（Ⅰ，A），高危因素包括：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；③GRACE评分>140分。患者至少具备以下一项中危标准：患有糖尿病；肾功能不全［eGFR<60 mL/（min·1.73）］；左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<40%或充血性心力衰竭；早期心肌梗死后心绞痛；最近行PCI；之前行冠状动脉搭桥手术；109<GRACE评分<140，或非侵入性检查时复发心绞痛或缺血，推荐72h内行介入治疗（Ⅰ，A）。无上述危险指标及无症状复发的患者，推荐介入评估之前行非侵入性检查（优先选择影像学检查）（Ⅰ，A）。
会诊中经常会被问及：PCI还是CABG？
虽然指南给出了较明确的指征，但要综合考虑几种情况：首先在我国介入治疗和外科搭桥的发展不平衡，尤其在国内地市级医院中。其次要考虑二次搭桥的风险和成功率。年龄问题：过于年轻，将来桥血管的寿命问题；年龄过大，外科搭桥的手术风险问题。一般来说，PCI适合于：有中等范围以上心肌缺血或存活心肌的证据，伴有左前降支受累的单／双支病变，能进行完全血管重建者；PCI成功率高、手术风险低、再狭窄率低的病变（如血管直径>2.5mm的短病变）；能够进行完全性血管重建的多支病变；有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者；ACS，尤其是急性心肌梗死患者。CABG适合于：LVEF<40%的多支病变，PCI不能进行完全血管重建的患者；LM病变及左前降支开口病变伴有多支病变；介入器械无法到达的病变，如血管严重弯曲、钙化、慢性完全性闭塞；DM伴有多支弥漫病变，无法置入支架；血管狭窄和瘤样扩张交替病变；无前壁心肌梗死患者左前降支闭塞，PCI不能成功者。
此外，对冠心病治疗方式的选择，除了以上考虑，还应征求患者的意见。每个人有自己不同的生活方式，其病变在PCI和CABG都有适应证的情况下，要征求患者自己的意见，这常起到决定性的作用。如患者希望痛苦小，尽早康复，早一点回到工作岗位，又愿意接受再狭窄率比CABG高，可以选择PCI治疗。
1．评估血运重建的适宜性：根据患者存活或健康结局［症状、功能状态和（或）生活质量］情况，如果血运重建的预期获益超过了手术的预期负性影响即为适宜。一般而言，在ACS和有严重症状和（或）缺血的患者中应用心肌血运重建治疗是适宜的。相反，对于无症状患者或无创检查显示为低危且接受最低水平药物治疗的患者，血运重建治疗则不太适宜。
2．进行风险-获益评估：SYNTAXⅡ评分。
3．冠心病心肌血运重建策略
（1） 稳定性冠心病 心肌血运重建策略：参考《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》。
（2） 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 心肌血运重建策略：先进行GRACE评分，根据评分进行危险分层，决定PCI干预的时机。
（3）血运重建策略的选择，还应征求患者的意见。每个人有自己不同的生活方式，其病变在PCI和CABG都有适应证的情况下，要征求患者自己的意见，这常起到决定性的作用。如患者希望痛苦小，尽早康复，早一点回到工作岗位，又愿意接受再狭窄率比CABG高，可以选择PCI治疗。
（郭素峡）