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烧伤外科起步相对较晚，迄今专科历史尚不足60年，是从普通外科分离出来独立建科的，可以称为外科领域里的“小弟弟”。我国烧伤外科历史虽然不长，但发展迅速，在黎鳌、盛志勇、史济湘、汪良能、方之扬等老一代专家的带领下，在烧伤界同仁的共同努力下，我国烧伤专科从无到有，从小到大，从弱到强，从高等学府到广大基层，烧伤诊疗队伍不断壮大，烧伤治疗水平普遍提高，危重烧伤患者治愈率达到国际领先水平，基础研究亦得到相应发展。不仅大城市、大医院建立了烧伤专科实验室，一些基层单位也结合临床开展了实验研究，使我国的许多研究项目达到了国际先进水平。烧伤事业的蓬勃发展和突出业绩日渐为世人瞩目，中国工程院评选出的20世纪我国25项重大工程技术成就中，由烧伤和显微外科组成的“外科诊疗”榜上有名，也是医学专业惟一获此殊荣的项目。
我国烧伤专业的发展经历了三个重要的历史进程，在每个历史阶段均取得了令人可喜的成绩，推动了我国乃至世界烧伤事业的发展。
1958年由于全民大炼钢铁，致使烧伤患者骤然增多，北京、上海、重庆、西安等大城市率先在6家大医院成立了烧伤专科。上海瑞金医院的医护人员群策群力成功救治了烧伤总面积89%、Ⅲ度烧伤面积23%的钢铁工人邱财康，跨越了当时国际上公认的“烧伤面积超过80%便不可能治愈”的鸿沟，这一史无前例的医学奇迹，震惊了世界，也鼓舞了国人，在国内迅速掀起了烧伤救治的热潮。自此可以认定我国的烧伤事业起步了，发展了，队伍也逐渐壮大了。20世纪60年代全国各地先后成立了烧伤科或组建了烧伤病房，大量的临床实践造就了一批业务骨干，在烧伤休克、感染与创面处理等方面积累了宝贵经验，为我国烧伤事业的发展奠定了坚实的基础。由于各烧伤科起步早晚不一，发展尚不均衡，可以把这“前12年”称作开始起步与积累经验的阶段。
上海瑞金医院首创的大面积深度烧伤早期切痂、大张异体皮开洞嵌入自体皮的手术方法，于20世纪70年代初在国内迅速普及，世人称之为“中国法”，使大面积烧伤的治疗实现了历史的飞跃。截至1971年，仅在北京和上海的5家医院即治愈了10例烧伤总面积超过90%、Ⅲ度烧伤面积超过70%的烧伤患者，该成果在罗马尼亚国际烧伤会议上报道后受到与会者的称赞，自此我国烧伤临床治疗一举跃居世界领先水平。一些专科力量比较雄厚的单位，通过举办学习班、进修班和学术会议，把各自的经验迅速推向全国。各省市、自治区的烧伤治疗水平普遍提高，甚至某些名不见经传的基层单位也不乏成功救治Ⅲ度烧伤面积超过70%～90%的严重病例，标志我国的烧伤事业全面开花，“中20年”被称作普及与提高阶段。
由于各大单位重视人才培养，不仅壮大了自己的队伍，也为全国培养了专业人才，形成了人才梯队；临床经验趋于成熟，烧伤事业展现了勃勃生机，总结了一套独特的、适合我国国情的治疗经验。在临床治疗飞速进步的同时，也清醒地意识到我国的基础理论研究明显滞后，与发达国家相比有相当大的差距，这也制约了治疗水平的进一步提高。20世纪80年代各大单位相继建立了烧伤实验室，利用人才密集的优势，开展了多学科大协作，率先在烧伤早期损害、休克、感染、创面覆盖、皮肤储存、吸入性损伤等领域开展了基础理论研究。从宏观到微观，从细胞到亚细胞，以至分子水平，取得了令人瞩目的研究成果。这一阶段突出的特点是临床的发展带动了基础理论研究，基础理论研究成果指导临床，进一步促进了临床治疗的进步与发展，临床经验日臻成熟，治疗效果稳居世界领先水平，踏上了学科发展良性循环之路。
1962年解放军全军烧伤专业组正式成立，每两年召开一次全军学术会议。1983年成立了中华医学会烧伤外科分会，各省分会及烧伤救治体系逐渐形成网络，烧伤研究所、烧伤中心或烧伤专科几乎遍布全国，使严重烧伤患者大多可在当地得到及时治疗，明显提高了救治成功率。表1-1显示1958—1979年全军16家单位统计的48 978例烧伤患者的LA50（半数治愈的烧伤面积）为75.93%；1980—1992年全军29家单位64 320例烧伤患者的LA50达到90%以上，而美国统计了1991—1993年28家烧伤中心的6417例烧伤患者的LA50只有66.20%，通过对比充分显示了我国整体治疗水平确居世界领先。
近60年来的光辉历程表明我国的烧伤事业已经逐步走向成熟，全面步入了世界先进之林，临床治疗的一些突破性进展，不仅拓宽了中国人的眼界，也为世界烧伤医学的发展做出了重要贡献。
表1-1 不同年代烧伤治疗水平的比较
* TBSA: total body surface area，总体表面积。
严重烧伤后的48h内，由于大量的血浆成分外渗，造成血容量减少，很容易诱发休克，因此就把伤后48h之内的急性渗出期称之为休克期。烧伤休克是大面积烧伤患者治疗过程经历的第一道难关，20世纪50年代之前休克曾是大面积烧伤患者首要的死亡原因。烧伤早期最主要的病理生理变化包括内皮细胞损伤、血管通透性增加、凝血机制紊乱、血细胞破坏、血浆成分外渗，血容量减少造成低血容量性休克。近年来的研究发现，组织细胞在缺血状态下因氧供应不足而极易受到损伤，其损伤程度与缺血时间长短有直接关系。在复苏补液的组织再灌注过程中，无复流现象（no-reflow phenomenon）、细胞内钙超载、白细胞浸润、高能磷酸化合物的缺乏、氧自由基损伤等，都是导致组织损伤的重要机制。细胞生物膜破坏，各种介质大量释放，产生过度炎症反应，为日后的感染和脏器功能障碍埋下祸根。心功能下降也是导致休克的重要因素，近年来研究发现，烧伤后1h心肌缺血缺氧损害即可发生，心脏的损害主要表现在心室射血能力下降，其主要原因在于心肌缺血，心肌能量代谢障碍，细胞膜与肌浆网钙通道对钙流入与流出的调控功能下降和缺血导致部分心肌细胞凋亡而使心室收缩能力降低，舒张功能与顺应性异常。伴随研究的深入和临床治疗水平的提高，人们逐渐认识到烧伤休克的本质是缺血缺氧，休克期复苏的关键就是迅速恢复血容量。进入20世纪80年代以来烧伤患者“度过”休克期已不是难题，然而是否都能平稳度过不留后患，仍值得进一步探索。为了达到真正满意的复苏，我国的烧伤专业工作者历经30余年的探索，提出了休克期复苏应遵循的“一个重点”和“三个目标”，即休克期复苏的重点就是通过及时、快速、充分的补液，迅速恢复血容量，保证组织细胞的氧输送（DO 2 ）。达到防治休克的3个目标：①防止或纠正显性失代偿休克；②尽快纠正隐匿性休克；③应用氧自由基清除药物，减轻再灌注损伤。
为了让大家有一个易懂、易记的输液方案，于1970年全国烧伤会议上提出了适合中国人的大面积烧伤输液公式：第一个24h电解质与胶体各为0.75mL/（kg·1%TBSA），水分（5%葡萄糖）2000mL；第二个24h晶胶体减半，水分同前。沿用此公式作为休克期补液的参考，曾在休克期复苏治疗中发挥了巨大作用，但在实践中发现特大面积烧伤往往要突破传统公式的计算量才能平稳度过休克期。有的学者认为第一个24h补胶体无助于提高心排血量，反易使蛋白沉积在组织间隙，1968年巴克斯特（Baxter）在美国帕克兰（Parkland）医院提出了新的输液公式：第一个24h只给乳酸钠林格液4mL/（kg·1%TBSA），不给胶体。此公式适用于胶体供应困难的地区或战争时期，但依Parkland公式复苏由于输液量偏多，会加重水肿。美国莫纳福（Monafo）倡导的高张盐公式（含钠离子为250mmol/L）问世，输液量可比Parkland公式减少1/3，但需严格监测渗透浓度，否则易引起高渗性脱水甚至昏迷，因此我国采用者甚少。
国内烧伤界基本都在遵循电解质与胶体并举的原则，解放军总医院第一附属医院主张伤后8h开始输全血，输入量占全天液量的5%～10%，在实验研究与临床实践中都证实具有良好的复苏效果。1985年开始利用Swan-Ganz导管监测血流动力学，其结果提示按国内传统的输液公式进行补液，液量偏少，难以平稳度过休克期，也不能达到血流动力学稳定，在血流动力学监测下，必须突破传统的输液公式，计算输液量时，不仅包括烧伤面积和体重两个参数，还要考虑烧伤深度，因为不同深度丢失的液体量是不同的。第一个24h晶体与胶体各为（0.75～1）mL/（kg·1%TBSA），晶胶体依深度不同而异：浅Ⅱ度烧伤晶胶体之和为（1.5～1.6）mL/（kg·1%TBSA），深Ⅱ度烧伤晶胶体之和为（1.7～1.8）mL/（kg·1%TBSA），Ⅲ～Ⅳ度烧伤晶胶体之和为（1.9～2.0）mL/（kg·1%TBSA）；第二个24h晶体与胶体各为1.5mL/（kg·1%TBSA），水分（5%葡萄糖）则为3000～4000mL，体重轻者偏少，重者偏多；第一个24h累计的输液总量应达到（2.6～3.0）mL/（kg·1%TBSA），据此输液不仅取得最佳前负荷，使血流动力学于伤后16～24h即恢复正常，而且尿量能达80～100mL/h或1～2mL/（kg·h）。心脏指数（CI）达到4L/（min·m 2 ），肺动脉楔压（PAWP）为1.6～2.4kPa（12～18mmHg），氧输送（DO 2 ）600mL/（min·m 2 ），氧耗量（VO 2 ）170mL/（min·m 2 ），VO 2 脱离DO 2 依赖，静脉血氧饱和度（SvO 2 ）达到75%。
对于伤后6h以上延迟复苏的患者，应在入院后3h内补足按公式计算相应时间应该输入的液体量。实施新的输液方案不仅未见肺水肿、脑水肿等并发症，还保证了各项临床指标维持正常，减少了缺氧损害及并发症，提高了治愈率。
近年来的临床与实验研究证实，纠正显性休克的同时不能立即纠正隐匿性休克（内脏缺血），通过二氧化碳张力计监测胃肠黏膜内pH显示在伤后72h仍处于较低水平，这表明胃肠道缺血时间长，也预示着其他内脏器官血流灌注量不足，此谓之隐匿性休克。在休克期补液的同时，再增加山莨菪碱10～20mg静脉滴注（每6h 1次），可明显改善胃肠道缺血状态，48h pH值即可恢复正常，达到7.32以上，此时隐匿性休克方被纠正。研究证实，缺血-再灌注过程中氧自由基的损伤作用是肯定的，20世纪90年代用电子波磁共振技术可以直接测到血液和脏器的氧自由基信号，延迟复苏者信号尤强。应用氧自由基清除剂（4%甘露醇、大量维生素C、维生素E或金纳多），可使氧自由基损伤作用明显减轻。休克期综合复苏措施的改进，有助于减轻缺血、缺氧损害，提高了复苏效果，大大减少了后续治疗过程中的并发症。
烧伤早期可见远隔脏器内皮细胞发生形态学变化，主要表现有细胞间黏附连接受损，裂隙形成，内皮细胞脱落，循环中内皮细胞增多，以致血管通透性增高，导致组织水肿、细胞缺氧。此外，内皮细胞调节血管功能受损，释放收缩物质多于舒张物质，血浆及脏器组织中内皮素（endothelin,ET）-1增多，ET/一氧化氮比值增高，血栓素A 2 （thromboxane A 2 , TXA 2 ）/前列环素（prostacyclin,PGI 2 ）比值增高，以及血管紧张素Ⅱ、肾素增高，导致血管收缩，微循环障碍，细胞缺氧。
烧伤早期即见血栓素上升，血小板活化因子增高，纤溶酶原激活物抑制物活性升高，而组织型纤溶酶原激活物活性下降，因而易发生小血管内血液凝固，引起微循环障碍，也能使细胞缺氧。而且烧伤后细胞间黏附分子-1（inter cellular adhesion molecule 1, ICAM-1）、选择素、白细胞表面黏附分子CD 11 /CD 18 表达增高，中性多核白细胞（polymorphonuclear neutrophil leukocyte, PMN）与内皮细胞之间的黏附力增强，大量PMN在小血管内积压、聚集，PMN被激活后释放溶酶体酶和氧自由基，损伤内皮细胞。在体外培养中，发现烧伤患者的血清、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF）、内毒素、ET等均能激活或损伤内皮细胞。
肠道是人体最大的细菌和内毒素库，正常情况下由于肠道具有完整肠黏膜形成的机械性屏障，黏膜表面厌氧菌形成的生物学屏障和大量分泌型IgA形成的免疫学屏障，才使得肠内的细菌和内毒素被局限于肠腔之内。严重烧伤后由于肠道缺血时间长和再灌注氧自由基损伤，以致肠黏膜破坏，微生态失衡和免疫功能低下，导致肠道内细菌、真菌和内毒素移位入血。实验大鼠胃内灌入用荧光素分别标记的铜绿假单胞菌或白色念珠菌，烧伤后3h即在肠系膜淋巴结、肝、肺、脾、肾中发现标记物； 125 I标记内毒素灌入胃内烧伤后15min即可在门静脉检测到标记物。严重烧伤后早期，在患者血液中也能测到肠道杆菌的DNA，说明它们确实经过血循环和淋巴循环引起肠源性细菌移位。因此可以认为细菌和内毒素移位，这也许是烧伤早期不明原发灶发生临床感染的主要原因。虽然进入体内的内毒素量微少，但由于在肝中上调了CD14和脂多糖结合蛋白（LPC）mRNA，具有致敏作用，因而导致脓毒症，可能是多器官功能障碍的重要诱因之一。内毒素由肠腔内逸出后，主要集结于肝，使LPC和CD14上调，内毒素与之结合后，通过Toll样受体4跨膜转导至细胞内，再经过一系列的信息转导，产生和释放TNF-α等炎症细胞因子，引发脓毒症。如脓毒症未被消除且全身炎症失控，即可损害多器官的功能。
细菌和内毒素移位是由多因素促成的，目前尚无特效措施制止其发生，通常需综合防治，例如良好的复苏、山莨菪碱的应用缩短肠道缺血时间；抗氧自由基药物的应用减轻黏膜损害；早期肠道喂养并提供谷氨酰胺以保证肠黏膜的营养和避免肠道淤滞；经口服具有抗细菌定植作用的双歧杆菌生态制剂和选择性肠道去污染等都具有一定的疗效。至于旨在拮抗内毒素和炎症介质的抗体或杀菌性／通透性增加蛋白（bactericidal/permeability increasing protein,BPI）等，实验研究证明有一定疗效，但临床应用尚待时日。
烧伤为开放性创伤，大量坏死组织利于细菌生长繁殖，加之大面积烧伤患者防御功能低下，极易发生感染，大宗病例的分析表明，烧伤死亡病例中有50%～70%死于感染，可见防治烧伤感染是提高救治成功率的关键。
创面是感染的主要途径，20世纪五六十年代曾有人主张“彻底清创法”，入院后在全麻下大刷大洗，以求“彻底无菌”，结果非但未能降低感染发生率，反因连续打击，削弱机体免疫力，加重了休克和内环境紊乱。20世纪50年代末至60年代初过分强调无菌隔离，房间的消毒，工作人员的洗澡，隔离衣、帽子、口罩、鞋子的严格消毒，均未能减少感染，因为创面是开放的细菌培养基，绝对做不到一菌不染。观念一经转变，对深度创面就由保痂为主向切痂为主的方针转换，20世纪60年代末以来开展的早期切痂大张异体皮嵌入小块自体皮及20世纪80年代中期开展的微粒自体皮移植是深度烧伤创面治疗的里程碑。在积极防治休克的同时，将切痂时机由伤后4～7d提至伤后2d内的休克期切痂植皮，更为防治创面感染做了积极的探索，且已见成效。
在防治烧伤感染时，抗生素的应用是必不可少的，但是必须有严格的适应证，小面积浅度烧伤，复苏平稳、创面处理好，可不用抗生素，主要使用局部抗菌剂。大面积烧伤可预防性应用抗生素。烧伤早期，在缺乏细菌学证据前，抗生素的选用常是经验性的。待创面培养获得阳性且敏感试验已有结果时，可采用有效的抗生素进行抗感染，通常在伤后5～7d和切痂植皮的围术期应用。应该强调防止感染的最有效方法是正确处理创面，使病原菌无繁殖衍生的基地。一般来说，严重烧伤患者单纯体温升高，但无创面明显感染的证据，可以不用抗生素。有些抗生素，如氨曲南、头孢噻肟、头孢他啶、喹诺酮类抗生素，在杀菌时释放内毒素，恐对治疗脓毒症不利。在采用这些抗生素时，应该看是否对致病菌有效作为用药的主要根据。
近20年的研究认为，多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是许多炎症介质或细胞因子的释放或相互作用造成的失控性炎症反应的最终表现。MODS的发病机制是两次打击（或称双相预激）的结果，严重烧伤作为第一次打击，经受了低血容量休克和缺血-再灌注损伤，体内各种免疫细胞被激活，处于一种“激发状态”，常表现有全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），如果再发生创面或其他部位感染，则产生脓毒症，形成第二次打击，使原来处于激发状态的炎症细胞和介质产生瀑布样效应，致使全身炎症反应失控和细胞损伤，导致MODS。
MODS防重于治，预防MODS的重点放在第一次打击阶段，首先要把好休克关，以良好的复苏和器官支持消除或减轻缺氧性损害和过度的炎症反应。其次是尽早切痂植皮，去除坏死组织，使其不出现第二次打击。除此之外，应加强营养支持，保护内脏器官，则可有效地防止或减轻MODS。解放军总医院第一附属医院通过预防为主、防治结合的治疗原则，使烧伤面积超过30%烧伤患者的MODS发病率和病死率明显降低（表1-2）。
表1-2 两组患者（＞30%TBSA）MODS发病率和病死率比较
两组比较 ** p ＜0.01
创面是贯穿烧伤治疗的矛盾焦点，创面愈合的迟早，直接影响着烧伤病情，愈合质量的好坏，关系到日后的形态与功能。
对深度烧伤施行早期切、削痂植皮是救治大面积烧伤的主要治疗手段。若在全身状况稳定的前提下开展早期（伤后48h内即休克期）切痂，可以打破渗出-补液-再渗出的循环模式，减少输液、输血量，有利于减轻或控制感染，改善机体免疫功能，减轻高代谢反应，降低内脏并发症的发生率，对器官有明显的保护作用，是预防MODS的重要治疗措施之一。根据60例烧伤患者的血流动力学监测，提出了休克期切痂时机的临床指标：第一个24h入量为2.6～3.0mL/（kg·1%TBSA）；尿量80～100mL/h；意识清楚；口渴明显减轻，无恶心、呕吐；心率100～110次／分；血红蛋白≤150g/L；血细胞比容≤0.50；中心静脉压为4～10cm H 2 O（0.392～0.981kPa）。上述指标可作为其他医院选择切痂时机的参考。20世纪90年代以来国外也相继开展了早期切痂，美国加尔维斯敦（Galveston）的施里纳（Shriner）儿童烧伤中心一次可切除60%～70%的烧伤创面，治愈率明显提高。
1966年上海瑞金医院率先开展的早期大面积切痂、大张异体皮嵌入小片自体皮移植的手术方法在国内外有广泛影响。1985年北京积水潭医院发明的大张异体皮加微粒自体皮的手术方法，不仅变两次手术为一次完成，而且更节省自体皮，1%的自体皮可满足10%～20%创面植皮的需要。切痂后的创面覆盖国内多用液氮或－80℃冰箱储存的大张异体皮，经过抗冻液配方的改进和玻璃化储皮技术的应用，使异体皮成活率明显提高。无条件供应异体皮的地区则用新鲜小猪皮覆盖创面。近十几年来应用脱细胞异种（猪）真皮不会排异，可取代异体皮覆盖微粒皮。国外多用人工皮，20世纪90年代以来开展了小片异体皮常温保存，其优点是携带方便，分期分批揭除人工皮或异体皮，更植自体皮。利用自体表皮细胞培养膜片的方法实验研究已见成效，但由于培养周期长和缺乏真皮层，易破溃，临床应用尚在摸索阶段。
国内近10多年来不仅应用了去细胞异体真皮，还开展了去细胞异种（猪）真皮，其表面覆盖刃厚自体皮，可取得类似中厚自体皮的移植效果，色泽与弹性俱佳。已成功地应用于烧伤和整形手术，尤其在功能部位应用居多。也可作为生物敷料直接贴敷在清创后或削痂后的创面上，可以有效地保护创面，促进愈合。
异体或异种皮肤研究的热点是如何减轻其免疫反应，延缓皮肤的排斥时间，至今尚未获突破性进展。一些学者把目光移向不具抗原性的人工皮，Integra就是最具代表性的双层永久性人工皮。表层为医用硅膜，厚约0.1mm，有微孔可透气；内层为牛胶原与黏多糖、硫酸软骨素交联而成的海绵状结构的真皮垫，有70～200μm的微孔，利于成纤维细胞与血管内皮细胞长入，2周后去除表层硅胶膜，显露血运良好的人造真皮，在其上移植刃厚自体皮成活率不低于95%，而且在预防瘢痕增生和消除痛痒等方面都有确切疗效。Alloderm是去除了异体表皮和真皮中上皮细胞制成的真皮基质，减少了免疫原性，移植后宿主的成纤维细胞和血管皆可长入，表面植以刃厚自体皮，不仅能修复Ⅲ度烧伤，还可填充面部组织缺损，唇整复、硬脑膜修复也有成功报道。
20世纪70年代末以来国外对有关促进创面愈合的生长因子研究日渐深入，其中表皮细胞生长因子（epithelial growth factor, EGF）、成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor, FGF）、血小板洐生生长因子（platelet derived growth factor, PDGF）、转化生长因子（transforming growth factor, TGF）、胰岛素样生长因子（insulin-like growth factor,IGF）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）都已引入临床，其生物作用虽各有侧重，但其共有的“三种生物效应”——趋化、合成分泌和增殖分化“两种作用”——促进多种细胞生长和刺激新生血管形成，均有助于加速创面愈合，提高愈合质量。我国20世纪80年代末开始研究，20世纪90年代初已研制出碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor, bFGF），其后问世的重组人表皮生长因子（recombinant human epithelial growth factor, rhEGF），均已获得国家一类新药证书，在促进创面愈合，特别是治疗难愈性慢性创面疗效卓著。其剂型不仅有粉剂、喷雾剂，还有EGF凝胶剂，临床应用更加方便。
1979年国外利用分子生物学技术首次获得了重组人生长激素（rhGH），最初用于侏儒症的治疗，颇见功效。rhGH具有减少骨骼肌消耗，增加氨基酸摄取，促进蛋白质合成利用等功效。1995年我国学者将其用于大面积烧伤患者，发现患者精神食欲好转，创面愈合加速，住院日缩短。rhGH的副作用是血糖升高，停药后可自行恢复。近年来国外应用雄性激素氧雄龙，能促进蛋白质合成，强于甲睾酮5～10倍，且无高血糖副作用，具有良好的应用前景。
应用整形外科技术修复深度烧伤创面得以提倡，包括合理使用供皮区，提高取皮技术，反复取用头皮及二度愈合区扩大供皮面积，利用网状皮、筛状皮扩大覆盖面积，功能部位提前更换自体皮，各种皮瓣或肌皮瓣的早期应用，畸形程度和功能障碍明显减轻。结合功能康复治疗，不仅缩短疗程，而且大大提高了生存质量。
烧伤患者静息能量消耗（rest energy expenditure，REE）测定的结果显示，无论烧伤面积大小REE都有不同程度增高，并伴有血浆皮质醇、胰高血糖素及尿儿茶酚胺升高。大面积烧伤3d内经历缓升期，继而进入高代谢期，感染愈明显，REE升高愈显著，对烧伤后的营养支持要求也愈高。
营养支持的目的不只是维持生命之需，还是维护组织与细胞代谢、保护器官的结构与功能、促进患者康复的治疗手段。烧伤患者代谢率高，热能消耗大。既往能量需要多参考1974年库雷里（Curreri）提出的热量补充公式：每日热量（kJ）=104.6（kJ/kg）（25kcal/kg）×体重（kg）＋167.4kJ（40kcal）×烧伤面积百分比（%）。实践过程中认识到此公式的热量估计量偏高。第三军医大学（2017年更名为中国人民解放军陆军军医大学）提出的热量计算公式［每日热量（kJ）=4184（kJ/m 2 ）（1000kcal/m 2 ）×体表面积（m 2 ）＋104.6kJ（25kcal）×烧伤面积百分比（%）］更适合我国使用。近年来应用CCM代谢车（计算机控制的间接能量测量仪）测量烧伤患者的REE更能较准确地反映烧伤后的高代谢变化。结果表明烧伤后能耗明显增加，烧伤面积愈大，感染愈重，能耗愈高，伴随早期切痂植皮和创面的减少而REE降低，但直至创面愈合能耗也不能降至正常水平。营养支持的热量按REE的1.2～1.5倍供给，对改善机体营养状况和促进组织修复有利。蛋白质的补充量，重度烧伤患者按供应热量的20%～25%评估，大面积烧伤需要每日补充蛋白质112～120g。
营养支持途径强调以肠内营养为主，近年来研究的结果提倡早期肠道喂养。第一个24h即可喂养流质或要素饮食500～1000mL。早期喂养的优越性在于：①改善肠道血流，减轻缺血-再灌注损伤，增强肠道吸收功能；②促进黏膜细胞增殖更新、分泌及运动；③保护肠黏膜屏障，预防菌群失调，减少细菌及内毒素移位和消化道出血；④减轻高代谢反应，降低分解激素水平，减少炎症介质释放。
谷氨酰胺（glutamine, GLN）是人体含量最丰富的氨基酸，对维护肠黏膜细胞、肾小管细胞、血管内皮细胞、淋巴细胞和成纤维细胞的形态与功能具有重要作用，通过30%Ⅲ度烧伤的小型猪实验证实，补充GLN能明显改善肠道血流量，减轻肠道缺血-再灌注损伤，维护肠黏膜的结构与功能，减少蛋白质分解，增强免疫功能。大面积烧伤患者亦证实，静脉注射或经口服用GLN均有助于恢复血浆GLN浓度，减轻肠黏膜通透性，降低血浆内毒素水平。
近年来对微量元素锌的研究表明，烧伤创面和尿液是失锌的主要途径，通过对49例大面积［（63.2±20.1）%］和57例中小面积［（23.5±11.4）%］患者的研究证实，烧伤愈重，失锌愈多。给予15%深Ⅱ度烧伤大鼠不同含锌量饲料和创面涂以银锌霜，结果显示胃肠道和创面均是补锌的有效途径。对127例深度烧伤患者的临床观察表明，深Ⅱ度创面应用银锌霜者（15.1±2.7）d愈合，对照组（19.6±3.3）d愈合，应用银锌霜者愈合速度为0.42mm/d（对照组为0.27mm/d），证明创面补锌可促进创面修复。
电烧伤的确切诊断名称应为接触性电损伤，不应称为电击伤。
北京积水潭医院根据损伤程度将腕部电烧伤分为四型，将1980—1989年90例114个肢体电烧伤与1990—1998年90例102个肢体电烧伤的治疗情况对比，发现Ⅰ型与Ⅱ型截肢率皆为0，Ⅳ型截肢率为100%，主要的进步在于Ⅲ型。前10年的截肢率为80%，后9年为41.2%。主要的治疗经验是对Ⅲ型腕部电烧伤的认识有提高，态度更积极，治疗手段更有效。如尽早充分减张，皮瓣、肌皮瓣、筋膜瓣等手术广泛应用，使组织毁损严重的创面得以良好地覆盖，而吻合血管的游离皮瓣、肌皮瓣和大网膜与带蒂皮瓣相比与创面嵌合更紧密，更能提高Ⅰ期愈合率，有助于腕部重要组织的保存。术前用彩色B超及多普勒探察血管变化，以明确血管损伤程度，用去细胞异体肌腱取代坏死肌腱，开展急诊手术等措施，治疗效果更有提高。
颅骨电烧伤者若骨质无感染，可保留坏死颅骨，利用局部皮瓣或斜方肌皮瓣覆盖，也可利用快速组织扩张的皮瓣修复，或利用游离皮瓣或大网膜移植修复。经血液循环丰富的组织覆盖，死骨可作为新生骨爬行的支架，保持了颅骨完整，不需Ⅱ期修复，能有效地保护脑组织，减少并发症。
重度吸入性损伤的病死率高达80%，在并发MODS的病例中合并吸入性损伤者占2/3。1978年以来第三军医大学对吸入性损伤做了深入研究，认识到主要的病理改变是化学性支气管炎、肺水肿和肺萎陷，原发原因是烟雾及热力损伤，继发的原因是几十种介质参与的炎症反应，使毛细血管内皮细胞和肺上皮细胞受损，通透性增加，表面活性物质的减少和变性，产生肺水肿、肺不张和肺部感染。吸入性损伤主要的并发症是肺部感染和呼吸衰竭，是吸入性损伤主要的死亡原因。肺部感染是由于气道黏膜纤毛清除能力减弱；异物、分泌物、坏死组织滞留；巨噬细胞吞噬功能减退和肺表面活性物质减少，肺泡易萎陷，利于细菌繁殖。呼吸衰竭主要由肺水肿以及肺萎陷所致，气体交换功能障碍，无效腔增加，内皮细胞损伤，大量炎症介质释放，加重了肺损伤。对于中重度吸入性损伤应在临床出现明显症状前尽早行气管切开，加强气道雾化、湿化、吸痰和气管内灌洗。对于低氧血症较重者，采用呼气末正压通气（positive end-expiratory pressure，PEEP）进行机械通气，以尽快改善缺氧。药物治疗无突破性进展，肺表面活性物质替代治疗和人工膜肺等治疗，临床尚未推广使用。
（1）建立全国性流行病学网络系统，需要各级医疗机构与行政机构相结合，确切了解烧伤事故的原因、烧伤人数等相关资料。时至今日只能粗略估计每年需住院的烧伤患者约120万，确切数字不详，更不清楚各类烧伤发生的原因。
（2）贯彻预防为主的方针。要提高全民素质，愈是经济落后和文化素质不高的人群烧伤发生率愈高。开展科普教育，提高防护意识，学会自救互救知识，减少烧伤事故发生。因此有必要建立全国性调查、研究、宣传机构。在21世纪，希望能使烧伤发生率降低50%。
（3）加强人才培养，壮大烧伤专业队伍。我国幅员辽阔，受经济条件制约，烧伤事业发展很不平衡，有许多县市还没有设立烧伤科，亟待在每个县、镇都有急救和初步处理烧伤的人才。
（4）烧伤救治的目的不仅是保护生命，更重要的治愈标准应是较满意的功能与形态康复。根据对64 320例烧伤患者分析，烧伤面积小于50%的中小面积烧伤占93%，其中烧伤面积30%以下者占80%。因此对中小面积烧伤更要予以关注，使他们及早愈合，更快地恢复工作。大面积烧伤的救治能显示整体治疗水平，要求在治疗全过程都能注意功能康复，用整形美容的原则处理创面，减少瘢痕挛缩与功能障碍，使他们能很快地走向社会，成为自食其力的劳动者，减轻国家、社会、家庭的负担。
（5）强调科研与临床相结合。我国的基础研究还比较薄弱，许多研究项目与国外相比有较大差距，国内的基础研究发展也不平衡。希望有条件开展基础研究的单位瞄准危害最大的内脏并发症，休克、感染、吸入性损伤等并发症，利用细胞生物学、分子生物学、生物物理学和生物工程学等高新技术手段，在细胞、亚细胞和分子水平研究发病机制和综合治疗措施，使这些严重并发症的发生率有大幅度的下降，大面积烧伤的死亡率有显著的降低。利用科研成果指导临床治疗，加快创面愈合，减轻瘢痕增生，促进瘢痕软化，既能恢复功能，又能改善容貌。深度烧伤愈合后，汗腺不能复生，若能重建汗腺无异为烧伤患者造福。
总之，新世纪的烧伤医学，跟其他学科一样，既有希望又有挑战，每一个从事烧伤研究的人员都不能有丝毫的懈怠，一定要努力、努力、再努力，把我国的烧伤研究提高到一个新的水平。
（郭振荣 盛志勇）