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烧伤后发生的创面脓毒症（burn wound sepsis），从病因学上来讲主要是由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数量一般超过10 5 cfu/g组织，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭，但血培养不一定为阳性。烧伤患者一旦发生创面脓毒症，其病情迅速恶化，除创面急剧加深外，患者或是高热或是低温，心率增加，部分患者心率与体温下降呈分离现象，精神状态异常、腹胀、食欲缺乏、恶心呕吐、呼吸增快等全身异常反应，同时易导致多器官功能障碍综合征（MODS）。如抢救不及时，常常导致患者死亡。
烧伤创面脓毒症的防治涉及的内容较多。主要应针对病因学，亦即发病因素采取相应措施。如烧伤所致的全身炎症反应综合征（SIRS）、休克、深度烧伤创面的存在、持续的高代谢反应等均易诱发烧伤创面脓毒症。其中深度烧伤创面的存在及其感染是诱发创面脓毒症的根源。因此减轻烧伤后的炎症反应，改善防治休克和控制感染措施，降低高代谢，特别是尽早、及时封闭创面是防治烧伤创面脓毒症的关键。
休克的危害在于：①持续低灌注导致组织氧传递下降，从而导致全身细胞尤其是内皮细胞低氧性损害和代谢障碍；②休克复苏带来的难以避免的再灌注过程，能造成组织细胞的氧自由基损伤；③发生在肠道的缺血-再灌注尤其持久和严重，损伤肠黏膜屏障功能，随之肠内细菌和内毒素进入血循环。
休克所造成的这些后果，为发生和发展创面脓毒症奠下了关键性的基础。因此，要预防创面脓毒症，首先必须保证抗休克质量。针对休克的特点和危害，我们提出了抗休克治疗的3个目标，并将之贯彻到临床实践中：①及时快速充分的液体复苏。以往，我们采用的复苏公式在大多数病例中为：Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积（m 2 ）×体重（kg）×l.2，要求尿量为30～50mL/h。后经心导管监测发现这一输液量远远不能满足组织氧供需要，血流动力学指标低于正常水平。在此基础上，我们通过总结实际补液量，将原系数1.2提高到1.8，并要求在伤后3～4h输入总量的30%，伤后8h输入总量的60%～65%，使尿量达80～100mL/h，使CO等各项指标迅速恢复至生理水平，保证了广泛组织的氧供。②迅速恢复肠道血供。烧伤后有效循环血容量降低，循环总量将发生重新分布，以保证心脑等生命器官获得较充分的血供，而内脏特别是肠道的血供则明显缩减。并且烧伤休克患者即使给予充分复苏，使血流动力学指标恢复生理值，肠道缺血仍持续2～3d。而肠道缺血性改变势必导致需氧较高的黏膜损伤，以致肠黏膜功能受损伤，有利于肠道内细菌和内毒素移位。因此，以纠正组织缺血低氧为目标的抗休克治疗，必须重视恢复肠道血供。我们在适当大量补液的同时对严重大面积烧伤患者添加山莨菪碱20mg，每天3～4次。实践证明该药能舒张收缩的肠系膜血管，迅速提高pH值，提示肠道血供在短时间内获得恢复，减轻黏膜损伤，在一定程度上保护肠黏膜屏障，阻止了肠腔内细菌源源不断地进入血循环。③防止氧自由基损伤。鉴于复苏措施为使组织血供恢复，而恢复血供即组织再灌注可产生氧自由基，导致广泛氧应激损伤。因此，防治休克的另一重要任务，就是预防伴随血供恢复而来的氧自由基损伤。我们在进行复苏同时即采用甘露醇、维生素C联合治疗，防止氧自由基损伤。实验证明维生素C和甘露醇的联合应用可以较好地预防组织细胞损伤，保护器官功能。同时临床实践也证明，这些药物可以明显减轻处于防御第一线的中性粒细胞功能损伤，从而有助于预防创面脓毒症的发生。
烧伤创面特别是大面积深度烧伤创面是引发机体病理生理变化的基础，诱导免疫功能异常的根源，导致高代谢的主要诱因，更是创面感染的根源。因此用手术方法尽早去除深度烧伤的坏死组织。封闭创面可减少细菌入侵机体，减少病毒吸收、感染、炎症介质等有害物质对机体构成的威胁。目前已公认早期切（削）痂，及时封闭创面是防治烧伤创面脓毒症，提高大面积深度烧伤患者成活率最关键、最有效的措施之一。
有报道称无论创面是否出现肉眼可见的炎症反应，细菌都可侵袭至痂下非烧伤组织。也有人证明，不管细菌的种类和数量如何，痂下组织中都可发现细菌侵袭。解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所一组47例烧伤患者的研究结果显示，伤后1周内痂下组织细菌量随时间的推移而增加，伤后时间与痂下组织细菌量呈显著正相关（ r =0.9839， p ＜0.001）。我们另一组烧伤休克期切痂植皮控制或减轻感染并发症的临床结果显示，休克期切痂组细菌量（4.6±2.2）×10 2 cfu/g组织，非休克切痂组细菌量为（8.36±7.43）×10 3 cfu/g组织，两组差别有统计学意义，休克期切痂组脓毒症的发生率亦较非休克期切痂组为低。
上述结果有力地说明，在积极维持内环境稳定的前提下尽早切除产生烧伤毒素和容易感染的烧伤组织，可减少来自创面感染的威胁，降低创面脓毒症的发病率。因此早期手术切削痂封闭创面，才是消灭创面病原菌，减少创面脓毒症发生的最好办法。然而我们临床工作中常见有因创面未能及时消灭而发生创脓毒症的患者，其病情危重，除创面严重感染征象外，患者或是高热或是低温，心率增加，部分患者心率增加与体温下降呈分离现象，精神状态异常，腹胀、食欲缺乏、恶心呕吐、呼吸增快等全身异常反应，痂下组织细菌定量超过10 5 cfu/g组织。我们一组病例烧伤总面积达（52±20）%（25%～86%），Ⅲ度烧伤面积为（34±19）%（15%～49%），平均入院时间为伤后2周左右，最长者达25d之久，由此可见，烧伤面积大，深度面积广，坏死组织未能得到及时清除，创面裸露时间长，继发感染是诱发本症的根源。抢切创面是成功救治烧伤创面脓毒症的关键。既然创面感染是创面脓毒症这一切病理生理改变的根源，那么，及早清除坏死、感染组织并封闭创面在创面脓毒症的救治中就显得至关重要。本组患者都在入院当天或次日行创面坏死组织切除、自异体皮覆盖创面。从治疗结果看，抢切创面并封闭后，患者临床状态明显好转，同时实验室各项异常指标明显回落。抢切创面有效地控制了病情的进一步发展，使患者内环境趋于稳定，为后继治疗奠定了基础，本组患者抢救成功的经验是及时果断彻底地切除坏死组织。封闭创面是抢救烧伤创面脓毒症的关键。
营养支持与调理在烧伤后创面脓毒症的防治中占有重要地位，也是防治感染的重要环节。烧伤所致的内环境紊乱，炎症介质的过量释放，往往使机体处于高代谢或高分解状态，尤其是合并脓毒症时高代谢反应更为显著，机体的消耗更加严重，此时机体往往处于负氮平衡状态。若体重较伤前降低10%，则发生感染的概率明显增加，当体重降低40%时，体内蛋白质的丧失量将达机体总蛋白的1/4，可危及生命。由此可见，卓有成效的营养支持和调理是防治创面脓毒症的重要措施之一。
在烧伤营养支持与调理中经口摄入是最好的途径，最符合生理要求。根据能量代谢的需要摄取各种营养成分和水分的需要，保证蛋白、脂肪、糖及各种维生素、电解质、微量元素不致缺乏。然而，严重烧伤患者胃肠功能往往不佳，单由经口饮食难以达到能量所求，而实施静脉营养。实践证明，静脉营养无法补充肠道黏膜代谢所需的谷氨酰胺，单纯静脉营养将引起肠黏膜萎缩，同时旷置的肠道容易形成菌群紊乱，这是导致肠道细菌、内毒素移位引发高代谢的重要原因。笔者的经验是患者入院后即置入十二指肠喂养管，根据患者胃肠道耐受情况用喂养泵持续泵入肠内营养液。肠内营养液为解放军总医院第一附属医院研制的“复力乳”，其成分含有糖类50%，蛋白质20%，脂肪30%（每500mL可提供热量1000J），氮4g，适量的电解质、维生素和微量元素。肠营养的配方中再添加“麦滋林”，这是一种可被肠道分解吸收的谷氨酰胺多倍体，它可减轻肠黏膜萎缩，维护其屏障功能。新近，我们更利用代谢车，动态监测静息时能量消耗（REE），以指导代谢支持，尽可能地降低由于高代谢所引起的高消耗、营养不良，由此导致创面脓毒症的发生。
创面多种病原菌感染，尤其是铜绿假单胞菌感染是形成创面脓毒症的主要诱因。笔者在分析一组病例时发现导致创面脓毒症的细菌虽然有多种，每例患者至少有2种，最多者有3种，平均为2.37种，但每例患者痂下组织均能分离到铜绿假单胞菌，其菌量超过10 5 cfu/g组织，说明铜绿假单胞菌是形成烧伤创面脓毒症的主要致病菌。针对创面脓毒症常见的病原菌，选用抗生素时，应选好品种，给足剂量，保证防治有效。例如铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南敏感度高。又如创面脓毒症来势凶猛时，尤其未明确感染病原菌时，应选用2种抗生素，联合用药，重拳出击，不拘泥于“逐步升级”的“阶梯式”用药，而要确保血液中药物的治疗浓度。严密观察治疗效果，及时进行调整，确保病情得到控制，以免实验室报告细菌与临床抗生素疗效不相符合的情况发生。
（柴家科）