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在不同的国家、地区及不同的烧伤治疗单位，烧伤感染病原菌的种类、分布虽有不同之处，也有其各自的变化特点，但基本的趋向是在烧伤侵袭性感染中，革兰阴性杆菌中的铜绿假单胞菌比例较过去有所降低，而其他形形色色的阴性杆菌比例有所增加。同时在烧伤感染的病原菌中，也呈现出了革兰阳性球菌多于革兰阴性杆菌的趋势。另外，随着新型抗生素的问世和应用，耐药菌株不断增加，特别是耐药性强的铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌依然是烧伤感染的主要致病菌。更为严重的是，预防性或滥用的抗生素除导致敏感性细菌易产生耐药外，还破坏了体内的微生态平衡，从而造成过去认为致病性较弱的细菌和真菌亦成为烧伤感染的“条件致病菌”，它们的致病性在烧伤感染中占有重要的地位，应引起医护人员的高度重视。
解放军总医院第一附属医院烧伤研究所1988—1992年从烧伤创面、痂下组织以及血液中共检出革兰阴性杆菌1036株，铜绿假单胞菌仍占首位，其次是大肠埃希菌，详细情况见表5-1。
表5-1 1988—1992年严重烧伤患者革兰阴性杆苗的菌种及检出率
表5-1中的革兰阴性杆菌大都是人类肠道的正常菌群，只有当机体抵抗力下降时才引起感染，故多年来被认为是条件致病菌。然而，近年来这些细菌在烧伤感染中的地位变得日益突出，严重地威胁着烧伤患者的生命。其共性的原因是上述细菌最适合在腐败组织中生长，而烧伤创面则为这些腐生菌的生长繁殖提供了得天独厚的条件。此外，大量广谱抗生素的长期应用也是不容忽视的重要因素。尤其是占优势的铜绿假单胞菌具有多种酶、溶血素、血管通透因子等，一旦铜绿假单胞菌感染创面可侵犯焦痂甚至焦痂下非烧伤组织，并在其中生长繁殖，有时播散至全身。公认铜绿假单胞菌已成为烧伤临床侵袭性感染的主要致病菌之一。解放军总医院第一附属医院在分析一组47个组织标本中，有4例痂下活组织菌量大于10 5 cfu/g组织，其中3例为铜绿假单胞菌感染。从表5-2的结果可以看出，该组患者伤情重（平均烧伤面积为71.5%，平均Ⅲ度烧伤面积为56.3%），年龄较大（最大者78岁，最小38岁，平均56.5岁）。病例1、病例2和病例4创面侵袭的特征是有创面潮湿或干燥，无生机，创面加深，中心渐发黑、坏死，形成脐状溃疡，直径0.5～2cm不等，溃疡的边缘不整，有的呈虫蚀样改变。痂下组织镜下可见密集成群的固紫染色阴性杆菌。除此之外，该组患者的临床表现多为体温低、精神抑制和低白细胞等。
表5-2 4例大面积烧伤患者痂下组织检出菌种
临床上对此类感染的防治多采用创面暴露，保持干燥和外用磺胺嘧啶银等。这些措施只能抑制或减缓上述细菌的生长速度，为切削痂植皮争得时间，并不能从根本上防止细菌的入侵。我们分析伤后时间与痂下组织菌量以及痂下组织菌量与植皮成活的关系发现：伤后1周内痂下活组织菌量随伤后时间推移而增加；组织菌量在10 5 cfu/g组织或以下时，植皮成活率达95%以上，而菌量大于10 5 cfu/g组织时，则植皮成活率明显减低。第三军医大学对3周内的组织菌量及其与植皮成活关系的分析也证实，痂下组织菌量仍将随病程延长而增加，而痂下组织菌量增加又和植皮成活率降低密切相关。因此，突破传统的休克期过后（即伤后3～5d）分期、分批地进行切削痂植皮的做法，于休克期（伤后48h内）施行切削痂植皮，及时封闭创面是防治该类细菌侵袭性感染、成功救治大面积深度烧伤患者的根本措施之一，良好的创面保护和外用抗菌剂则是辅助措施。
迄今，在烧伤感染的革兰阳性球菌中，仍以金黄色葡萄球菌、肠球菌和表皮葡萄球菌最为常见。
金黄色葡萄球菌（staphylococcus aureus，简称金葡菌）是烧伤感染中最常见的菌种之一，在烧伤创面愈合之前，很难从创面上消除。虽然形成创面脓毒症的概率较革兰阴性杆菌少，但具有较易入血的特点。第二军医大学（2017年更名为中国人民解放军海军军医大学）分析95例烧伤合并血源性细菌感染时发现，金黄色葡萄球菌占29.2%，是入血最多的菌种。第三军医大学报道一组50例烧伤总面积20%～30%的非深度烧伤患者，有5例发生脓毒症，血液检出菌均为金黄色葡萄球菌。可见金黄色葡萄球菌在中、小面积烧伤患者的感染中占有重要地位，不应忽视。金黄色葡萄球菌败血症的临床表现一般是稽留热，精神兴奋，肠麻痹，白细胞计数常超过20×10 9 /L。金黄色葡萄球菌几乎对每一抗生素都会产生耐药性，而且其耐药性逐年增加。解放军总医院第一附属医院的资料表明，1988年金黄色葡萄球菌对头孢唑啉、阿米卡星的敏感率分别为90%、95%，到1992年敏感率分别降至58%和49%。其他烧伤中心金黄色葡萄球菌的耐药情况也大体相似。第三军医大学20世纪80年代初期阿米卡星对金黄色葡萄球菌的敏感率为88%，至1991年敏感率下降为33%。由此可见耐药菌株形成之快，其中尤应值得重视的是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）。事实上这种菌不单纯耐甲氧西林，对多种抗生素都耐药，如对氨基糖苷类、β-内酰胺类、头孢菌素类，甚至对金黄色葡萄球菌较敏感的抗生素——万古霉素已有耐药的报道。自1987年上海瑞金医院从烧伤创面分离的79株金黄色葡萄球菌经鉴定58株（73.4%）为MRSA以来，此后近10年内，国内许多烧伤中心先后报道从烧伤创面、痂下组织和血液等标本中分离到MRSA菌株。第二军医大学（1980—1992年）在检出的金黄色葡萄球菌株中，MRSA占74.2%，1996年该中心又报道87株金黄色葡萄球菌，MRSA占73株（83.9%），与前几年相比呈上升趋势；南京军区总医院（1990—1993年）报道烧伤创面51株金黄色葡萄球菌中，MRSA占38株（67.9%）；天津第四医院（1992—1994年）发现烧伤病房内MRSA占金黄色葡萄球菌株的83%，而耐7～8种抗生素者占77.4%。鉴于MRSA菌株所占比例之高，各大城市烧伤中心又具有其普遍性，因此，加强对MRSA菌株的研究及其防治措施是当前控制烧伤患者感染的一项重要课题。
烧伤临床工作中对顽固的、久治不愈的残余小创面，经常检出金黄色葡萄球菌，对此采用多种抗生素治疗，试图控制其感染，但效果往往不佳。有报道称烧伤残余小创面久治不愈，最后确诊为缺壁L型金黄色葡萄球菌所致。L型是一种变态菌，抗生素的大量使用是诱发L型变态菌的重要原因之一。细菌变为L型后，伴随细胞壁不同程度的缺失，而对作用于细胞壁起抑杀作用的抗生素可呈现不同程度的耐药。实验研究表明，以青霉素诱导的金黄色葡萄球菌L型，对青霉素、苯唑西林、氨苄及羧苄西林、头孢类抗生素均耐药。金黄色葡萄球菌L型不但对抗生素产生耐药，而且可因菌株胞壁有不同程度的缺失，导致其黏附力增强，感染灶内常有L型菌聚集成堆或黏附在细胞表面，甚至侵入细胞内生长繁殖。由于L型菌生长需求上比其原菌要求更高，故在基础培养基上不能生长，无从检出，只有在渗透压稳定、营养成分适宜的培养基中才能生长鉴定。综上所述，由于多重耐药菌株的出现，应警惕金黄色葡萄球菌在烧伤单位的暴发流行。
肠球菌（enterococcus）是人类肠道中正常存在的菌群之一，即所谓的条件致病菌。目前，国内外烧伤中心的资料表明，肠球菌是革兰阳性菌中的另一烧伤感染常见菌。解放军总医院第一附属医院从烧伤创面培养的肠球菌所占比例仅次于金黄色葡萄球菌，居革兰阳性球菌的第2位。而且，该菌耐药性亦较强，因此肠球菌感染率有可能增加。肠球菌亦是较易入血的菌种之一。Jones等（1986年）报道38例烧伤创面肠球菌感染，20例血培养阳性，均系肠球菌，其中10例死于肠球菌脓毒症。另有报道称肠球菌脓毒症找不到原发灶，故有人推测肠道可能是肠球菌的一个重要来源。第三军医大学的实验研究表明，预先给动物使用抗生素造成肠道菌群失调，肠球菌所致的肠源性感染明显增加。因此，烧伤合并肠球菌全身性感染时，肠道这一潜在来源不应忽视。
过去有人认为凝固酶阳性的葡萄球菌能致病，而凝固酶阴性的葡萄球菌则无致病性。表皮葡萄球菌因其不产生血浆凝固酶，故为凝固酶阴性葡萄球菌的一种，加之表皮葡萄球菌又是人体皮肤与黏膜上的正常菌群之一，故多年认为表皮葡萄球菌为非致病性葡萄球菌。然而，近年国内外烧伤中心发现该菌感染所占的比例明显增加，亦是烧伤菌血症乃至脓毒症中常见的菌种之一。究其原因，表皮葡萄球菌菌株能产生细胞外黏质物（extra cellular slime substance，ESS）。ESS可黏附于菌体表面，具有抗吞噬、抑制细胞免疫和阻止抗生素渗透等作用。此外，这种ESS与细菌易黏附于塑料物品上，也是造成表皮葡萄球菌感染的基础。表皮葡萄球菌的多重耐药性与金黄色葡萄球菌的多重耐药性相似，因此，表皮葡萄球菌感染时也应重视。
（柴家科）