第31章
凝血功能监测

重症患者并发凝血功能障碍的几率较高，其临床表现最常见为出血，也可能并发休克、器官功能障碍、溶血性贫血等。危重患者凝血功能障碍变化的特征常为先高凝血，后低凝血。ICU内对危重患者进行凝血功能监测有利于病情的判断和治疗。

一、传统的常用凝血检查方法

（一）血管壁检测

血管壁尤其是血管内皮细胞能合成或分泌多种促凝物质（如血管性血友病因子、内皮素等）和抗凝血物质（如6-酮-PGF1a、凝血酶调节蛋白等），它们参与初期止血过程。

1．出血时间（bleeding time，BT）

（1）原理：将皮肤刺破后，让血液自然流出到血液自然停止所需的时间称为出血时间。BT的长短反映血小板的数量、功能及血管壁的通透性、脆性的变化；也反映血小板生成的血栓烷A ₂ （TXA ₂ ）与血管壁生成的前列环素（PGI ₂ ）的平衡关系；以及某些血液因子（血管性血友病因子和纤维蛋白原等）缺乏也会导致出血时间延长。

（2）参考值：世界卫生组织（WHO）推荐用模板法或出血时间（template bleeding time，TBT）测定器法测定。参考值为（6.9±2.1）分钟，超过9分钟为异常。Duke法测BT在国内已被弃用。

（3）临床意义：BT延长见于①血小板明显减少，如原发性和继发性血小板减少性紫癜；②血小板功能异常，如血小板无力症（thrombocytasthenia）和巨血小板综合征（bernard-Soulier syndrome，BSS）；③严重缺乏血浆某些凝血因子，如血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）、弥散性血管内凝血（DIC）；④血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）；⑤药物影响，如服用抗血小板药物（阿司匹林等）、抗凝血药（肝素等）和溶栓药（rt-PA等）。BT缩短临床意义不大。本试验敏感度和特异性均差，又受诸多因素干扰，故临床价值有限。

2．束臂试验（touniquet test）

（1）原理：束臂试验又称毛细血管脆性试验（capillary fragility test，CFT）或毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test，CRT）。通过给手臂局部加压（标准压力）使静脉血流受阻，致毛细血管负荷，检查一定范围内皮肤出现出血点的数目来估计血管壁的通透性和脆性。血管壁的通透性和脆性与其结构和功能、血小板的数量和质量以及血管性血友病因子（vWF）等因素有关。如果上述因素有缺陷，血管壁的脆性和通透性增加，新的出血点便增多。

（2）参考值：5cm直径的圆圈内新的出血点，成年男性低于5个，儿童和成年女性低于10个。

（3）临床意义：新的出血点超过正常范围高限值为该试验阳性。见于①血管壁的结构和（或）功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜及其他血管性紫癜。②血小板数量和功能异常，原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症及遗传性和获得性血小板功能缺陷症等；③血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）；④其他如高血压、糖尿病、败血症、维生素C缺乏症、尿毒症、肝硬化和某些药物等。由于本试验在某些正常儿童和成年人中也可阳性，且试验结果受多种因素干扰，故临床价值有限。

（二）血小板检测

血小板以其数量（血小板计数、血小板平均容积和血小板分布宽度）和功能（黏附、聚集、释放、促凝血和血块收缩等）参与初期止血过程。

1．血小板计数（platelet count，PC）

（1）原理：血小板计数是计数单位容积（L）周围血液中血小板的数量。

（2）参考值：（100~300）×10 ⁹ /L。

（3）临床意义

1）血小板减少：PC低于100×10 ⁹ /L称为血小板减少。可见于①血小板的生成障碍，见于再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等；②血小板破坏或消耗增多，见于原发性血小板减少性紫癜（ITP）、SLE、恶性淋巴瘤、上呼吸道感染、风疹、新生儿血小板减少症、输血后血小板减少症、DIC、TTP、先天性血小板减少症；③血小板分布异常，如脾大（肝硬化、Banti综合征）、血液被稀释（输入大量库存血或大量血浆）等。

2）血小板增多：血小板数超过400×10 ⁹ /L为血小板增多。原发性增多见于骨髓增殖性疾病，如真性红细胞增多症和原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期及慢性粒细胞白血病等；反应性增多见于急性感染、急性溶血、某些癌症患者，这种增多是轻度的，多在500×10 ⁹ /L以下。

2．血块收缩试验（clot retraction test，CRT）

（1）原理：血块收缩试验是在富含血小板的血浆中加入Ca ²⁺ 和凝血酶，使血浆凝固形成凝块。血小板收缩蛋白使血小板伸出伪足，伪足前端连接到纤维蛋白束上。当伪足向心性收缩，使纤维蛋白网眼缩小，检测析出血清的容积可反映血小板血块收缩能力。

（2）参考值：①凝块法，血块收缩率（%）=[血清（ml）/全血（ml）×（100%-Hct%）]×100%，参考值，（65.8±11.0）%。②血块收缩时间（小时），2小时开始收缩，18~24小时完全收缩。

（3）临床意义

1）减低（<40%）：见于特发性血小板减少性紫癜（ITP）、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低（无）纤维蛋白原血症[hypo（a）fibrinogenemia]、多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）、原发性巨球蛋白血症（primary macroglobulinemia）等。

2）增高：见于先天性和获得性因子Ⅷ缺陷症等。

（三）凝血因子检测

1．内源凝血系统凝血因子试验

（1）全血凝固时间（clotting time，CT）

1）原理：试管法：静脉血放入试管（玻璃试管、塑料试管）中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间，称为凝血时间。本试验是反映由因子Ⅻ被负电荷表面（玻璃）激活到纤维蛋白形成，即反映内源凝血系统的凝血过程。

2）参考值：试管法，4~12分钟；硅管法，15~32分钟；塑料管法，10~19分钟。

3）临床意义：CT延长见于①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少，即依次分别为血友病A、B和因子Ⅺ缺乏症；②凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅹ等重度减少，如严重的肝损伤等；③纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白减少症、DIC等；④应用肝素、口服抗凝血药时；⑤纤维蛋白溶解亢进使纤维蛋白原降解增加时；⑥循环抗凝血物质增加，如肝素和类肝素物质增多等；⑦弥散性血管内凝血（DIC），尤其在失代偿期或显性DIC时CT延长。

CT缩短见于高凝血状态，但敏感度差。

（2）活化部分凝血活酶时间（APTT）

1）原理：在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和Ca ²⁺ 后，观察血浆凝固所需要的时间。它是内源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。

2）参考值：手工法，为31~43秒，也可用血液凝固分析仪检测。必须指出本试验需设正常对照值，测定值与正常对照值比较，延长超过10秒以上为异常。

3）临床意义

①APTT延长，见于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、PK（激肽释放酶原）、HMwK（高分子量激肽原）和纤维蛋白原缺乏，尤其用于FⅧ、Ⅸ、Ⅺ缺乏以及它们的抗凝物质（anticoagulants）增多；此外，APTT是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质（lupus anti-coagulants，LA）的常用试验。

②APTT缩短，如血栓性疾病（thrombotic disease）和血栓前状态（prethrombotic state，PTS），但灵敏度和特异度差。

③肝素治疗的监护。

2．外源凝血系统凝血因子试验

（1）血浆凝血酶原时间

1）原理：在被检血浆中加入Ca ²⁺ 和组织因子（TF或组织凝血活酶，tissue thrombo-plastin），观测血浆的凝固时间，称为血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）。它是外源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。

2）参考值

①手工法和血液凝固仪法11~13秒或（12±1）秒。必须指出本试验需设正常对照值。测定值超过正常对照值3秒以上为异常。

②凝血酶原时间比值（prothrombin ratio，PTR）受检血浆的凝血酶原时间（秒）/正常人血浆的凝血酶原时间（秒）的比值。参考值为（1.0±0.05）秒（0.82~1.15）秒。

③国际正常化比值（international normalized ratio，INR）：INR=PTRisi参考值依ISI不同而异，一般为1.0±0.1。ISI（international sensitivity index）为国际灵敏度指数，ISI越小，组织凝血活酶的灵敏度越高。因此，做PT检测时必须用标有ISI值的组织凝血活酶（tissue thromboplastin）。

3）临床意义

①PT延长：先天性凝血因子Ⅰ（纤维蛋白原）、Ⅱ（凝血酶原）、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏；获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤维蛋白溶解亢进（hyperfibrinolysis）、DIC、使用抗凝血药物（如口服抗凝血药）和异常抗凝血物质等。

②PT缩短：血液高凝血状态（hypercoaguable state，HCS）如DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、多发性骨髓瘤等，但敏感性和特异性差。

③PTR及INR：是监测口服抗凝血药的首选指标，WHO推荐用INR，国人的INR以2.0~2.5为宜，一般不要>3.0，也不要<1.5。

3．血浆纤维蛋白原测定

（1）原理：在受检血浆中加入一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）的含量。

（2）参考值：WHO推荐用ClauSS法（凝血酶比浊法），2~4g/L。

（3）临床意义

1）增高：见于糖尿病（diabetes mellitus，DM）、急性心肌梗死、急性传染病、风湿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态、部分老年人等。

2）减低：见于DIC、原发性纤维蛋白溶解症、重症肝炎和肝硬化和低（无）纤维蛋白原血症。

（四）抗凝血系统检测

1．凝血酶时间（thrombin time，TT）

（1）原理：凝血酶时间是在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间。

（2）参考值：手工法，16~18秒；也可用血液凝固分析仪检测。必须指出本实验需设正常对照值。受检TT值延长超过正常对照值3秒以上为延长。

（3）临床意义：TT延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症（dysfibrinogenemia）；血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中、SLE和肝疾病等）。TT缩短无临床意义。

2．血浆抗凝血酶（antithrombin，AT）活性测定

（1）原理：受检血浆中加入过量凝血酶，使抗凝血酶与凝血酶形成1∶1复合物，剩余的凝血酶作用于发色底物S-2238，释出显色基团对硝基苯胺（PNA）。显色的深浅与剩余凝血酶呈正相关，而与AT呈负相关，根据受检者吸光度（A值）从标准曲线中计算出AT：A的含量。

（2）参考值：发色底物法，（108.5±5.3）%。

（3）临床意义

1）增高：见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期；也见于口服抗凝血药治疗过程中。

2）减低：见于先天性和获得性AT缺陷症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝疾病等。

3．血浆蛋白C活性测定

（1）原理：从蛇毒液中提取的protac为蛋白c（protein C，PC）特异性的激活剂，被激活后的PC（即活化蛋白C，APC）作用与特异的发色底物Chromozym PCA，释放出对硝基苯胺（PNA）而显色，显色深浅与Pc：A呈线性关系。

（2）参考值：（100.24±13.18）%。

（3）临床意义：PC，A是检测PC活性的方法之一。PC是一种依赖维生素K的天然抗凝因子。在凝血酶（T）与凝血酶调节蛋白（TM）复合物（TTM）的作用下，PC转变为活化蛋白c（APc），后者灭活因子Ⅷa、Ⅴa和促进纤溶活性，起到抗凝血作用。降低，遗传性者见于遗传性或先天性PC缺陷症患者；获得性见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝血药、急性呼吸窘迫综合征患者等。

（五）纤维蛋白溶解活性检测

血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test，3P试验）。

1．原理　受检血浆加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体（sFM）与纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products，FbDP）复合物，则鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体，纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物，此为阳性反应结果。本试验特异性强，敏感性低。

2．参考值　正常人为阴性。

3．临床意义

（1）阳性：见于DIC的早、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性。

（2）阴性：见于正常人、晚期DIC和原发性纤维蛋白溶解症等。

本试验是鉴别原发性纤维蛋白溶解症和继发性纤溶症（DIC）的试验之一。

二、血栓弹力图（thrombelastography，TEG）检查及其临床意义

1．TEG　是针对全血标本的凝血分析仪，能对标本的凝血过程作全面的考查，在20~30分钟内提供从止血开始到血凝块形成的动力学、纤维蛋白与血小板之间相互作用，以及血凝块强度和纤维蛋白溶解等相关信息。血栓弹力图仪通过高敏探针探查装有全血样本小杯的运动情况。当血块开始形成时纤维蛋白细丝就把小杯的运动与垂针的运动联系起来，随之血块提供的切应力和弹力经放大后即可得到相应宽度的TEG描记图（图31-1）。

2．TEG最常用的参数及临床意义

（1）R值：是从加入血样至血凝块开始形成之间的一段潜伏期。R延长通常提示内源性凝血途径的凝血因子缺乏。

（2）K值：专指曲线宽度从2~20mm所需的时间。凝血酶形成不足或从纤维蛋白原转化为纤维蛋白不足，会导致K时间延长。

（3） α 角：是从 R 时间终点向K时间在TEG曲线上的对应点所引直线形成的角度，反映血凝块形成的速度，意义同K。

（4）最大振幅（the maximum amplitude，MA）：表示曲线垂直面的最大宽度，主要反映血小板计数和血小板功能。

（5）LY30：测量在MA值确定后30分钟内血凝块幅度减少速率LY30>7.5%，表示处于高纤维蛋白溶解状态，即纤维蛋白溶解亢进。

（6）EPL：预测在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比EPL=100（MA-30）/MA，也是反应纤维蛋白溶解的一个指标。

（ 赵　鑫 ）

参考文献

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