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心脏移植是现代医学治疗终末期心脏疾病的有效方法，且手术效果越来越好，其1年、5年、10年存活率分别达85%、70%以及55%，根据国际心肺移植协会的统计，近年来每年全球施行例数达3500~4000例。心肺联合移植术作为治疗终末期心肺疾患的一种有效方法已得到广泛认可。但由于其有别于其他手术的特殊性，其成功率和长期存活率并不满意，根据国际心肺移植协会1982年1月至2010年6月的心肺联合移植手术注册统计，全球超过3500例患者接受了此手术，其3个月和1年生存率分别为71%和63%。根据Stanford移植中心的经验，术后早期（<90天）有较高的并发症发生率（19%），从而限制了其远期的疗效。
心脏移植患者术后监测与心内直视手术患者基本相似，但由于移植术后可能出现不同程度的排斥反应，应加强这方面的检测；同时由于免疫抑制剂的应用，受者感染发生率明显升高。
1．呼吸、脉搏、体温。
2．胸腔引流量及心包引流量。
3．尿量及液体输入量。
4．血常规包括血红蛋白、血细胞计数、分类；电解质尤其是血钾，应每小时1次。
5．实验室检查包括肝功能、肾功能、血糖等。
1．心电图。术后全导心电图检查1次；术后1周内每天检查1次，如果发现心律失常，应随时监测。心电图监测可了解移植心脏心律的变化、心肌缺血情况及发现早期的排斥反应。
2．动脉压、中心静脉压、左心房压和肺动脉压监测；如有条件可应用Swan-Ganz导管连续监测每分钟心排血量等指标。
3．术后立即床边摄X线胸片1张，如病情稳定可12小时以后重复；术后1周内每天检查1次，以后根据情况可减少检查次数。
4．血气分析。术后早期每1~2小时1次；以后根据病情可增加或减少次数。
5．超声心动图检查：可了解移植心脏瓣膜情况，心室收缩及舒张功能，监测肺动脉压力，有无心包积液等。
心脏移植患者术后应入隔离病房，最好为层流病房，一般隔离2~4周，其间应定期行病原学培养。气管内抽出物、痰、血、尿培养及药敏，行尿道口、皮肤、咽、鼻拭子及各种引流管及套管周围的拭子培养及药敏，间断监测血液、尿、痰、咽部有无真菌生长；每周行血巨细胞病毒检测。
所有的动脉和静脉导管要尽早拔除并送病原学检测，以减少通过导管引起的感染。感染是心脏移植最常见的并发症，病原学监测十分重要。
1．维持循环功能稳定 由于移植的供心无自主神经支配，其心率对某些药物的反应与普通心脏手术不同，加之受者可能原来有不同程度肺动脉高压，术后容易出现右侧心力衰竭。因而术后维持合适的血容量非常重要。心脏移植患者术前因心力衰竭导致体液增多，术后大剂量激素的应用更加重水、钠潴留，因此术后补液应倍加小心，一般成人每天总输入量不超过1800ml。
移植心脏恢复搏动后，由于无神经支配，心率往往较慢，因此常需应用异丙肾上腺素维持心率在90~110次/分。
右侧心力衰竭是术后早期主要死亡原因之一。国外报道可达全部死亡数的25%。因此预防及治疗右侧心力衰竭十分重要。术后早期常需给予正性肌力药物，包括异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等。应用正性肌力药物时，可根据测定心排血量和外周血管阻力调整其剂量，只要心排血量正常，周围循环状态好，用药剂量尽可能小。同时应注意减轻心脏前后负荷，包括扩血管剂的应用如前列腺素E 1 、硝普钠等，待病情平稳后，可改口服降压药物治疗，如卡托普利等。移植术后由于大量体液回流及大剂量激素导致的水、钠潴留引起有效血容量增加，右心负荷加重，故术后早期应加强利尿。
2．预防感染 由于免疫抑制剂应用，心脏移植患者术后感染的机会大为增加，一旦轻微的感染就可能威胁患者的生命。因而感染的预防非常关键，除采取病原学监测措施外，围术期必须预防性应用抗生素。
3．预防肾衰竭 心脏移植患者由于长期慢性心力衰竭导致肾灌注不良、手术中体外循环影响及术后免疫抑制剂的应用等多种因素可引起肾衰竭。预防应从多方面考虑，除术前应尽量纠正患者心功能至最佳状态外，麻醉过程要平稳，同时尽量缩短体外循环转流时间，术后保持良好、平稳的动脉压力，保证肾的良好灌注。
4．其他 心脏移植患者由于大剂量激素应用、手术创伤等原因常导致血浆蛋白质偏低，术后早期需补充白蛋白或血浆；免疫抑制剂可导致胃肠功能紊乱，应予以对症治疗。术前由于长期慢性心功能不全导致肝长期淤血、肝功能不全，因此术前应尽量纠正心功能及肝功能，尽量使用对肝功能影响小的药物，必要时可应用保肝药物治疗。同时注意控制糖尿病，预防消化性溃疡。移植患者术后由于多种原因可出现不同程度的精神症状，要及时妥善处理。
免疫抑制剂的临床应用大大地提高了心脏移植后长期生存率，也使心脏移植得到了迅速广泛地开展。免疫抑制剂在心脏移植中的药理作用主要是抑制淋巴细胞的增殖和分化，使受体对移植心脏所带来的外来抗原失去正常免疫应答反应，也即失去了排异反应。
1．免疫抑制剂应用方案 如表30-1所示。
表30-1 心脏移植免疫抑制应用方案
注：pos 14．术后第14天；pre 24小时．术前24小时；pos 4．术后第4天；pos 5．术后第5天；op．术日；应用环孢素和FK-506中的一种；iv．静脉注射；po．口服；qd．每日1次
2．排异反应的监测和诊断 如何早期发现和有效的诊断受体心脏的排异反应，及时和加强免疫治疗使移植的心脏能够耐受排异一直是临床及相关移植学科研究的重点。
（1）临床表现和一般检查
1）症状：患者在心脏移植术后早期逐渐恢复后，又重新出现乏力、周身不适、食欲不振、活动后心悸、气短；特别是在术后1个月内，突然出现上述症状反应。
2）体征：出现心脏扩大、心率增快、心音低弱或奔马律，如果伴有心律失常、血压降低以及心功能不全征象，要高度重视。
3）一般检查：包括体温升高，白细胞数的改变，红细胞沉降率升高等。
4）生化和免疫血清学检查：包括半乳糖激酶（GK）、谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）、免疫球蛋白值的改变。
T淋巴细胞：发生急性排斥反应时，T淋巴细胞数目急剧增多。其中活化的辅助性T淋巴细胞（Th）和抑制性T淋巴细胞（Ts）增多更有意义。
白细胞介素-2受体：IL-2R表达升高，提示急性排斥反应。
γ-干扰素：活化的T淋巴细胞在引起排斥反应时，释放γ-干扰素增多。
肌钙蛋白I：是检测心肌细胞坏死的一种敏感指标，有助于诊断急性排斥反应。
5）X线胸片：显示心胸比增大、心影增大、心包积液、两肺淤血等异常表现，可能提示急性排斥反应。
6）心电图：心脏移植术后1周，自身心率如突然加快或新近出现一些心律失常，也提示存在急性排斥反应。
7）超声心动图：可以判定心脏的收缩与舒张功能异常。
8）放射性核素扫描：用 111 铟标记淋巴细胞或白细胞，在进入供者心脏时，通过γ-扫描仪可能观察到早期急性排异反应；用 99m 锝标记红细胞，通过放射扫描测得心功能改变来监测急性排斥反应。
（2）心内膜活检：心内膜心肌活检是采用活检钳直接钳取活体心脏组织，以进行组织形态学、组织化学、酶学、免疫学、病毒学以及电子显微镜超微结构观察等研究的一种有创检查方法，是目前诊断心脏移植排斥反应唯一可靠并可以连续观察的方法，是监测急性心脏排斥反应的“金标准”。
（3）心肌内心电图监测法（IMEG）：心肌内心电图监测法是目前世界上最可靠的无创性排异反应监测法。它的原理是在供心移植入体内之后即在左、右心室的心外膜上埋置和起搏器一样的2个电极，放在左、右心室外膜表面，和改良后的起搏器相连。它的作用除按起搏器作用外，同时传出心肌内心电图的信号以便记录。R波的振幅直接反映心室的收缩功能，因此，遥控心肌内心电图监测法即以每天监测心脏移植后患者的R波振幅来初步确定移植的心脏是否有排异反应。
3．急性心脏排斥反应的免疫抑制治疗 证实心脏移植排斥反应后，一般的治疗原则如下。
（1）轻中度排斥反应：对Ⅰ级排斥反应无须特殊治疗。对于Ⅱ级排斥反应，可以增加环孢素A、FK506或皮质类固醇的用量，也可由环孢素A转为FK506治疗。并于4~7天进行心内膜心肌活检，以证实急性排斥反应是否消散。如果排斥反应无改善的迹象，应当换用其他免疫抑制药。
（2）重度急性排斥反应：对于Ⅲ级与Ⅳ级急性排斥反应，要迅速采取措施加以治疗。
甲泼尼龙大剂量“冲击”治疗：在此期间，环孢素A及硫唑嘌呤的用量不变。大多Ⅲ~Ⅳ级急性排斥反应能够完全得到控制。
如果经过上述各种方法不能够逆转重度急性心脏排斥反应，供者心脏将在短时间内发生衰竭，此时能够挽救患者生命的唯一方法是再次施行心脏移植。
心脏移植后的术后并发症不仅有一般心血管外科手术后的并发症，还包括和排斥反应及使用免疫抑制剂所引起的和移植相关并发症。主要包括以下几个方面：
1．出血，术后出血是心脏移植后的早期并发症之一，多为外科原因所致。
2．供心衰竭，主要是指供体在植入体内后早期无正常心脏功能。
3．感染，预防感染要求所有的操作严格无菌。术后所有的动脉导管和静脉导管要尽早拔除，以减少感染几率。
4．右心衰竭，右心衰竭是心脏移植后早期的并发症之一。
5．排斥反应。
6．冠状动脉病变，即移植心脏的冠状动脉粥样硬化。
心肺联合移植术后监测与心脏移植相似。
术后肺功能监测通过动脉血气分析和胸部X线检查，1周内每天胸部摄片1次。动脉血氧分压低于60mmHg，胸部X线片显示移植肺出现自肺门向外扩展的浸润阴影、胸腔积液增多，肺核素扫描显示移植肺灌注值明显降低时，可能是排斥反应。术后1周进行肺功能测定，包括肺活量（VC）、最大肺活量（FVC）、用力呼气量（FEV）等。移植术后早期由于胸廓顺应性降低，VC、FVC、FEV减少，术后2~3个月逐渐增加。通常术后第1个月每周测1次，出院前、术后3个月、6个月和12个月及其后每年测1次肺功能。术后24小时进行纤维支气管镜检查气管吻合口情况。术后1个月或出现排斥反应临床表现、胸部X线征象和肺功能改变时进行支气管肺泡灌洗（BAL）和支气管肺活检（TBB），标本进行组织学检查和细菌培养以确定排斥反应和感染。出院前、术后3个月、6个月和12个月及其后每年进行1次纤维支气管镜检查并肺泡灌洗和肺活检。
肺移植及心肺联合移植术后早期主要围绕细致的液体管理和呼吸道管理。术后早期在尽可能控制液体入量、减少心脏作功和气道损伤的情况下，保持受体合适的组织灌注及气体交换。
心肺移植术后早期需给予正性肌力药物维持循环功能稳定。术后早期常出现心动过缓，应用异丙肾上腺素来维持心率110次/分左右以保证较高的心排血量，术中安置心外膜临时起搏导线以备术后紧急之需。
足够的血容量是血流动力学稳定的保证。
呼吸道管理是心肺移植术后一个关键环节。应避免气道压力过高引起的呼吸道黏膜损伤。采用低潮气量和低的呼吸频率使气道压力低于40cmH 2 O。患者到达ICU后，进行X线胸片检查，同时对呼吸机进行如下设置：FiO 2 ，50%；潮气量，10~15ml/kg；辅助呼吸频率，10~14次/分；PEEP，3~5cmH 2 O。术后每30分钟对这些设置进行调整，使得FiO 2 40%时动脉PO 2 >75mmHg，PaCO 2 在30~40mmHg；pH在7.35~7.45。术后可应用气管内吸引减少痰液阻塞和肺不张。患者病情平稳、神志清醒及反应机敏时可考虑脱离呼吸机。
1．移植前后应常规应用免疫抑制治疗。
2．急性排斥反应，虽然心肺联合移植中，急性排斥反应可同时或分别在心脏和肺上发生，但Stanford研究结果认为在心肺联合移植中，心内膜活检可废除，仅进行经气管纤支镜活检即可。
3．慢性排斥反应，主要表现为闭塞性细支气管炎（OB），和同心脏移植一样的动脉粥样改变。诊断OB，手段是肺活检和肺功能测试。
此外，还要重视围术期的各种并发症，认真加以防治。
（ 范慧敏 ）
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