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本章主要介绍肾移植术后的观察和常规监测，重点介绍肾移植术后少尿的诊断及处理、急性排斥反应的诊断及处理以及肾移植术后感染的诊断及治疗。
体温是观察排斥反应和感染的敏感指标。高热提示有急性排斥反应或感染。因为肾移植术后使用甲泼尼龙等强力免疫抑制剂，可致体温调节异常，因而体温不高也有急性排斥反应或感染的可能。通常，体温突然上升且持续高热，伴有尿量明显减少和血肌酐上升，提示急性排异反应；而体温逐渐上升，不伴有尿量减少和血肌酐上升，提示感染。
脉搏、血压变化是观察血容量变化的重要指标。术后早期，如若脉搏增快而血压下降，提示血容量不足，尤其是出血的可能性，特别要注意有无手术部位出血及消化道出血。脉搏增快而血压升高，提示有急性肺水肿、急性左心衰竭的可能性。
肾移植术后早期观测脉搏、血压变化，应每小时1次，脉搏、血压平稳后第2天，改为4小时1次，第3天改为每天测量2次。
肾移植术前血压正常者，术后血压应维持在130/80mmHg左右。因为绝大多数肾移植患者术前都有高血压，故应根据术前基础血压确定术后血压水平，以保证移植肾的有效血液灌注。
呼吸次数及频率是了解有无急性肺水肿及肺部感染的重要体征，特别是在术后早期，呼吸急促、窘迫往往提示有急性肺水肿或肺部感染。
液体入量过多可导致急性肺水肿，过少则影响移植肾的有效血液灌注，使尿量减少，故恰当地掌握液体出入量在术后早期至关重要。对于术后少尿、无尿患者，应每小时平衡一次液体出入量，若无明确血容量不足的征象，一定要防止液体入量过多而致急性肺水肿。
体重是反映患者短期内液体量变化的重要指标，动态观察体重变化是了解液体量有无明显变化的可靠指标。
尿量是观察移植肾功能的主要指标。术后初3天应每小时测定一次尿量，以及时了解尿量的动态变化。
术后第1天，尿量最好维持在300ml/h以上，不少于100ml/h。术后早期可能出现多尿。此时应特别注意液体平衡及电解质酸碱平衡，及时调节液体入量。术后尿量少于100ml/h，在调控液体入量的同时，应尽快查明原因，根据情况及时予以处理。
尿量若在两小时之间突然减少一半，应先检查导尿管是否通畅、有无血块阻塞，其次计算液体出入量是否平衡，观察血压是否稳定，并明确有无急性肺水肿的发生。如同时伴有手术部位的肿胀、疼痛加重，应注意观察伤口表面纱布及引流管内液体颜色的变化，明确有无出血或尿瘘。如同时出现肉眼血尿，还应考虑移植肾急性排斥反应。
肾移植术后立即出现少尿或无尿，或排尿后几小时再出现无尿，首先要明确有无血容量不足或血压偏低，其次要注意有无急性肾小管坏死，最后则要排除超急性排斥反应。
肾移植术后手术部位一般放置负压球引流管。为保证引流通畅，一要注意观察引流管有无血块阻塞，二要注意是否一直处于负压状态。通过观察引流液的量及颜色变化，可以了解有无创口出血，有无淋巴漏和尿瘘等情况。
术后观察移植肾区情况极为重要。可了解伤口愈合情况，有无感染，有无出血，有无尿瘘等异常。通过观察移植肾区有无隆起、触痛及移植肾硬度，可帮助判断有无急性排斥反应。
肾移植术后心肺功能的监测与其他手术患者有相同之处，特殊点在于更重视液体出入量及电解质酸碱变化对心肺功能的影响，强调中心静脉压（CVP）及毛细血管末端脉氧监测。脉氧容积变异指数（plethysmographic variability index，PVI）是预测扩容反应的一项新的临床实用指标。
肾移植术后少尿是指肾移植术后24小时内每小时尿量<50ml或无尿。
导致肾移植术后少尿的原因，有急性肾小管坏死、急性排斥反应、尿路急性梗阻和移植肾动脉栓塞等。
1．急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN） 急性肾小管坏死是肾移植术后少尿最常见的原因，发病率为5%~20%。急性肾小管坏死的影响因素很多，尤其是尸体肾移植，包括从供体死亡原因、供体摘除、移植手术到术后处理等多种因素。
诊断急性肾小管坏死，一是要注意排除肾前性和（或）肾后性因素，临床应注意有无血容量不足或血压偏低情况，同时注意检查导尿管是否通畅，有无血块阻塞，有无尿瘘。二是移植肾活检可助明确诊断。由急性肾小管坏死所致的少尿或无尿，应限制补液，预防高钾血症及急性肺水肿的发生。一旦明确诊断，应尽早进行连续性血液净化治疗。
2．急性排斥反应 术后1周可发生超急性排斥反应及加速性排斥反应，来势凶猛。
3．移植肾动静脉栓塞 术后早期可发生移植肾动静脉栓塞。其发生原因多与外科手术失误有关。
排斥反应本质上是一种免疫反应，是肾移植受者针对同种异体移植肾抗原发生的体液免疫反应和细胞免疫反应。排斥反应是导致移植肾丧失功能的主要原因。
排斥反应根据发生时间、发病机制、移植肾病理和临床病程进展的不同，分为超急性排斥反应、加速性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应4种类型。此外，急性体液性排斥反应是近年新认识的一种独立类型的排斥反应。随着新型免疫抑制剂的临床应用，急性排斥反应的发生率有所降低，但仍为排斥反应中最常见的类型。随着配型技术的不断改进，超急性排斥反应已很少发生。加速性排斥反应的发病机制尚未阐明，其发生时间及临床进展均介于急性和超急性排斥反应之间。慢性排斥反应一般发生于手术后6个月，是目前影响移植肾长期存活的重要因素。急性体液性排斥反应则因其独特的病理学特点和血清学特点，以及预后较差而成为目前研究的热点。
超急性排斥反应、加速性排斥反应、急性排斥反应以及急性体液性排斥反应常为临床急症，需临床及时诊断，恰当处理。
感染是肾移植患者最常见的危及生命的并发症，50%以上的患者在病程中罹患活动性感染。感染除其直接作用外，还可通过释放一系列炎症介质（细胞因子、化学趋化因子，以及生长因子等）间接地发挥作用，使机体整个防御功能降低，增加混合性感染的概率；在急、慢性排斥反应中发挥病理生理作用等。
1．肾移植患者感染的临床特点 长期使用免疫抑制剂治疗，使机体的免疫功能长期处于低下状态，因而其感染与免疫功能正常者有诸多不同之处：①致病微生物广泛多样；②临床症状可不明显，体征可不典型。③用于预防、治疗感染的抗生素，不仅有其本身的副作用，而且还因与使用的免疫抑制剂相互作用，由此可带来一些特殊的副作用。④发生感染的时间。根据流行病学资料，大致分为3个时间段，即术后第1个月内、术后1~6个月以及6个月以上。
（1）肾移植术后第1个月内常见的感染：①移植前受体内潜在感染的复发或加重；②器官移植带来的感染；③手术后普通感染，最为常见，约占95%。
（2）肾移植术后1~6个月内常见的感染：肾移植术1个月后，感染并发症的性质开始出现变化。此时，具有免疫调节功能的病毒感染开始成为主要病原。包括巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、Epstein Barr病毒（EBV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV），其中尤以CMV感染为甚。巨细胞病毒是肾移植患者感染性并发症中最为重要的一种病原微生物。CMV感染发生率高达50%~70%，以肺感染为主，急性呼吸窘迫综合征是导致患者死亡最直接的原因，并且部分救治成功病例还可因救治过程中不得不撤减抗排斥药物而发生移植肾丧失功能，被迫摘除移植肾。
CMV感染的治疗，临床上常需静脉注射更昔洛韦，持续2~4周。因CMV感染的复发率相当高，在原发感染者复发率为50%~75%，在血清学检查阳性的复发率为10%~20%，故为减少复发率及防止CMV对更昔洛韦治疗的耐药性，临床上应在确切证实病毒血症已经消失后方可停药。
（3）肾移植6个月后常见的感染：根据病情可分为三类，①普通感染；②慢性进行性感染；③机会性感染。
2．防治肾移植术后感染临床应用抗生素注意事项 肾移植患者术后发生感染并发症，在应用抗生素治疗之前，首先必须将免疫抑制药物减少到尽可能小的剂量，同时根据每例患者的具体情况进行治疗。
（1）预防性治疗：迄今为止，器官移植术后最为有效的预防性治疗，是在术后初4~12个月服用复方新诺明，每天1次，每次1片，每片内含三甲蝶呤80mg；磺胺甲基异噁唑400mg。预防使用复方新诺明，可有效地清除卡氏肺孢子虫感染，并减少其他一些常见的肺部感染，可使术后第1个月内泌尿系统感染的发生率，由30%~60%降至5%以下。
（2）提前治疗：提前治疗的方法有两种，一是对尚未出现临床症状，但已表现出具有某种特殊感染危险因素的患者进行治疗，如对于CMV抗体阳性、同时接受抗淋巴细胞抗体治疗的移植患者，提前进行小剂量“更昔洛韦”治疗，可使CMV感染的发病率由65%减至20%以下。二是对具有某些感染危险因素的患者，在出现症状之前，常规检测重点病原微生物，并据此制订相应的提前治疗方案。
（3）药物毒性问题：临床上在防治器官移植患者术后感染并发症的同时，还需兼顾所用抗生素本身的副作用，以及抗生素与免疫抑制药物相互作用带来的副作用。
（ 尹 广 ）
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