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重症医学（critical care medicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症医学科（intensive care unit，ICU）是重症医学的临床基地，是对各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。随着医学电子技术、分子生物学、生物医学工程、信息技术等学科的飞速发展，重症医学已经成为一门跨学科的新兴学科，给重症患者提供最大的安全保障，是现代医学的重要组成和具体体现。
然而与发达国家相比，我国重症医学科起步较晚，担负巨大社会责任。美国每年收治的ICU患者达4 00万，据统计，2008年我国ICU的总床位数仅51 891张，若平均ICU住院时间为5~10天，我国每年能收治的ICU患者为378万。美国人口仅为我国的1/4，可见我国ICU床位数远远不能满足实际需要。目前我国ICU床位数大多占医院总床位数的3%~5%，甚至更低，未来需要增加到20%~30%，可见重症医学发展任重而道远。
1854年，英、俄在克里米亚开战，夜静时，南丁格尔会提着一盏油灯，到病房巡视，观察病情，并把病重的患者移到离医生护士更近的地方，以便病情变化时及时处理，注意士兵感染控制，改善病房通风环境等措施，在短短半年时间里，战地医院的伤员死亡率由原来的40%下降到了2.2%。这一成绩震惊英国朝野，得到了一片好评。提油灯的南丁格尔和她建立的病房管理模式被誉为重症医学最早的雏形。1952年哥本哈根发生一次小儿麻痹症大流行，有位麻醉科主任把经气管插管正压通气技术引入传染病科，并为此动员医学院学生参加操作，以保证这种手法正压通气能够每天24小时不间断地进行。经过努力，患者的病死率从90%降到40%。实践证明，把分散在各病房的危重病患者集中在专门设置的特殊区域内，提供持续的床边医疗服务，可以提高医疗质量。这次流行促进了重症医疗在北欧的发展，促进了ICU的学科建设。
1958年，世界上第一个ICU在美国马里兰州的巴尔的摩城市医院成立。提出了4个集中，集中患者、集中专家、集中场地和集中设备。Peter safar教授（CPR之父）与Mark Ravitch共同建立ICU。它首先提出对重症患者的24小时优化医疗和护理。它同时也是第一个配备有专职医师的ICU。1963年Peter safar移师匹兹堡，成立了麻醉与危重医学系。这是世界上第一个重症医学培训中心，迄今已经培养出500多位高级专家。1972年，美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM），旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科研研究的、独立的临床和科研的学科，逐步提出并完善了以血流动力学、组织氧代谢监测为基础的高级生命支持治疗措施。1980年在日本的Nishimura和菲律宾的Gomez倡导下成立了西太平洋危重病医学会（Western Pacific Association of Critical Care Medicine，WPACCM）。1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM），并对重症医学所涉及各种复杂临床病症，如全身性感染（sepsis）、多器官功能障碍综合征（MODS）等，从基础到临床，提出了一些新认识和可行的干预措施。1983年，美国国立卫生研究院（NIH）把急危重病的复苏治疗与复苏后的延续性重要器官功能的支持治疗（prolonged multi-organ systems titrated life support）联系起来，称之为“危重病医学体系”。这些都标志着重症医学作为一门新兴的学科跻身于当今医学科学之林。
我国的重症医学起步较晚。20世纪60年代，一些站在医学发展前沿的学科带头人提出相应的建议。从70年代末到80年代初，一些医疗单位开始了ICU的人员培训及硬件设施的准备工作，开始实现了将危重患者集中在专门设立的区域或病房内集中管理的发展模式。一批派出学习的医师陆续回国，强化了重症医学的基础建设。80年代是ICU创业的年代，主要表现为重症医学专业人员的出现和ICU基础工作的展开。1982年，曾宪九教授、陈德昌教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床。1984年北京协和医院正式建立加强医疗科（危重病医学科）。这是我们国内第一家ICU。随后90年代卫生部颁布的三级医院等级评审标准的出台，极大地促进了中国危重病医学的发展，国内大医院相继建立了ICU，根据中国医疗体制特点，建立以抢救为主的综合性或中心ICU，将涉及多个学科的重症患者放在同一个医疗单位进行救治。
2005年3月，中华医学会重症医学分会成立，为进一步确立中国重症医学学科地位以及持续快速发展注入了新的活力。2008年7月，国务院对重症医学学科进行了认定，在学科分类的国家标准中规定重症医学为临床医学的二级学科，并设立了重症医学的学科代码——320.58。2009年1月，卫生部在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目，要求在医疗机构中增加“重症医学科”为一级诊疗科目。随后颁发了《重症医学科设置和管理规范》，标志着我国重症医学进入一个规范化和系统化的发展阶段，它是我国医疗卫生事业发展中的一个重要里程碑，也为各级医院重症医学的发展奠定了良好的规范基础。
随着现代医学的发展，重症医学在医院中的地位越显突出，专科建设也显得尤为必要。研究表明，以重症医学医生为主导的密闭式ICU比以专科医生为主的非密闭式ICU明显缩短患者ICU住院时间、机械通气时间，并明显降低病死率。2002年Pronovost发表荟萃分析，比较了没有配备专职ICU医师和配备了专职ICU医师的两种不同组织模式的重症医学科。结果显示配备专职ICU医师的重症医学科可以明显降低患者的住院死亡率（RR 0.71，95%CI 0.62~0.82）、ICU死亡（RR 0.61，95%CI 0.50~0.75）、减少总住院时间和ICU住院时间，住院费用下降30%。可见，专科医生无法应对患者病情突变和器官衰竭，重症患者需要以重症医学专业的医生和护士为核心的重症医学团队来管理。从重症患者的诊疗需要到医院的组织管理，重症医学的专科化建设势在必行。
重症医学的专科化建设已逐渐完善，但随着重症医学的发展、从业人数的激增、ICU病床数的迅速增加，又出现了新的问题。按照ICU病床数是医院总床位数的20%来计算，未来综合性三甲医院或大型教学医院的ICU的床位数将至少在200张以上，甚至更多。这么大规模的ICU如何科学管理又将成为新的课题。根据重症患者的主要疾病特征分区化管理，由经过特殊培训、在某一方面具有相对专业的临床技能和诊疗思路的重症医学医生护士集中治疗，可能更有利于患者的预后，也便于重症医学团队的组织和建设。即在重症医学科二级学科的基础上建立亚专科，如重症呼吸、重症肾脏、重症神经、重症循环等亚专科，可能是现代重症医学科发展的必然趋势。
重症监测和器官功能支持是重症医学的主要组成。重症监测是应用先进的监测技术，对重症患者进行连续、动态的定性和定量病情观察，对疾病的病理生理状态以及病情的严重性和迫切性进行评估，实现对治疗措施的评估和调整，从而为ICU重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善重症患者预后。重症监测使临床医生具备广阔的视野和深刻的洞察力，实现重症患者疾病的早期预警、严重程度的评估和治疗疗效评估，实现监测目标导向的治疗方案调整，进而从根本上改变了重症患者的治疗模式，是现代医学理念进步的具体体现。
1．床旁连续-动态监测 重症监测是重症医学不同于传统临床学科的专业性特点。早期由于设备和技术的限制，床旁监测只能对患者的生命体征进行简单的、非连续性监测。近年来随着生物医学测量技术、电子传感技术、通信技术和计算机技术的飞速进步，床旁监测技术也得到迅猛发展，使得床旁连续-动态监测成为可能，使得医师对病情有了全面及时的了解和评估，从而更迅速客观地指导治疗。
2．实现疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现严重威胁患者生命的高危因素，及时干预，避免疾病进一步恶化，对于高危患者尤为重要。通过连续动态监测，对器官功能的全面评估，可以尽早发现器官功能障碍或器官功能损害的程度及其变化，为器官功能损害的预防和治疗提供依据。如外科术后的高龄患者，若心电监测出现新的ST段压低或ST段明显压低，及时地降低心肌氧耗，增加冠状动脉血供，就有可能预防急性心肌梗死的发生；感染性休克患者血乳酸>4mmol/L，病死率达80%。但仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态，如合并肝功能不全的患者，血乳酸浓度明显升高。因此，连续的乳酸监测及乳酸清除率可作为评价疾病严重程度及预测疾病发展的早期指标，指导重症感染患者的早期治疗。又如在急性肾损伤病程早期，肌酐、尿素氮尚未明显增加时，患者单位时间的尿量可能已开始明显减少，因此，早期监测患者单位时间的尿量变化具有明显的临床价值。
3．评估疾病严重程度 结合病史和体格检查，通过对重症患者进行系统的生理功能监测，能够较为准确地评估疾病严重程度。通过连续监测指标，动态评价疾病严重程度的变化，可对重症患者预后进行评估，预测病情变化和发展趋势。
4．实现滴定式和目标性的治疗 重症患者的病情复杂，发展迅速，对治疗的反应性具有很大的变异性，传统的原则性治疗模式难以适应重症患者病情变化和治疗需求，根据连续性生命监测指标及其对治疗的反应，正确认识和理解监测结果，全面地分析病情，以此指导治疗，同时对治疗的疗效或反应性进行评估，进一步指导治疗方案的调整，从而明显提高了治疗的准确性、可干预性，充分体现个体化原则，实现重症患者治疗的新模式“监测-治疗-监测-治疗”。随时调整治疗剂量和速度，以期获得积极的疗效（滴定式治疗）。滴定式治疗是以达到一定的生理学指标为治疗目标。目标性治疗多是被循证医学研究或临床研究证明有效的措施。对于严重感染的早期目标性复苏治疗，就是通过滴定式的治疗达到一定的生理目标，从而明显降低严重感染患者的病死率。同样，通过每天的自主呼吸试验的筛查和评估，能够明显缩短重症患者的机械通气时间，减少再插管率。在重症监测基础上的滴定式和目标性治疗，实现重症患者的治疗模式转变，这也是重症医学的重要特征。
5．多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）与器官功能支持 随着认识水平的提高和技术手段的改善，回顾对休克的认识过程可以发现医学研究所面临的主要矛盾方面在不断地转换。时至今日，对MODS的研究已经远远地超出了失血性休克的范围，器官功能障碍这个过程不仅仅是对休克的认识过程。因此，重症医学也被认为是研究任何损伤和疾病出现恶化、多器官衰竭乃至死亡发展过程的特点和规律性的学科，并根据这些特点和规律性对重症患者进行治疗。机械通气、血液滤过、人工肝、体外膜肺氧合和IABP等器官支持手段的逐渐完善和临床应用，使得重症患者器官功能得到保护，避免最终发展为MOF。
6．重症医学：局部与整体 重症医学不仅对已经出现器官衰竭的患者进行救治，更重要的是对可能发生器官功能障碍的患者进行早期诊断、早期治疗。重症医学关注的不仅是各个器官水平的功能及支持，同时也关注每个器官从整体水平到组织、细胞、基因和分子水平的病理生理紊乱。从整体水平横向纵览全局，注意器官与器官之间的平衡与冲突，从局部纵向剖析每个器官的发病机制和病理生理紊乱。这种既注重整体目标，又关注局部的诊疗思路是任何其他专科无法替代的。
团队是由员工和管理层组成的一个共同体，有共同的奋斗目标，合理利用每一个成员的知识和技能协同工作，充分沟通协作、解决问题，实现共同的目标。要完成病情危重且复杂的重症患者抢救、治疗、护理、康复绝不是单个医护人员能完成的，他需要一个团队，即重症医学团队（critical care team，CCT），CCT应由重症医学科管理者、重症医学医生、重症医学专业护士、实验室检验人员、呼吸治疗师、营养治疗师、药师、康复治疗师组成，由重症医学管理委员会领导，这个团队必须团结协作、有共同奋斗的目标，使患者得到全方位的综合治疗。
CCT的领导者是CCT的核心，领导者必须制定团队奋斗的目标、激励CCT团队的每一位成员；制定、建立团队规范；促进团队成员之间的交流与合作；确保每个成员有自己的发展、展示自己的能力；提供不断学习和培训的机会。领导者要完成信息收集、评价；制定规划和决策；管理团队成员；分配物质资源；制定工作培训计划。Reader等研究发现合格的CCT领导者将促进团队的发展和协作。
CCT中重症医学医生护士的重要性众所周知，同时，实验室检验人员、呼吸治疗师、营养治疗师、药师、康复治疗师也是十分重要的组成，发挥至关重要的作用。药师在重症医学团队中的作用不容忽视。有药师加入的CCT，患者社区获得性或医院获得性感染的病死率及住院时间均显著改善，住院费用明显减少。另一项研究发现，有药师加入CCT的研究阶段比没有药师加入时，重症患者的药物不良反应明显减少。在研究结束后，由药师提出的关于用药方面的建议，99%都被临床医生接受采纳。此外，如呼吸治疗师、营养师等都在重症医学临床工作中发挥着重要作用，是CCT团队中不可缺少的一部分。
建立完善的重症医学专业培训体系是重症医学发展的基石。众所周知，欧美的医师培训系统较为完善，包括基础教育、医学院教育、住院医师规范化培训、重症医学专科培训、重症医学资格认证及考核。在欧美等国家的医师培训经验基础上，中华医学会重症医学分会旨在不断加强重症医师、护士的专业化培训和考核，迄今为止，以加强专业化基础和专业化技能为目标的重症医学专科资质培训（Chinese Critical Care Certified Course，5C）已举办二十余期，培训重症医生五千余人，当然这还不到中国重症医师从医人数的10%。另外，基础医学教育与专科教育衔接也是目前我国专业医师培训过程中遇到的难题，希望在扎实基础医学教育的基础上进行深入的专科化教育。再者，重症医学的专业化培训和认证都应该循环反复进行，不应是一次培训、终身认证。
培训的内容和形式与传统医学不同。作为一名合格的重症医学工作人员，需要培训的内容不仅仅局限于专业医学知识和技术方面，还包括与患者和家属的沟通技巧，与同事的合作、沟通能力，相关的法律法规、伦理问题，不同的文化背景，组织和管理，信息技术，文献检索、资料查找，正确处理医患关系等。培训形式也变得多种多样，除了传统课堂教学外，还包括各种学术会议、多个层面的讨论、短期的临床进修、电视网络课程自学等。探索如何科学培养优秀的重症医学专业人才，培养优秀的重症医学团队仍是目前重症医学的重要课题。
传统专科注重探寻原发疾病的发生发展规律，重症医学除关注原发疾病外，重视从整体和局部两个层面去认识疾病的发展规律，同时注重器官功能的监护和维护，认识到疾病是患者整体健康状况的反映，揭示器官衰竭的共同规律性，诊断和治疗不能仅局限于单个器官或系统。重症医护人员通过不断学习最新临床进展、剖析临床研究，制定临床诊疗规范，落实临床指南和规范，并不断提出问题，再通过临床研究解决问题，以保障重症患者诊疗规范、有序进行，从而保证ICU内重症患者安全。
质量控制是为了通过监测医疗过程、规范医疗护理行为、消除医疗环节上所有可能引起不合格或不满意的因素。重症医学应用先进的诊断、监测和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症医学涉及的监测、操作和治疗措施多，各种监测、操作和治疗都需要建立规范和标准，需要定期培训-考核，质量控制是学科规范化建设永恒的主题。
加强质量控制，重症患者预后改善。Berenholtz等研究表明，经过培训、考核、制定相应的标准、制定专门的人员做记录、每天评估导管的有用性后，导管相关感染的发生率从13.1/1000，降至0/1000。2011年Weiss等应用队列研究来观察使用相关表格-清单来监督、提醒医生治疗方案的实施，是否可以改善患者预后，结果表明实验组患者机械通气时间和中心静脉导管留置时间明显缩短、抗生素使用疗程缩短、下肢深静脉血栓形成率和应激性溃疡的发生减少。可见，根据表格-清单提示能改进医疗和护理措施，从而有可能改善患者预后。
重症医学是一门多学科互相交叉、互相渗透的学科，服务对象为急、危重症患者，包括各种疾病引起而危及生命的单个或多个器官系统的急性衰竭患者或高危患者（如溶栓治疗的深静脉血栓、脑梗死患者及重大手术患者等）。学科的主要职能是对重症患者的加强医疗，包括延续性器官功能支持以及针对病因的积极治疗措施。
目前一般来说，重症医学是为ICU重症患者提供高技术、高质量的医疗服务。而广义的重症医学则包括发病现场的急救处理、救护车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入ICU治疗的全过程。这一过程为连续而不间断的。1983年3月美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）共识发展会议（Consensus Development Conference）把重症医学列为专题进行讨论，达成共识，把基本生命支持系统（BLS）、高级生命支持系统（ALS）和延续的生命支持系统（PLS）连续起来，称之为“重症医学连续体”（critical care medicine continuum）或“急诊与危重病医学体系”（emergency and critical care medicine systems，ECCM）。可见，重症医学与急诊医学不同，两个学科有着密切的联系，又有区别和分工。它们是极其邻近的学科，但在研究工作和人员培训方面各有不同的重点。
（ 黄英姿 杨 毅 邱海波 ）
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