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急诊患者常因病情复杂、紧急，无法有足够的时间行充分的术前准备，故手术的死亡率远比择期手术高。麻醉医师应了解急诊患者的病情和病理生理变化特点，针对具体情况，进行必要的生命支持、抢救与术前准备；选择恰当的麻醉方式和麻醉用药，加强生命体征的监护与麻醉中管理；在积极创造条件以保证手术顺利进行的同时，承担起心肺脑复苏、休克治疗和防治重要器官衰竭的重任，以提高急诊患者手术的成功率。
手术治疗在某些情况下是挽救急诊患者生命的唯一有效措施。部分患者合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能的改变，增加了麻醉难度。此类患者的病情有如下特点。
1．紧急与危重 患者可因活动性出血引起急剧的血容量下降，如消化道出血、胸腹腔脏器破裂出血、异位妊娠和动脉瘤破裂出血等。严重的颅脑创伤及颅内出血可使颅内压升高，甚至造成脑疝而威胁生命安全。急性呼吸道梗阻如气管异物、分泌物、呕吐物梗阻。颌面、颈及咽喉部损伤可引起局部肿胀、气管移位和受压变形、下颌松弛和舌根后坠，以及出血堵塞呼吸道等险情。急性心脏压塞、张力性气胸和顽固性心绞痛伴心力衰竭发作等可致严重的呼吸、循环功能障碍。因此，接诊患者时须争分夺秒组织抢救，经初步检查，对危及生命的情况须立即处理，充分评估患者病情的危重程度，重视早期的呼吸、循环复苏，改善低血容量和机体内环境紊乱状态，为麻醉、手术创造有利条件。
2．病情复杂 急诊患者病情多具复杂性，应注重对全身综合情况的了解，处理过程中注意以下环节：①任何患者均有可能是多发性损伤或多器官病变；②显而易见的外科情况并不一定是最重要或严重的病变；③不应忽略患者所合并的心、肺、脑、肝、肾及内分泌、代谢等内科疾病的存在。因此，应做到全面了解病史，行必要的检查，为准确判断病情、正确处置奠定基础。
3．伴有疼痛 患者多伴有疼痛，其中消化道穿孔、骨关节损伤和心绞痛所致的疼痛尤为剧烈。疼痛不仅增加患者痛苦，加重休克程度，并促使某些并发症的发生。如胸部外伤疼痛干扰患者的呼吸运动，使通气量下降、肺内分泌物蓄积，导致缺氧、二氧化碳潴留和增加肺部感染的机会；下腹、会阴部损伤后疼痛可引起排尿困难和尿潴留；剧烈疼痛尚可引起患者烦躁不安，不能配合检查和治疗。因此，术前有剧烈疼痛的患者在诊断明确后需给予良好的止痛处理，并应重视术前镇痛、镇静药物对术中、术后麻醉管理的影响。
4．警惕饱胃 车祸、外伤时常在饱餐、醉酒后发生，同时急诊患者由于疼痛、恐惧、失血等原因引起交感神经极度兴奋，迷走神经功能受抑制，胃肠的排空时间显著延长或停止。正常胃排空时间为4~6小时，创伤后胃排空进一步趋缓，24小时胃内仍有食物残留。因此，判断创伤患者饱胃程度应以进食后到受伤前的一段时间为准，不能以进食到就诊的时间为依据。胃肠穿孔、肠扭转或梗阻、胰腺炎等均可因饱胃而诱发，应将此类急症视为饱胃对待。饱胃的最大危险是呕吐及胃内容物反流、误吸引起吸入性肺炎；餐后不久发生意外者，呕吐和反流物中伴有大量未及时消化的食物残渣，可引起气道梗阻与窒息。上述情况的发生多见于全麻诱导阶段和用吸引器清除咽喉分泌物及腹腔手术牵拉时，故应重视采取必要防范措施。
目前广为采用的是美国麻醉医师学会（American society of anesthesiologists，ASA）制定的术前病情分级方法（表22-1）。一般认为，1~2级患者的麻醉耐受力良好，麻醉经过较平稳；3级患者的麻醉存在一定危险，麻醉前应尽可能做好充分准备，采取有效措施预防可能发生的并发症；4~5级患者危险性极大，麻醉中随时有死亡的危险。急诊患者分级表示为在相应分级标准后加“E”，如2E、3E等，表示危险度增加。
表22-1 ASA病情评估分级
仅用ASA病情评估分级法判断患者病情程度尚有一定缺陷。对创伤患者，可采用创伤患者分级法，有助于判断病情程度。
1．难以耐受深麻醉 急诊患者全身处于应激状态以代偿调节维系生命，若全身麻醉过深、椎管内麻醉平面过广，加之麻醉药物的毒副作用，必然会在此时严重制约机体的自我调节能力，从而造成严重低血压、心泵功能停止等窘境。
2．麻醉药物剂量减小 相对于正常人，急诊患者，尤其是重危患者不仅对全身麻醉药物敏感性增加，而且对局部麻醉药耐受能力减弱，故应针对情况相应减量或小量分次给药。
3．药物作用时间延长 急诊患者，尤其是老人、肝肾功能不全者，药物代谢、排泄缓慢易蓄积，术后苏醒延迟，故提倡短效、不易蓄积的药物。
围麻醉期急救和管理是提高麻醉手术安全性的首要环节，对急诊患者而言主要在呼吸和循环支持两个方面。
维持气道通畅并保证足够的气体交换是抢救患者的基本要素。造成呼吸困难的常见原因有呼吸道梗阻、颅脑脊髓损伤、气胸、血气胸、多发性肋骨骨折、严重腹胀、剧烈疼痛、全身衰竭等。由异物引起上呼吸道梗阻者，清除异物后可解除。由下颌松弛或舌根后坠引起者，可采用托下颌、头后仰等手法暂时解除，亦可采用口咽或鼻咽通气道。近年来喉罩在开放气道、人工通气中的作用日益显著，且具有操作简便的优点，值得在急救时使用。气管内插管不但可以解除呼吸道梗阻，亦可有效地预防呕吐和误吸，同时可进行辅助或控制呼吸，改善缺氧及二氧化碳潴留。机械辅助通气是呼吸支持疗法的主要内容，此外还包括氧疗、气道湿化疗法等。
急诊情况下有许多因素影响到患者的心肌功能。心肌收缩力、血管壁舒缩状态以及循环容量是制约循环功能的三个要素，其中容量起主导作用。心肌收缩力强弱取决于心室充盈，血管壁状态常取决于应激程度与循环容量。急诊手术患者血流动力学异常，更多是由于循环容量欠缺引起，很少是因心肌收缩力减低。血管壁状态异常与心肌收缩力减低一样，常继发于血容量欠缺。心功能受损的患者可表现为低血压、心排血量下降、心率增快、中心静脉压或肺毛细血管楔压增高、少尿或无尿、末梢循环差等。
1．循环血量的评估和补充 此类患者可因失血、失液导致低血容量甚至休克，因此，失血量的评估和血容量的补充是术前准备及术中、术后管理的重要问题之一。一般而言失血量与受伤部位、损伤程度有关。不同部位骨折引起的失血量从数百到数千毫升不等，开放性损伤失血量一般较闭合性损伤为多，合并主要血管损伤时则出血量更大。
血容量的补充以迅速恢复有效循环血量和保持血液携氧能力正常为原则。失血量小于全身血量15%时，可用复方氯化钠液、氯化钠等含钠液体及血浆代用品。单纯用晶体液时，输入液量须大于失血量的2~3倍。为防止液体超负荷，可先输入晶体液1000~2000ml，再适当补充代血浆。单纯以输液补充血容量者，须定时监测血细胞比容，以维持在0.25以上为宜。失血量超过20%或仍有活动性失血时，需补充部分全血。急症患者补充血容量过程中仍应监测血压、CVP、尿量、末梢循环等指标作为输液的指导。
2．血管活性药物的应用 部分急诊患者循环虚脱尚与心肌收缩力、血管壁弹性有关，此外为尽快恢复心、脑、肝、肾的有效灌注压，均可考虑选用一定的血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等，以达到支持心泵功能，维持血管张力的目的，从而有效地支持循环功能。
部分急诊手术患者伴有饱胃。这给麻醉选择和管理带来了许多棘手问题。
1．选择恰当的麻醉方法 患者有饱胃时，能在局部麻醉或神经阻滞麻醉下完成的手术，不宜选用全身麻醉，术中一般不主张加用镇静或镇痛药物。若估计局部麻醉或神经阻滞下完成手术有一定困难者，须选用气管内插管全身麻醉。
2．麻醉前处理饱胃的方法
（1）胃管吸引：术前放置粗胃管，可吸出部分胃内容物或诱发患者呕吐，但胃管极易被堵塞，吸引效果很不可靠。
（2）催吐洗胃：已较少采用，机械刺激咽部、药物催吐或洗胃的方法只能清除部分胃内容物，并且不适用于所有患者，如神志不清及小儿等欠合作者和消化道出血者。呼吸、循环功能不稳的患者也较难耐受剧烈呕吐引起的胸腹腔内压急骤变化。
（3）体位选择：目前主张采用头高位的方法预防反流。成年人头高位40°，咽部可高出贲门水平19cm，故胃内容物不易反流至咽部。但对低血容量及全麻诱导时的患者，回心血量干扰较大，须同时将双下肢抬高，形成V字形体位，以助静脉回流。
3．清醒气管内插管 施行全麻时，除采用气管插管将气道和食管隔离开的方法外，目前尚无更有效的方法预防呕吐和误吸，但麻醉诱导和插管期间，又是易发生呕吐、反流的时期之一。表面麻醉下行清醒气管内插管为公认的一种安全有效的方法。
4．快速顺序诱导插管 吸引器及粗吸引管备用，透明面罩吸氧去氮3~4分钟或深呼吸4次，以增加机体氧储备；静脉注射催眠药（如硫喷妥钠、丙泊酚或氯胺酮）之后，随机给予琥珀胆碱（1~1.5mg/kg）或罗库溴铵（1.2mg/kg），由助手用拇指和示指向脊柱方向下压环状软骨，暂时压瘪食管上口，直至气管导管顺利进入气管并充起气囊为止，以防胃内容物反流，此为Sellick法或称环状软骨压迫法。但Sellick手法不可用于主动呕吐的患者，并应在意识消失后实施。
5．清醒后拔管 术前有饱胃，即使手术时间很长，术中胃内容物也不会排空，术终时仍系饱胃，加上术中胃肠胀气等原因，更易发生呕吐，所以饱胃患者全麻后须待清醒方才能拔除气管导管。
6．呕吐或误吸后的处理 全麻诱导过程中发生呕吐，应迅速使头偏向一侧，必要时采取头低位，以助呕吐物外流，并及时清除口、咽部呕吐物。发生误吸后立即进行气管插管，取头低位，先行气管内吸引，再辅助呼吸，并反复彻底吸引气管。
麻醉的基本原则仍是简单、有效和安全。在保证患者安全的前提下，结合患者的全身状况、手术的类型及现有的硬件设备条件选择相应的麻醉方法。
主要用于表浅的小创口清创缝合，也应用于各种急救小手术操作如放置胸腔闭式引流管、气管切开等。常用的局麻药物有普鲁卡因、利多卡因等。它们的常用浓度为0.5%~1%、0.25%~1%，一次最大剂量分别为1.0g和0.5g。如系危重患者，全身情况差，对局麻药的耐量相应降低，更应严格控制剂量，以防中毒反应。浸润范围大者应做适当的稀释以减少总剂量。
神经阻滞麻醉是将局麻药注入神经干或神经丛周围，暂时阻断神经的传导功能。主要用于四肢创伤的手术，麻醉效果确切而对循环系统影响小。由于要求患者清醒合作，能及时地说出穿刺针触及神经时的异感，故不适用于谵妄、不合作的患者。现今，神经刺激器与B超的辅助有助于提高肥胖、不合作和昏迷患者神经阻滞的成功率。
上肢手术多采用臂丛神经阻滞，有肌间沟、锁骨上和腋路法阻滞等途径，具体选用何种方法取决于上肢手术的部位及操作者习惯和熟练程度。缺点是麻醉起效时间较长，且用药量大及可能误注入血管而易发生药物中毒反应，要注意密切观察。药物的选用同局部浸润麻醉。单侧下肢部位的手术可采用坐骨神经阻滞和股神经阻滞或腰丛阻滞来完成。
蛛网膜下隙阻滞由于易损伤脊髓，阻滞平面的可调控性不如硬膜外阻滞，易发生严重的呼吸、循环抑制等，临床上已较少单独应用。目前，蛛网膜下隙和硬膜外联合穿刺技术克服了以往蛛网膜下隙阻滞头痛发生率高和不可持续用药以延长麻醉效果的缺点，故对无休克、无心力衰竭患者的下肢、盆腔手术，可采用此联合穿刺技术。硬膜外阻滞是将局麻药注射于硬膜外间隙，阻滞神经根，使其支配区域产生暂时的麻醉。它可应用于下肢、下腹部的手术；既可单独施行，也可与全麻联合应用，是目前临床上较为广泛应用的麻醉方法之一。椎管内麻醉因会引起广泛的交感神经阻滞，阻滞区域的血管扩张，使回心血量减少，导致动脉血压下降，对急诊血容量不足的患者更易发生严重的低血压，故休克患者禁用椎管内麻醉；麻醉前，要保证静脉通道通畅以便快速补液，及时给予血管活性药物，利于循环系统稳定，并补足血容量。一般以持续硬膜外阻滞为宜，小量分次注入麻醉药，以控制最低有效麻醉平面，避免一次性大量注入局麻药后，阻滞平面过广，对血流动力学的显著影响。手术中必须严密观察血流动力学的变化，如遇血压下降应加快输液速度，必要时可静脉注射缩血管药物。硬膜外阻滞最大的危险是发生全脊髓麻醉，如能早期发现并做及时的呼吸、循环功能支持，一般可避免发生严重后果。
对于病情危重、复杂的患者需采用全身麻醉。由于施行了气管插管，故能控制气道通畅，充分给氧；新型吸入、静脉麻醉药物和肌松药的应用可为手术创造较佳的条件并减少对患者生理功能的影响。
外科急症的手术患者常因饱胃、低血压和昏迷，反流和误吸的发生几率较高，气管插管控制气道，除可降低反流和误吸的发生率，且能解除气道的梗阻及为呼吸抑制患者提供呼吸支持的通道，但全麻诱导阶段，仍要格外谨慎，做好防范工作。
1．氯胺酮 是非巴比妥类静脉全麻药物，静脉一次注射1~2mg/kg在30秒内起麻醉作用，肌内注射5~6mg/kg则在5~8分钟起作用，具有较强的镇痛作用，对呼吸影响较弱，但用量过大或注射速度过快，或与其他麻醉药物合用时，可引起呼吸抑制，甚至呼吸暂停。作用时间15~20分钟。常用于成人短时间小手术的麻醉或作为麻醉诱导药物，复合其他药物时以10~50μg/（kg·min）可维持麻醉。由于氯胺酮有显著的心血管兴奋效应，能使心率加快，心排血量增加，血压升高，故可用于休克患者。但应注意，氯胺酮对心脏本身起负性变力作用，对循环的兴奋是间接通过兴奋交感神经，增加内源性儿茶酚胺的释放而起作用的。因此，对于交感神经反应能力削弱、应激能力低下的危重患者，就呈现出循环抑制效应。氯胺酮有增高颅内压和眼内压作用，也不适合于颅脑创伤、眼贯穿伤、青光眼患者。为克服氯胺酮的缺点，推荐小剂量或亚麻醉剂量氯胺酮的应用，其静脉注射剂量为0.5~1mg/kg；持续输注速率≤20μg/（kg·min）。
2．丙泊酚 系非巴比妥类的静脉麻醉药物，其起效快、作用时间短且无蓄积作用，可控性较强，停药后苏醒快而完全，但镇痛作用弱，可用作麻醉诱导和静脉输注维持麻醉。静脉诱导剂量为1.0~2.0mg/kg，麻醉维持用量为4~10mg/（kg·h），老人、重危患者减量。由于丙泊酚对心血管系统有较明显的抑制作用，降低外周血管阻力，使血压下降，故对外科危重、血容量不足患者应慎用。
3．依托咪酯 属于快速短效的静脉麻醉药。对循环抑制作用弱，适用于心功能受损患者。静脉诱导剂量0.1~0.3mg/kg，缓慢注入，以免注射部位疼痛；维持量为每分钟10~20μg/kg，镇痛作用差，不适合用于支气管哮喘、过敏体质以及外周循环衰竭的患者。
4．咪达唑仑 属于苯二氮艹卓类药物。具有催眠、遗忘作用，与丙泊酚及其他药物联合诱导时，可减少相互用药的剂量并降低其对心血管的抑制作用，属水溶性针剂。静脉全身麻醉的诱导剂量为0.05~0.10mg/kg，常用于联合诱导与全身麻醉维持。
5．右美托咪定 是一种高度选择性的α 2 肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和抗交感的作用。右美托咪定可以减轻气管插管的血流动力学反应，降低患者应激反应的程度，减轻心血管不良反应，减少手术过程中麻醉药物的应用。但应慎用于心脏传导阻滞、严重心功能不良及血容量过低患者，并谨防明显低血压及心动过缓的出现。此外，肝肾功能受损患者药物剂量酌减。常规用法为负荷剂量0.5~1.0μg/kg，10~15分钟输注，随后0.2~0.4μg/（kg·h）持续泵注。
6．芬太尼 芬太尼是一种强效的麻醉性镇痛药。可抑制手术应激反应，作为常用镇痛药物，为全麻中的主要镇痛成分，与其他药物合用维持麻醉。其麻醉镇痛效果佳，对心血管系统抑制小，能改善内脏的微循环状态，适于创伤和危重患者的麻醉。但芬太尼有较强的呼吸抑制作用，大剂量使用后体内蓄积，存在呼吸遗忘作用，需行辅助通气，可引起心动过缓、胸壁肌肉僵硬等，故一般成人剂量不宜超过10μg/kg。
7．瑞芬太尼（remifentanil） 其作用强度为芬太尼的20~30倍，突出优点为消除半衰期短，仅9.5分钟，作用时间短，连续输注后其时-量半衰期不延长，主要在血液中被非特异性酯酶所水解，故不蓄积，可控性高，首次剂量0.5~1.0μg/kg，维持剂量0.25~2.0μg/（kg·min）。
8．舒芬太尼 镇痛作用强，为芬太尼的5~10倍，易于透过血-脑脊液屏障，注射后肝代谢，产物经肾排泄。舒芬太尼的代谢产物去甲舒芬太尼具有镇痛效应，且强度与芬太尼相当，因此镇痛的持续时间为芬太尼的两倍。其对呼吸的影响呈剂量依赖性，且在用药3~4小时后可出现延迟性呼吸抑制，因此应加强围术期对呼吸系统的管理。其导致恶心、呕吐、胸壁僵硬的作用与芬太尼相似，在使用中也应充分重视。慎用于肝肾功能不全者，禁用于急诊剖宫产或急产。急诊手术麻醉诱导视心血管反应用0.1~2μg/kg，术中维持可在0.04~0.4μg/（kg·min）之间，与其他药物合用或患者危重应适当减量。
1．氧化亚氮（N 2 O） 又称笑气，血/气分配系数为0.47，麻醉诱导迅速，苏醒快，其最低肺泡有效浓度（MAC）为1.05%，为无色、无刺激性、味甜的气体，患者容易接受，且化学性质稳定。其特点是对心肌无直接抑制作用，对呼吸道无刺激，无影响肝肾等器官功能的副作用；但麻醉效能低，需合用麻醉性镇痛药或肌松药才能达到满意的效果。由于血溶解度大，容易进入空腔脏器和间隙并使之扩大，对肠梗阻、气胸患者应慎用氧化亚氮。停止吸入后可致短时间的弥漫性缺氧，此时需纯氧正压通气。常用吸入浓度为50%~70%，麻醉时必须维持吸入氧浓度高于0.3。
2．异氟醚 血/气分配系数为1.4，麻醉性能强，MAC为1.15%。与氟烷、安氟醚相比，异氟醚对心肌只有轻微的直接抑制作用，对脑血管的扩张作用弱于安氟醚、氟烷，颅内高压患者结合过度通气可明显降低其扩血管效应。单独应用异氟醚即可获得较满意的肌松效果，与非去极化性肌松药合用可增强其肌松效应，减少用量。它对肝、肾功能影响小，但可使外周血管阻力显著降低，血压下降明显，在血容量不足时尤甚，应予以加快输液纠正。另外对呼吸有抑制作用，需行辅助通气。常用吸入浓度为0.5%~1.5%。
3．地氟醚 血/气分配系数为0.42，低于氧化亚氮，麻醉诱导与苏醒均很迅速，麻醉性能较弱，成人的MAC为6.0%~7.25%。对心肌收缩力有轻度抑制作用，对心率、血压和心排血量影响较轻。对循环影响较小，适合心脏手术或心脏病患者非心脏手术及老年人麻醉。
4．七氟醚 血/气分配系数为0.63，优点为无刺激性，诱导平稳迅速，苏醒快，MAC为1.71%，与异氟醚相比较，对循环抑制作用稍弱，使用面罩行麻醉诱导，对缺血心肌有保护作用。
1．琥珀酰胆碱（司可林） 是临床上唯一广泛使用的去极化型肌松药，因其起效迅速、作用时间短而多用于快速诱导气管插管。静脉注射1~1.5mg/kg后60秒内产生松弛作用，持续3~8分钟。其0.1%~0.2%溶液静脉滴注可在全麻期间维持肌松。该药的缺点是单次静脉注射后引起细胞内钾离子向细胞外转移，使血钾水平升高，对存在高钾危险的患者如广泛软组织挫伤、严重烧伤、肾衰竭、截瘫等，有可能导致严重心律失常，甚至心搏骤停。其初始作用产生的不规则肌肉颤动可造成颅内压、眼内压升高而不适于眼穿透伤者；引起腹内压增高极易造成胃内容物的反流和误吸。其副作用还包括术后肌肉酸痛，长时间应用后易导致双相阻滞等。
2．非去极化性肌松药 常用的有维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵等。维库溴铵肌松作用强，作用时间短，为25~30分钟，插管剂量为0.08~0.12mg/kg，2~3分钟后起效，术中可以1~2μg/（kg·min）静脉泵注维持。因无组胺释放作用和拟交感神经作用，适用于缺血性心脏病患者。但严重肝肾功能障碍者，作用时间延长，并有蓄积作用。罗库溴铵是中效甾类非去极化肌松药，主要依靠肝肾消除，但是肾衰竭对其时效和药代动力学影响不大。它是非去极化肌松药中起效最快的药物，静脉注射诱导量0.6~1.0mg/kg时，60~90秒即可气管插管。此药无组胺释放作用，对心率和血压的影响较小。由于其代谢产物无活性，因而长期输注时较维库溴铵更佳，维持剂量为5~12μg/（kg·min）。阿曲库铵肌松作用较维库溴胺弱，作用时间短，为15~35分钟。以0.3~0.6mg/kg静脉注射后，2~3分钟后可行气管插管，术中以5~10μg/（kg·min）速度静脉输注。此药有组胺释放，过敏体质和支气管哮喘患者不宜使用。阿曲库铵通过酶性水解和Hoffman方式消除，是肝创伤和疾病的首选肌松剂。顺式阿曲库铵是阿曲库铵的立体异构体，其作用较阿曲库铵强4倍，其消除方式与阿曲库铵相似，静脉注射诱导剂量0.1~0.15mg/kg后，2分钟可提供良好的插管条件，术中维持剂量为1~2μg/（kg·min），此药相比阿曲库铵最大的优点是不会导致血浆中组胺水平的增高。
急诊外科患者对麻醉和手术刺激耐受能力低，生命体征和病情变化快，故特别需要加强术中监测和管理，以便及时发现和捕捉病情变化的征兆，制订相应治疗方案，提高麻醉、手术的安全性。主要是连续进行循环监测和呼吸监测，并根据情况做必要的相应处置。
（ 何明枫 钱燕宁 ）
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