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静脉通道是外界进入静脉循环系统的直接方式，有外周静脉通道和深静脉通道两种。建立静脉通道的目的是输液和给药，获取静脉血用于实验室检查，以及放置特殊导管进入右心和肺动脉，进行特殊检查。
临床常用的外周静脉包括上肢、下肢和颈外静脉。由于外周静脉的建立简易、快速和安全，因此临床普遍使用。在急诊抢救中应选择浅表粗大的外周静脉，如肘前静脉或颈外静脉等。外周静脉通道的主要缺点是当患者处于低血循环状态时，如严重出血、休克等，外周静脉常因充盈不足而萎陷，造成穿刺困难和费时，另外，也不能从外周静脉输入高浓度或刺激性的液体，因为这可引起静脉炎和疼痛。
当心脏病发作时、经外周静脉通道给予的药物进入体循环的时间显著延长。因此，在抢救心脏病患者时，最好首选上肢静脉，并将上肢保持在较高的位置，有利于药物随液体迅速进入体循环进而被吸收和扩散。
临床常用的深静脉主要有股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉。急诊情况下，当外周静脉一时难以寻找，或急需监测中心静脉压力、右心插管、安装起搏器电极时，应迅速建立深静脉通道。建立深静脉通道的关键是熟悉相关静脉的解剖部位。由于深静脉管径较粗，而且血流量较大，因此，可以通过建立深静脉通道快速大量输液，或给予对外周静脉可能有损害的高浓度液体及药物等。
深静脉通道的主要危险是增加并发症的发生率。如锁骨下静脉和颈内静脉紧邻胸主动脉、锁骨下动脉、肺尖部、气管和神经等重要脏器组织，容易受到损害。另外，深静脉通道也易引发空气栓塞，导管栓塞，或出血等。深静脉通道并发症的发生主要与操作者的经验有关。一般常选择锁骨上、下静脉，或颈内静脉穿刺。从锁骨下静脉插入时，导管头端的错位及扭曲较少发生，同时操作过程也较少影响其他的抢救措施。
目前临床使用的静脉穿刺装置有三类：①空心针，包括输液器附着头和蝶形把手；②外置空心塑料套管，其内含有一空心穿刺针（catheter-over-needle device，COND）；③内置空心塑料套管，其外是一空心穿刺针（catheter-inside-needle device，CIND），或内含一作引导用的金属导丝（Seldinger技术）。在急诊开放外周静脉通道时，目前首选COND，因其固定容易，对患者的活动影响较小。抢救中需快速大量输入液体时，应选用管径粗且短的套管，一般用5cm长的14号套管可保证输液速度达到125ml/min，这是20cm长的16号套管的2倍，5cm长的20号套管的3倍。
不同的静脉穿刺部位选用不同长短的套管和穿刺针。通常，建立外周静脉通道时，多使用长约5cm的套管针；而在建立深静脉通道时，则应选用大于6~7cm长的套管针，因为从皮肤穿刺部位到静脉壁的距离约有5cm。选用的套管长短可通过在体表大致测量后予以确定，一般从颈内静脉或锁骨下静脉建立深静脉通道时，套管长度至少需要15~20cm。
使用COND建立静脉通道时，先进行静脉穿刺，直接将套管随穿刺针置入静脉腔内，然后拔除套管内的穿刺针（图17-1），输液器直接与套管连接。COND套管的长度虽然受到穿刺针的影响，不能用于建立深静脉通道，但套管的外径与静脉的穿刺部位相配，这可以显著减少皮下血肿发生的机会。当使用CIND建立静脉通道时，套管可经空心的穿刺针置入静脉内，然后抽出穿刺针，并保留固定于导管的末段（图17-2），再将输液器与套管连接。应用CIND时必须特别注意拔除和固定穿刺针的过程中不能损伤套管，以免发生套管漏液和异物栓塞，造成严重后果。
第三种建立静脉通道的方式是使用导丝，即Seldinger方法（图17-3），特别适用于深静脉通道的建立，目前在临床上已普遍使用。现代导丝装置已配置18号穿刺针，其引起的损伤要比14号穿刺针的小。应用导丝装置建立静脉通道，必须经过系统的专业培训。导丝必须比所选用的套管长数厘米，而且直径应比套管和穿刺针小。在通过导丝置入套管的全过程中，导丝末端应始终保留在套管末端外，以防止导丝滑入套管内，甚至进入血液循环内。导丝的头端应是可卷曲的，J形头端的导丝有利于通过弯曲的血管。静脉穿刺后将导丝通过穿刺针置入血管腔内。如导丝置入困难，不应盲目硬插，可拔除导丝，将穿刺针连接注射器后缓慢地前后移动穿刺针，直至能顺利地回抽血液，重新置入导丝。导丝顺利进入血管后拔除穿刺针，沿导丝套入管壁扩张/套管装置。管壁扩张器的作用是保证将套管顺利置入静脉内，一般由半硬式厚壁套管和可屈曲静脉套管组成，半硬式厚壁套管置入静脉套管内。使用管壁扩张前，先在皮肤穿刺部位用手术刀略扩大创口，便于扩张器进入。捻搓扩张器有利于其进入，并达到扩张的作用。在使用扩张器时应随时注意导丝的位置。当扩张器进入血管腔后，再沿扩张器和穿刺针置入静脉套管，然后缓慢退出扩张器和穿刺针，将输液器与静脉套管连接，并妥善固定套管。
近年来，经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）在临床上应用逐渐增加，常用于需长期输液、化疗、肠外营养或外周静脉通道建立困难等患者，其操作方法与Seldinger技术相同，通常选取上肢外周静脉为置入途径。但该方法操作耗时较长，且导管内径小而长度达数十厘米，抢救药物注入起效较慢，也难以进行快速大量的液体复苏，不适用于急诊抢救患者。
图17-1 针外导管的插入
图17-2 针内导管的插入
图17-3 经导丝导管的置入（Seldinger技术）
外周静脉通道一般多建在手背部、腕部和肘部，而在下肢则多使用大隐静脉。
1．上肢外周静脉解剖 在手背部，指静脉沿手的纵轴形成交叉静脉网。在手背静脉网的桡浅静脉上行至肘窝部，与头中静脉汇合，形成头静脉。前臂其他尺侧浅静脉上行与贵要中静脉汇合，并形成贵要静脉。前臂中静脉交叉上行，在肘部形成Y形，并向两侧分支成头中静脉和贵要中静脉。贵要静脉约在上臂下1/3处上行转入深层，并在向头侧移行过程中，与其他深静脉分支汇合形成腋静脉。头静脉沿上臂外侧上行，向前交叉，在胸大肌和三角肌间隙转入深层，形成一锐角弯转后，与腋静脉垂直汇合。由此可见，头静脉并不适用于中心静脉、肺动脉导管的插管。
2．下肢外周静脉解剖 大隐静脉起始于足内侧，向上移行途中汇合足背静脉弓的吻合支。经内踝前面向上，在胫骨内侧沟和腓长肌间行走，然后向后通过股骨内髁后方，在大腿内侧向外上方移行至腹股沟韧带下方约3.8cm，穿出隐窝，并与股静脉吻合。
3．颈外静脉解剖（图17-4） 颈外静脉起始于耳下方和下颌骨角后方，由面后静脉分支汇入耳后静脉形成。颈外静脉向下移行，从斜后方穿过胸锁乳突肌，并在锁骨中部穿过颈深筋膜，在前斜角肌侧方终止于锁骨下静脉。在颈外静脉进入锁骨下静脉处，其他静脉先汇入颈外静脉，并在局部形成静脉瓣膜，另外，约在锁骨上方4cm处的颈外静脉腔内也存在一瓣膜。
由于前臂最大的浅静脉位于肘窝部，因此，当患者处于循环衰竭或心脏病发作时，应首选肘窝部的静脉建立通道（图17-5）。对于病情比较稳定的患者则可以在手背部选择建立静脉通道（图17-6）。同样，下肢也应首先选择在内踝附近建立大隐静脉通道。通常选择两条静脉汇合点作为静脉穿刺的部位，因为这一部位的血管相对比较固定，穿刺比较容易。建立上、下肢外周静脉通道的步骤如下：
1．近端上止血带。
2．选择穿刺静脉，局部皮肤消毒。
3．在穿刺点远端通过牵拉作用，相对固定穿刺的静脉。
4．穿刺针斜面向上，刺入皮肤后潜行0.5~1.0cm，再从侧方或上方直接刺入静脉。
5．确定有回血后，根据不同的套管装置，相应地置入套管，同时松开止血带。
6．缓慢退出穿刺针，将输液器与套管连接。
7．皮肤穿刺部位用消毒纱布覆盖，并用绷带包扎固定。
建立颈外静脉通道的步骤如图17-7所示：
1．患者取仰卧头低位（Tredelenburg位），使颈外静脉充盈，将患者的头转向对侧。
2．局部皮肤消毒。
3．将套管针头对向同侧肩部，并与静脉走行方向保持一致。
4．在锁骨中线与下颌角的中点穿刺，同时用一手指在锁骨上方轻轻按压静脉。
5．其余步骤与上、下肢静脉通道的步骤相同。
图17-4 颈外静脉的解剖
图17-5 肘前静脉穿刺
图17-6 手背静脉穿刺
图17-7 颈外静脉穿刺
在对患者进行基础生命支持过程中可以同时进行股静脉穿刺，因此，当建立周围静脉通道困难时可选择股静脉建立通道。另外，通过股静脉穿刺，可将长套管直接通过膈，进入中央循环。但是，临床确定股静脉的位置必须依赖于股动脉的搏动。当股动脉搏动微弱或消失，如严重休克、心搏停止时，通过股静脉建立静脉通道就非常困难，同时，静脉反流引起的股静脉搏动也容易误导穿刺定位。
血肿形成是股静脉穿刺的主要并发症，出血部位可能是股静脉，也可能是股动脉。此外，血栓形成或静脉炎也可影响髂静脉，甚至下腔静脉，并对同侧下肢大隐静脉今后的应用产生不利作用。同时禁止经股动脉给予强效血管收缩药物，如去甲肾上腺素等，以免引起同侧下肢缺血性损伤。
股静脉位于股鞘内，腹股沟韧带下方股动脉的内侧。股静脉由下肢深、浅静脉（大隐静脉）汇合而成，向上穿过腹股沟韧带成为髂外静脉，并与髂内静脉汇合成为髂总静脉，两侧髂总静脉上行汇成下腔静脉。股静脉的体表定位：髂前上棘与耻骨联合的中点下方为股动脉，内侧即为股静脉，当触及股动脉搏动时，用一手指固定搏动的部位，股静脉即位于搏动的内侧（图17-8）。
1．患者平仰卧位，穿刺侧下肢略置于外翻、外展位，膝关节屈曲。
2．如情况许可，剪短阴毛，穿刺部位消毒，铺无菌巾单。
3．按上述方法进行股静脉体表定位。
4．如患者处于清醒状态，穿刺部位应以1%利多卡因麻醉。
5．穿刺针连接10ml注射器，在腹股沟韧带下方两横指，股动脉内侧，针头与皮肤成45°角，并平行于动脉走行方向穿刺（图17-9），或直接垂直于额面进针，直至针头不能前行为止。
6．在注射器抽吸状态下，缓慢后退穿刺针，见有静脉血进入注射器后停止。
图17-8 股动脉的定位
图17-9 股静脉的解剖
7．将穿刺针改为与额面平行，并进一步确认位于静脉腔内后置入套管（使用COND），或撤除注射器，置入套管（使用CIND）。
8．将套管妥善缝合固定于周围皮肤，穿刺部位用无菌纱布覆盖。
一般，当患者处于周围循环不足状态时，颈内和锁骨下静脉仍可保持开放状态，因此在急诊抢救时，可首选通过颈内或锁骨下静脉穿刺，开放静脉通道。
颈内和锁骨下静脉解剖（图17-10、图17-11）：颈内静脉起于颅骨基底部，在颈内动脉后侧进入颈动脉鞘，走行于颈内和颈总动脉的后外侧，并在其末段逐渐转到颈总动脉的前外侧。颈内静脉上半段位于胸锁乳突肌的内侧，中段位于胸锁乳突肌两肌下脚形成的三角后侧，下半段则位于胸锁乳突肌锁骨头的后侧，并在锁骨内侧的上方汇合于锁骨下静脉。
图17-10 颈内静脉的解剖
图17-11 锁骨下静脉的解剖
成人锁骨下静脉长3~4cm，直径1~2cm。锁骨下静脉起始于第1肋骨外侧缘的腋静脉，横跨第1肋骨，并走行于前斜角肌的前面。前斜角肌厚1~1.5cm，恰位于锁骨下动静脉之间。锁骨下静脉继续走行于锁骨内1/3段的后侧，血管壁并附着固定于锁骨和第1肋骨。
在前斜角肌内侧缘和胸锁关节的后面，锁骨下静脉与颈内静脉汇合，形成无名静脉（头臂静脉）。左侧的胸导管和右侧的淋巴管，在颈内静脉汇合处附近与锁骨下静脉连接。在右侧，无名静脉沿胸骨右外侧缘的内面下行，并在此与横过胸骨柄的左侧无名静脉汇合，形成上腔静脉。在前斜角肌内侧，膈神经，胸廓内动脉和肺尖均位于锁骨下和颈内静脉汇合处的后面。在锁骨内1/3段的矢状位解剖面，可见肺尖和锁骨下动脉均紧邻锁骨下静脉（图17-12）。
1．选择至少6cm长的14号穿刺针和15~20cm长的16号套管，如应用Seldinger穿刺技术，还应准备18号导丝。
2．在体表预测置入套管的深度，一般可通过测量拟穿刺部位到下列胸壁表面标记的距离确定套管头部所处的位置（图17-13）。
套管头部应置入上腔静脉，而不是右心房，如果套管头部位于右心房内，可诱发心律失常，并增加心肌穿孔的危险。
3．患者取仰卧头低位，头低位最少应保持15°，以减少发生空气栓塞的危险。患者头部转向穿刺对侧，但不应超过45°，以免发生套管错位。最好不要垫枕肩部，因这可缩小锁骨与第一肋的间隙，增加锁骨下静脉穿刺的难度。
4．操作者戴口罩和无菌手套。穿刺部位消毒，铺无菌巾单。
5．患者处于清醒状态时，应用1%利多卡因局部麻醉穿刺部位皮肤及皮下组织。
6．10ml注射器吸入1ml液体或利多卡因，与穿刺针连接。针头斜面向上穿刺皮肤。
图17-12 锁骨下静脉及胸膜顶的矢状观
图17-13 确定导管位置的胸壁表面标志
1．胸锁关节——锁骨下静脉；2.胸骨柄中央——无名静脉；3.胸骨柄与胸骨连接处——上腔静脉；4.胸骨柄与胸骨连接处下方5cm——右心房
7．在穿刺过程中，通过注射器的抽吸作用保持穿刺针始终处于负压状态。当见有回血后再推进数毫米，确认血流通畅后取下注射器，同时用一手指堵住穿刺针末端，以免空气进入血管内（14号穿刺针如存在5cmH 2 O压力差，则可以每秒进入约100ml的空气）。注意应在患者呼气时取下注射器；如患者处于人工呼吸状态，则应在吸气过程中（正压状态）取下注射器。迅速从注射器末端置入导丝或套管，并拔除穿刺针。
8．穿刺部位缝合，妥善固定套管，并将套管与输液装置连接，最后用消毒纱布覆盖穿刺部位。
9．当穿刺到预定深度，仍未见回血时，可一面抽吸注射器，一面缓慢后退穿刺针，当出现回血时则说明穿刺针已进入静脉。如仍未见回血，拔除穿刺针，根据不同的静脉略改变角度重新穿刺。另外，如穿刺血管的回血压力较大，血液颜色鲜红，则说明误穿入动脉。此时必须立即拔除穿刺针，并在穿刺的局部至少压迫10分钟。
10．当出现经穿刺针置入的套管不能从穿刺针内回抽，或套管不能推进时，表明套管头部可能已被穿刺针刺破，并引起套管阻塞。此时应将套管连同穿刺针一起拔除，重新穿刺。上述情况，如使用导丝就可避免发生。
颈内静脉通道一般建立在颈部右侧，这是因为：①右侧肺尖部位置相对较低；②进入上腔静脉的管腔相对较直；③穿刺时不会损伤胸导管。建立颈内静脉通道有前、中、后3条途径，相对，以中路途径操作最为容易。目前临床普遍应用中后两条途径。由于颈内静脉紧邻颈动脉，因此有条件时，最好在穿刺前用多普勒确定颈内静脉的方位。
1．后路途径（图17-14） 经后路行颈内静脉穿刺时，除按上述原则操作外，还应注意以下几点：
（1）穿刺部位在胸锁乳突肌外侧（后侧）的中、下1/3处附近。大约在锁骨上5cm，即颈外静脉与胸锁乳突肌相交的部位。
（2）穿刺针指向胸骨切迹，并与矢状面和水平面成45°，与额面成15°前角穿刺。
（3）皮肤穿刺点距颈内静脉5~7cm。
2．中路途径（图17-15） 经中路行颈内静脉穿刺时，除按上述原则操作外，还应注意以下几点：
图17-14 颈内静脉穿刺的后侧径路
图17-15 颈内静脉穿刺的中间径路
（1）用3个手指确定三角区内颈动脉的走行方向，颈内静脉紧邻其外侧，这可通过让患者略抬头加以确认，或沿胸骨切迹向外侧触摸，分别确定胸锁乳突肌的胸骨头，锁骨和胸锁乳突肌锁骨头。
（2）从三角区顶点穿刺，沿颈动脉外侧，并与额面成45°穿行，如不能触及颈动脉搏动，则可沿胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘进针。
（3）颈内静脉一般距穿刺部位约2cm以上，但当穿刺超过4cm，仍未见回血时，应在负压抽吸下缓慢后退穿刺针至皮下，略向内变换角度后重新穿刺，注意角度不应过大，以免误刺入颈动脉。
临床可以通过三条途径建立锁骨下静脉通道：经锁骨下、经锁骨上和经颈外静脉。
1．经锁骨下锁骨下静脉穿刺（图17-16） 经锁骨下锁骨下静脉穿刺，除按上述原则操作外，还应注意以下几点：
图17-16 锁骨下静脉穿刺的锁骨下径路
（1）患者取仰卧头低位，并在其锁骨内侧1/3下方1cm处穿刺。
（2）一手指尖在胸骨切迹处用力下压，同时穿刺针指向指尖的后上方，并与额面保持平行，对肥胖或胸肌发达的患者，穿刺方向则应与额面成10°~20°。
（3）穿刺针的斜面指向尾侧，便于置入的套管等进入无名静脉。
（4）皮肤穿刺点距锁骨下静脉3~4cm，当进针超过5cm仍未见回血时，在负压状态下将穿刺针缓慢回抽至皮下，略改变角度，重新穿刺。
2．经锁骨上锁骨下静脉穿刺 经锁骨上锁骨下静脉穿刺，实际上就是在颈内静脉与锁骨下静脉连接处穿刺，除按上述原则操作外，还应注意以下几点：
（1）确认锁骨和胸锁乳突肌锁骨头，并从距锁骨头外侧缘1cm，锁骨后方1cm处穿刺。
（2）穿刺针与额面约成10°，针头斜面向下，便于导丝和套管进入无名静脉，穿刺方向指向对侧乳头的上缘。
（3）皮肤穿刺点距锁骨下静脉1~2cm，当进针超过3cm无回血时，则在负压下缓慢将穿刺针后退，仍未见回血时，退回至皮下，略改变角度重新穿刺。
3．经颈外静脉锁骨下静脉穿刺 经颈外静脉建立锁骨下静脉通道是一间接方法，只有在其他途径不能使用，或存在禁忌证时才能应用。此方法操作简便，但必须会熟练使用导丝和套管，以免引起静脉穿孔。除按上述原则操作外，经颈外静脉穿刺还应注意以下几点：
（1）准备一套带导丝的穿刺装置，并在穿刺前检查穿刺针、导丝和套管是否合适，患者的准备和穿刺与常规颈外静脉通道建立的相同。
（2）静脉穿刺完毕后，将J形导丝通过穿刺针插入静脉腔，并缓慢、轻柔地推进，避免损伤静脉瓣或弯曲的静脉壁。
（3）导丝置入数厘米后，拔除穿刺针，同时应在皮肤穿刺部位固定住导丝，以免其从静脉内脱出。
（4）皮肤穿刺部位用手术刀扩大，便于套管通过皮肤及皮下组织。
（5）将套管从导丝尾端套入，并缓慢插入血管腔，当确认置入的套管与血管内导丝的距离相同时，同时缓慢地推进套管和导丝，到达部位后退出导丝。
（6）在皮肤上固定套管，穿刺部位用消毒纱布覆盖。
经皮做静脉穿刺有时可因静脉壁撕裂而发生不同程度的血肿。一般部位小血肿只要拔出穿刺针后压迫片刻即可。而深静脉（锁骨下静脉或股静脉）撕裂，开始时往往不能发现，故实际发生率较发现者为高。股静脉撕裂者，当血肿发展到相当大而明显时，可见局部表浅的软组织肿胀或出现大的血肿以及局部淤血斑，拔出导管并局部加压，以后血肿会慢慢吸收，血管再通。
锁骨下静脉撕裂如延伸到纵隔或颈部，则可出现胸痛，疼痛放射到颈部，以及颈静脉扩张，一般用保守治疗即可。偶尔锁骨下静脉的下壁损伤并伴有壁层胸膜穿破，可引起同侧血胸，根据血胸的程度可出现胸痛、呼吸困难，并可能有发绀。少量血胸可用胸腔穿刺治疗，必要时可做胸腔闭式引流，一般均无须做手术直接修补。
静脉撕裂或塑胶管误插入血管鞘或血管周围组织中，使输注的液体进入血管外的软组织，局部出现肿胀及疼痛。如输注局部覆有纱布敷料，或应用了镇静药和麻醉清醒前的患者，开始时不易发现。如输注的是血液、等渗盐水或葡萄糖液，则在停止输注后可逐渐吸收。如输注大量液体后才发现，则局部可有相当压力而致局部缺血和组织损伤，尤其是表面皮肤。如输注液体含有高渗溶液，则使细胞外液迅速渗入该处，如输入含有刺激性的化学物质如氯化钾及某些抗生素就可能引起局部缺血、坏死。如输液中含有血管收缩药物，则可发生局部严重的缺血、坏死。局部反应与输注时间有密切关系，如迅速输入100ml左右往往无妨，但如持续输注1小时以上，则都将发生局部坏死。局部缺血性坏死开始时出现局部疼痛，主要是因血管痉挛，此种疼痛与软组织内积液不成比例。局部表面皮肤苍白，以后出现不同程度的感觉丧失而产生皮内水肿。在以后24~48小时局部软组织变硬，随着皮内水肿的吸收，局部皮肤较周围皮肤下陷，邻近坏死区的境界十分清楚，并很快发展到局部变色，最后皮肤变黑，结果是表面皮肤及一部分组织坏死脱落。一旦坏死区的境界清楚后，即应做手术切除无活力的皮肤及皮下组织，但皮下组织的坏死境界不很清楚，故切除后运用湿敷以进一步有效的扩创并为植皮做准备。
如输注到血管外的液体中含有高浓度的拟肾上腺素药，则可在局部注射对抗剂苄胺唑啉以对抗其血管痉挛的作用。
补液静脉发生静脉炎为最常见的并发症。出现局部疼痛，沿静脉径路发生硬结，偶尔表面可有红斑等。静脉炎在下肢较上肢为多见，可能因足和下肢较多有原先存在的感染，以及上肢静脉壁较下肢含有较多的纤维蛋白溶酶。体表静脉炎很易诊断，伹深静脉炎则往往不能及时诊断，直到炎症广泛发展到引起静脉阻塞以及末梢的静脉分支发生扩张。
化学性静脉炎常由于刺激性溶液输入小静脉，如各种抗生素、氯化钾及高渗葡萄糖液等，因此，应缓慢地由小静脉输入，或可较快地输入较大的静脉以使药液能被有效的稀释。除非局部有感染，否则拔除静脉内导管后，局部炎症便可很快消失。
化脓性静脉炎均伴有感染，除非及时诊断，否则后果不良。但化脓性静脉炎可发生在拔除静脉内导管或静脉切开处已痊愈后2~3周，故凡以往做过静脉内插管输液发生脓毒血症而无其他明显原因者，则应想到这一诊断。尤其是血培养生长大量细菌表示有一血管内的脓毒病灶。一旦怀疑有化脓性静脉炎，必须充分探查以前做静脉切开或经皮穿刺的部位。但有时该处可并无红斑、硬结或化脓的局限性征象。在切开或穿刺处亦无感染征象远不能排除有化脓性静脉炎的可能，此时必须于该处静脉的近端做一处或数处的探查。如确诊有浅静脉的化脓性静脉炎，则应切除这一整段静脉。而深静脉的化脓性静脉炎，虽有用长时间大剂量抗生素治疗成功的报道，但一般均不易及时作出诊断，治疗往往失败。保留静脉内插管，则不能控制感染，故应立即拔除。
静脉切开处或经皮穿刺处感染是临床上有局部或全身感染的征象，并从局部分离出致病菌。革兰阳性菌大多为葡萄球菌，革兰阴性菌大多为肠道菌属。近来极其强调插管处念珠菌感染，尤其是静脉内高营养治疗时。氨基酸-葡萄糖混合液为念珠菌属的良好培养基，静脉内置管4天以上，则局部感染率迅速增加。有以两性霉素B做预防性的局部应用，即注入每毫升含1.0mg两性霉素B的药液0.6ml，片刻后再重复一次，每周2~3次。
凡有静脉内插管输注的患者，出现临床感染征象而无其他明显原因时，应即想到为插管处感染。血培养有大量细菌生长表示脓毒症来源于血管内，可进一步考虑这一诊断。如导管为感染的来源，则从静脉导管中抽出血培养亦发现大量细菌，而感染的局部征象可有可无。
大多数患者拔除静脉内插管及清洗局部创口后，可使症状迅速消除，偶有感染的全身症状明显，则宜用适当的抗生素治疗。
塑胶管偶因某种原因在静脉腔内断裂，其前端的碎片则成为一栓子，有的可并无不良后果，有的却可引起血栓形成和（或）毒血症的严重后果。如导管碎片遗留在浅静脉内，可以触及或因其不透X线而能证实定位，则应立即手术取除。在栓子位置近端的位置上加一止血带，则可防止在手术操作过程中导管碎片移位。有报道导管碎片进入肺动脉、颈内静脉、下腔静脉、锁骨下静脉、上肢及下肢静脉以及会阴部静脉，甚至有进入右肾动脉以及右心室者。每一病例只要经透视或用静脉或动脉造影能将导管碎片定位，均应设法手术取出。
为减少此种并发症，应避免在肢体屈曲部位如肘窝部插管，对不安静的患者尤需注意，应将插管附近的关节固定，避免导管移位。操作时注意严格的无菌技术，应测定导管的长度，将导管固定于皮肤。经穿刺针插入导管时，应注意保护导管不被针尖端的锐面损伤。
经身体上部深静脉插管，如常用的做中心静脉测压时，一个极其严重的并发症是由导管引起的心脏穿孔。此因导管的尖端进入或十分靠近右心房。而为了防止导管移位，在导管进入静脉处均牢固地予以固定，但当患者变更体位时，导管进入静脉处和右心房之间的距离也可变更，导管可被迫穿透右心房壁造成心脏穿孔。此外，导管可向心移行进入右心房或右心室，穿破心壁而引起心脏压塞，因为此种心脏压塞系由经导管输注入液体所致，故抽吸导管时，可抽出输入的液体而非血液（如导管进入胸膜腔亦发生同样情况），再根据心脏压塞的其他征象如低血压、颈静脉扩张、心音低弱等，可确定诊断。如经导管抽吸出心包腔内的液体而不能解除其症状者，则需做心包穿刺，当然，穿刺前必须拔除导管。
经锁骨下静脉插入静脉导管，无论由锁骨上还是锁骨下径路，均有并发气胸的可能。其症状根据气胸的程度及有无张力性而定，一般患者诉有呼吸短促及胸痛，听诊时呼吸音减弱，纵隔可有移位。因此种并发症极为常见，故在锁骨下静脉插管后应常规胸部摄片，以确定有无临床不能发现的小量气胸。治疗的目的是使肺再张，如为小量气胸，做胸腔穿刺抽出空气便可。如为复发性气胸，或有明显的肺萎陷或张力性气胸，则必须做胸腔闭式引流。一般气胸均因用以插入导管的穿刺针撕裂了顶部胸膜，故除非导管本身进入了胸膜腔，并不需拔除锁骨下静脉导管。偶尔气胸可合并明显的皮下气肿，此时如发生呼吸困难，偶或需做气管切开术。
静脉导管有小的破口，或经穿刺针在插入导管的瞬间，或经测定中心静脉压的径路均可进入空气而发生空气栓塞。在加压输血时，有时可意外地输入致死量的空气。管腔较大的中心静脉压导管未加正压有时亦可引起空气栓塞。1911年Nysten的实验指出，犬可耐受每3分钟注入20ml空气，但30~40ml则致死。1953年Oppenheimer指出犬的致死量为5.0~7.0ml/kg，注入速度为1~5秒。快速注入空气1ml/kg，犬即有症状，人体每秒20ml，则有症状，致死量为70~105ml/s。有报道快速注入200ml空气即可致死。Paskin报道一例锁骨下静脉留置导管14天，取除后，沿插管的窦道进入空气而发生空气栓塞，后又发生右侧血胸致死，故在拔管时，局部应加用凡士林纱布覆盖以预防空气进入。
早期诊断很重要。患者置有中心静脉压导管，突然出现明显的右心功能障碍、心血管症状、颈静脉怒张、中心静脉压明显升高、发绀、血压下降、脉搏快速而弱而至无呼吸，外加脑缺血的征象，听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻搅拌液体的声响，即应考虑空气栓塞。
治疗时患者取头低足高、左侧卧位，使空气停留在右心而逐渐排出，复可经中心静脉压导管吸引，如尚不足以迅速解除症状，则立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气，在准备剖胸时亦可试用心导管抽吸空气。
预防的方法是在插管时用头低足高位，使插管部位处于最低位，并宜用长而内径细的导管。
采用经皮穿刺将导管插入静脉时，动脉的刺破或撕裂并不少见。然而，动脉壁这样小的破裂很少引起明显的问题。动脉的弹性和收缩力以及局部迅速的血液凝固，均有效地避免血液外渗。静脉撕裂可引起明显的血肿，尤其是大静脉，如股静脉或锁骨下静脉。后者尚可合并顶部胸膜的撕裂，而引起相当量的血胸。如血液不进入胸膜腔，则血液进入上纵隔并伴有胸颈部疼痛以及不同程度的颈静脉怒张，X线检查可见上纵隔增宽或血胸。如血胸量较大，宜做胸腔闭式引流治疗，如小量积血，则可做穿刺抽吸。纵隔积血一般均等待其自行吸收。
偶或锁骨下静脉导管穿破静脉壁或经静脉破口进入了胸膜腔，因而输注液体进入胸膜腔以及引起类似血胸的症状，此时做胸腔穿刺或经导管抽吸，抽出和输注同样的液体，便可确诊。治疗包括拔除导管和从胸膜腔抽出积液。
经皮做锁骨下静脉穿刺时，因锁骨下动脉在其后上方，故常易穿刺到动脉。如一次穿刺到动脉后，则最好不再试行做静脉穿刺，Farhat报道一例经皮做左锁骨下静脉穿刺插管后第2天，即于该区出现连续的杂音及震颤，以后经手术证实为左锁骨下动、静脉瘘，予以相应治疗而愈。
应用锁骨上径路或颈外静脉径路做锁骨下静脉插管可引起胸导管损伤。做颈内静脉插管亦可伴发胸导管损伤。观察到很轻度的颈部肿胀，但有左侧胸腔积液便应想到胸导管损伤。胸腔穿刺抽出混浊至乳酪样黄色液体，镜检富于淋巴细胞，乙醚试验或苏丹Ⅲ染色可见脂肪颗粒。
治疗：拔除颈静脉插管，卧床休息，低脂饮食，反复胸腔穿刺抽液，如2~4天后胸腔内的乳糜量并不迅速减少，则应剖胸结扎胸导管的远、近端。如结扎完全，胸腔乳糜引流可随即停止，1~2天后就可拔除引流管。
1922年Drinker在动物实验中就提出胸骨可作为输液部位的概念。
第二次世界大战中，骨髓腔输液（intraosseous infusion，IO）被美军战地医疗救治机构广泛使用，直至1986年，美国心脏协会（AHA）正式批准将IO技术列入儿科的急救复苏程序。
此后，国内学者也在临床应用IO并获得了新的经验。
静脉输液可以利用重力完成，而骨髓输液需要加压完成，这样需要与之相配的加强输液器械，如果输液部位发生骨折，就无法有效进入静脉。同样的补液速度，骨髓输液需要加压方法，因此骨髓腔输液是一个与静脉输液相互补充，互补长短的统一输液体系。它们各自的特点、优点不能替代。
美国心脏协会（AHA）在复苏指南中表述：在急诊过程中，建立血管通路时应尽早考虑使用骨髓腔内血管通路。骨髓腔内血管通路是一个安全、有效的血管通路。骨髓腔内血管通路与中心静脉插管达到血药浓度峰值的时间相同，而且并发症少。成人心搏骤停时，首选骨髓腔内血管通路。建立骨髓腔内血管通路是抢救心搏骤停患者的标准方法。至少，静脉与骨髓腔输液是位列同等位置。
1．骨髓腔输液的适应证与禁忌证 从时效性角度出发，更好发挥骨髓输液的优点，需要掌握骨髓腔输液的适应证：①凡无法或不能建立静脉通道进行静脉输液者：如大面积烧伤、严重创伤、严重的低血容量休克、败血症、癫痫持续状态、严重水肿或行为不能控制者、婴幼儿的严重脱水、心搏骤停、大量需抢救的空难或交通伤者及战场上的伤员救治等均可采用骨髓输液方法。②紧急抢救：在其他方法尝试不成功时可以立即采用骨髓输液的方法。骨髓输液的成功率一般为80%~97%。
2．骨髓腔输液的常用穿刺点 穿刺较多部位：胫骨、髂骨、胸骨等。还有如肱骨、股骨、锁骨等。成人最常用穿刺点一般选在胫骨平台下3cm左右。6岁以下的儿童适于胫骨骨髓输液，其进针部位为胫骨粗隆下方1~3cm，可避开骨骺生长板。
3．骨髓腔输液速度 骨髓腔输液速度为一关键指标，特别是用于低血容量性休克时。一般认为，在加压情况下，加压至300mmHg情况下，胫骨部为4.3~17.0ml/min。
4．骨髓腔输液的可输注药物 经骨髓腔通路输注的液体、药物归纳有几类：①基本液体：如葡萄糖溶液、生理盐水、平衡盐液、碳酸氢钠、甘露醇、右旋糖酐、地塞米松、呋塞米等。②血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、氨力农、米力农、硝普钠等。③呼吸兴奋药：尼可刹米、洛贝林（山梗菜碱）。④影响心律药物：利多卡因、地高辛、硫苯妥钠、阿托品等。
5．骨髓腔输液器械 骨髓输液装置类别较多，国外主要有FAST输液器（first access for shock and trauma，FAST）、骨髓输液枪（bone injection gun，BIG）、手转骨髓输液器（surfast）、直针式骨输液器（jamshidi）、电钻式等，其中以电钻式稳定、可靠。国外器械价格昂贵，不适合中国国情。
国内有院内使用或院前使用，主要有带针芯的16~20号骨穿刺针，其他还有标准蝶形针、标准腰穿针、笔尖式骨内穿刺针、胸骨或髂骨骨髓抽吸针等。国内以人力操作完成为主，产品价格便宜，比较实用。
2013年，何忠杰已研制成单兵一次性骨髓输液器，并已获军内批准，列入解放军部队战士的装备。
骨髓腔输液应尽量减少其相关的并发症：①最常见的是穿刺部位及皮下和骨膜下液体外渗，多见于加压输液或应用时间过长，一般晶体外渗问题不大。若碳酸氢钠或其他细胞毒性物质外渗，应终止骨髓输液或减慢输液速度以减少外渗。②骨髓炎发生率不超过1%。③偶有发生骨折、胸骨穿破伴发纵隔炎、骨膜下输注、骨髓损伤、误入关节内、局部皮肤感染、骨针松动、骨针断裂等。
（ 周苏明 ）
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