下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
急诊病历书写是急诊科医师重要的日常工作，急诊病历不仅体现一个急诊科医师的基本功，反映了急诊医师接诊患者的过程，也是重要的法律文书。急诊患者尤其是危重症患者，其病情与临床表现有自己的特点，诊疗过程与慢性疾病不同。急症往往来势凶猛、变化迅速且急危重症患者在短时间内即有致命的危险。所以急诊的诊疗过程与其他专科的患者不完全相同。这就要求急诊科医师在书写急诊病历时要抓住主要问题，分清轻重缓急，树立急救观念，认真书写急诊病历。
急诊病历书写要简明扼要、重点突出、及时准确、字迹清楚。急诊病历内容应包括急诊病历首页、病历记录、检验报告、医学影像检查资料等。急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、就诊医院等项目。急诊病历首页内容一般应由挂号台或分诊台填写。
急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。复诊病历可参照初诊病历适当完善。
由于急诊患者病情变化比较快，因此要求急诊病历在书写就诊时间时应具体到分钟。急诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。因抢救急危重患者，未能及时书写的病历，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。抢救危重患者时应当书写抢救记录。抢救记录是指患者病情危重，需采取抢救措施时做出的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参与抢救的医务人员及专业技术职称等，抢救记录时间应具体到分钟。对收住急诊观察的患者，应当书写留观期间的相关诊疗记录。
急诊病历中应严格记录各类医疗事件发生的时间（如医嘱、病情情况、交接班、患者来院、离院、患者死亡等）。因抢救当时来不及记录者，必须认真追记，实习医生的病历、处方等必须经上级医师复查签字后才能有效。
急诊病历的书写与其他科室书写病历不完全相同。在书写急诊病历时应详细记录患者的主诉，并依据主诉先考虑威胁生命疾患存在的可能，认真考虑是否可以做出存在致命疾病的诊断。例如既往有高血压患者出现胸痛，要考虑是否有主动脉夹层及心肌梗死的可能。
在询问病史及查体过程中，注意收集可以确定或排除诊断的证据。当书写病历时，要记录特殊的既往病史和体格检查阳性体征，这些都有可能影响诊断，急诊科医师不仅仅要考虑常见病、多发病，而且还应同时考虑可能威胁生命的疾病或一些少见病。
记录患者的病情变化。当患者表现胸闷或腹痛时，记录症状发生的时间、加重缓解的时间及病情变化十分重要，可使会诊医师和其他急诊医师了解患者病情的发展、演变过程。应当明确记录病史的叙述者及与患者的关系，若病史非患者本人叙述，应记录患者发病当时叙述者是否在场。
查体既要全面仔细又要重点突出，及时记录。体检的主要内容包括一般状况及生命体征的记录，如神态、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔等。尤其是心脏和肺部的检查，应写具体数据而不应以正常代替，对服毒患者应写明服毒时间、毒物名称剂量及来院时间；对急性腹痛的患者应记录腹痛的时间、部位、性质等症状体征。
在治疗前，做任何有创的检查，急诊科医师要与患者签署书面的手术同意书，手术同意书必须包括经治医师与患者及家属所探讨的进行此操作所承担的风险与建议。要向患者及家属说明，没有任何一项操作是绝对安全的。在完成有创检查和治疗时要详细记录操作过程的技术细节、并发症等。在某些特别紧急的情况下，无法取得患者及其家属的书面同意时，应从患者最大利益着想，给予患者最恰当的治疗。
对患者的诊查结束后，急诊科医师应回顾诊疗过程。在患者病历的结尾，进行简单的总结。如果患者出院回家，应在病历上写下后续的治疗方案，并使他们知道何时该复诊或到社区医师随诊。
凡在急诊科的危重患者，经抢救无效而死亡者，都要及时组织病例讨论，由急诊科主任主持，急诊科全体医护人员参加，必要时可邀请病理科、放射科等有关科室参加。讨论过程中要各抒己见，认真总结，讨论应有记录，可以全部或以摘要形式归入病历中，以此总结经验教训，提高医疗质量。
急诊病历是重要的法律文件，不但是患者接受治疗及其后续治疗的凭证和依据，也是一旦医患双方因某种原因诉诸法律时最直接、最有力的证据。必须认真对待病历中的任何一个细节问题。
（ 韩继媛 ）
顾掌生，吴巍．2010．解析《病历书写基本规范》[J]．中国医院管理，30（7）：6-8．
卫生部．病历书写基本规范．2010年2月4日．
于学忠．2011．协和急诊医学[M]．北京：科学出版社，14-15．