二、食管胃静脉曲张严重程度分级

国内中华消化内镜学会早期按食管静脉曲张的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。轻度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征；重度：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状。这种分级简单、易于记忆，但对重度静脉曲张记载不够详细。

为了更好地描述重度静脉曲张，2009年中华医学会消化内镜分会联合消化分会和肝病分会提出了更为详细的记载方法，包括直径、部位和危险度三个方面。

（1）位置（location，L）：代表曲张静脉所发生的位置。

Le：e为食管英文（esophageal）的首字母，Le表示曲张静脉位于食管；再将食管发生曲张静脉的位置分为上段（superior，s）、中段（middle，m）、下段（inferior，i），分别记作Les、Lem、Lei，若曲张静脉为多段，使用相应部位代号联合表示；

Lg：g为胃英文（gastric）的首字母，Lg表示曲张静脉位于胃部；再将发生曲张静脉的位置细分为胃底（founder，f）、胃体（body，b）、胃窦（annum，a），分别记作Lgf、Lgb、Lga，两处以上曲张静脉，使用相应部位代号联合表示；

Ld：d为十二指肠英文（duodenum）的首字母，Ld表示曲张静脉位于十二指肠；再将十二指肠分为第一段（包括十二指肠球部，数字1表示）、第二段（包括十二指肠降段数字2表示），分别记作Ld1、Ld2两处上曲张静脉，使用相应部位代号联合表示；另外，位于第一二段交界处静脉曲张（球降交界）记作Ld1，2；

Lr：r为直肠英文（rectum）的首字母，Lr表示曲张静脉位于直肠。

如果出现食管胃底静脉相延伸则用Leg统一表示；如果食管胃底血管是完全分开的则用Le，Lg分别表示。

（2）直径（diameter，D）：表示所观察到曲张静脉最大的直径，为内镜下治疗提供治疗参考依照曲张静脉的直径（以代号D后面加上曲张静脉的直径大小表示）分为以下几个梯度：

D0：表示无曲张静脉；

D0.3：表示曲张静脉＜0.3cm；

D1：表示曲张静脉最大直径在0.3～1cm之间；

D1.5：表示曲张静脉最大直径在1.1～1.5cm之间；

D2：表示曲张静脉最大直径在1.6～2cm之间；

D3：表示曲张静脉最大直径在2.1～3cm之间；

D4：表示曲张静脉最大直径在3.1～4cm之间。

曲张静脉最大直径＞4cm，可以按照D+直径数字方法依次类推。

（3）危险因素（risk factor，Rf）：表示观察到的曲张静脉出血的风险指数，静脉曲张破裂出血的相关危险因素有：①红色征（red color signs，RC），RC+包括血泡症、条痕症、樱桃红症等；②肝静脉契压（hepatic venous pressure gradient，HVPG），HVPG是评价门脉高压导致曲张静脉出血风险的危险因素，研究表明当HVPG＞12mmHg时曲张静脉出血的风险明显增加（可在有条件下进行）；③糜烂，提示曲张静脉表层薄膜受损，是近期出血的征象，需要及时内镜下治疗；④血栓，无论是红色血栓或是白色血栓都是即将出血的征象，需要及时内镜下治疗；⑤活动性出血，内镜下可以看到曲张静脉正在喷血或是渗血；⑥以上因素均无，但是镜下可见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血因素。

依照是否有近期出血征象以及是否有急诊内镜下治疗的指征分为3个梯度：

Rf0：无以上5个危险因素，无近期出血指征；

Rf1：RC+或HVPG＞12mmHg，有近期出血的征象，需要择期进行内镜下治疗；

Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或以上因素均无，但是镜下可见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血因素，这都需要及时进行内镜下治疗。

此前常用的分级记载方法是日本门静脉高压研究学会提出的内镜记载标准，提出于1980年，记录全面、实用，也是现在中华医学会分级方法的前身。它要求同时记录形态、色泽、红色征及部位等方面。形态用F标示，F1为直线扩张和蛇行样静脉曲张；F2为串珠状静脉曲张，F3为结节状静脉曲张。基本色调用C标示，Cw为白色静脉曲张；Cb为蓝色静脉曲张。红色征用RC标示，RC（-）为曲张静脉表面未见发红；RC（+）为曲张静脉表面黏膜有红色征。红色征包括“蚯蚓征”，在静脉曲张的表面有蚯蚓样之红色小血管怒张，突出于表面；“血痘征”，指斑点状突出；“血囊肿征”，较大的半球状突出，表面上皮菲薄，多为孤立性；“弥漫性发红”，不突出于静脉曲张表面。红色征的严重程度用（+）多少来标示。（+）指仅有数个局限性RC征；（++）指数条静脉上有多数RC征，但尚未波及食管全周；（+++）则指食管全周之静脉曲张上均有RC征。部位用L标示，Li为静脉曲张限于食管下1/3；Lm为静脉曲张向上累及中部食管，Ls为静脉曲张由下向上累及上部食管（气管分叉部以上）。如有胃静脉曲张以Lg附加记录。如静脉曲张表面有糜烂、红色栓子或白色栓子，在记录中标明。栓子是由黏膜固有层内血管破裂后，向上皮层突起的纤维血栓，是食管静脉曲张出血发生后不久的标志，短期内易再发出血。例如：F2 Cb RC++ E0 Lm，表示食管中段以下蓝色串珠状静脉曲张，数条静脉上有多数红色征，无糜烂；F3 Cb RC+++白色血栓Lsg，表示食管上段开始至贲门下蓝色结节状静脉曲张，全周之静脉曲张上均有红色征，并可见白色栓子（近期曾出血的表现）。

根据各判定因子，将食管静脉曲张分为Ⅰ-Ⅳ期，依次表明静脉曲张的严重程度。在无糜烂、红色征的情况下，以形态和颜色划分为Ⅰ、Ⅱ期，直线或蛇形（F1）无论白色还是蓝色，都定义为Ⅰ期；串珠形（F2）白色为Ⅰ期，串珠形蓝色则升至Ⅱ期；结节形（F3）均为Ⅱ期。一旦出现红色征，无论形态、色泽如何都定义为Ⅲ期。而一旦发现糜烂、红色栓子或白色栓子，则定义为Ⅳ期。内镜检查时发现正在急诊出血也定义为Ⅳ期。发现F2、F3和红色征为高危食管静脉曲张，易发生食管静脉曲张破裂出血。

日本门静脉高压研究学会对胃静脉曲张描述不够细致。胃静脉曲张有两种情况，一种是和食管静脉曲张相连，可以视作食管静脉曲张向贲门下的扩展；另一种是不和食管静脉曲张相连。印度学者Sarin提出的胃静脉曲张分类（1992年）较为广泛接受，将胃静脉曲张分成胃食管静脉曲张（GOV）和孤立性胃静脉曲张（IGV）。胃食管静脉曲张是食管静脉曲张的扩展，又分为沿着胃小弯延伸的1型（GOV1）和沿着胃底延伸的2型（GOV2）。孤立性胃静脉曲张（IGV）发生在没有食管静脉曲张的情况下，也可以分为两种类型，1型（IGV1）位于胃底，贲门周围无静脉曲张；2型（IGV2）位于胃体、胃窦或者是幽门周围。孤立性胃静脉曲张的发生与局域性门静脉高压（如脾静脉血栓、胰腺肿瘤外伤等）关系密切，但在我国最主要的原因仍是肝硬化。我们在实际工作中发现，胃食管静脉曲张除沿着胃小弯延伸的1型和沿着胃底延伸的2型以外，还有同时沿着小弯和胃底延伸的类型，称之为胃食管静脉曲张3型。

意大利内镜俱乐部（NIEC）也给出了对胃静脉曲张的分类（1994年）。0型，内镜观察无法确定胃黏膜皱襞或胃静脉曲张；1型，食管贲门静脉曲张或与食管静脉曲张相连的贲门静脉曲张；2型，胃底和（或）贲门的静脉曲张，亦可扩展到胃体。同时在形状上分成葡萄串状和非葡萄串状。我国使用这种分类方法记载的单位较少。

图1-2～图1-24分别展示了各种类型的食管、胃以及其他部位的静脉曲张。

食管胃静脉曲张患者往往会伴有门脉高压性胃病，表现为胃黏膜点状、片状、条形、花斑样淤血。门脉高压性胃病是门脉高压时胃壁小血管淤血引起的，有的病例没有食管胃静脉曲张但表现为消化道出血，可以由门脉高压性胃病引起（图1-25）。还有的病例会出现十二指肠淤血、糜烂，称之为门脉高压性十二指肠病（图1-26）。

表1-1是消化道静脉曲张LDRf内镜下分型简表。