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原发性高血压（primary hypertension）简称高血压，是以血压增高为主要临床表现的综合征。成年人高血压定义为在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因或危险因素。临床所见的高血压绝大多数属于原发性高血压，继发性高血压占5%左右，在某些疾病中，继发性高血压是其中临床症状之一。
随着我国经济的快速发展和人民生活方式的变化，我国高血压等心血管疾病的发病率有增长的趋势。2002年卫生部（国家卫生和计划生育委员会）组织全国27万人群进行的营养与健康状况的调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率达18.80%。高血压的发病率存在地区、城乡和民族差别，北方高于南方，城市高于农村，高原少数民族地区患病率较高。相对于发达国家，我国高血压的知晓率、治疗率和控制率较低。
1.病因 病因分为遗传因素和环境因素。高血压是遗传易感与环境因素相互作用的结果。一般认为遗传因素约占40%，环境因素约占60%。
（1）遗传因素 高血压具有明显的家族聚集性。流行病学研究显示，父母均有高血压者子女的发病概率达46%。约60%高血压患者可询问到有高血压家族史。高血压可能与多基因遗传有关。
（2）环境因素 ①饮食。不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入有关，摄盐越多，血压水平和患病率越高，但摄盐过多导致血压升高主要见于对盐敏感的人群中。低钙、低钾、高蛋白、高饱和脂肪酸、饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比值高等饮食因素也可能与此病发生有关。②精神应激。脑力劳动者高血压患病率高于体力劳动者，长期处于紧张状态或生活在噪声环境的人群患此病也较多。高血压患者经休息后往往血压可获得一定改善。③其他因素。如超重或肥胖。超重者面临较高的心脏病、高血压、中风等疾病的患病风险。肥胖的类型与高血压发生关系密切，腹型肥胖者容易发生高血压。服用避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征也可能与高血压发病有关。
2.发病机制 高血压的发病机制尚无完整、统一认识，目前认为其发病机制较集中在交感神经系统活性亢进、肾性水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、细胞膜离子转运异常、胰岛素抵抗等环节。
高血压早期无明显病理改变。长期高血压引起左心室肥厚及扩大（图3-23），以及全身小动脉病变，主要是血管壁增厚和管腔内径缩小，导致重要靶器官如心、脑、肾缺血，长期高血压及伴随的危险因素还可促进动脉粥样硬化的形成及发展，导致管腔狭窄，器官损伤。
图3-23 原发性高血压引起的心脏变化
1.症状
（1）常见症状 有头痛、头晕、颈项板紧、疲劳、心悸、血压升高等，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。高血压头痛一般在血压下降后可消失。症状与血压水平有一定的相关性。大多数起病缓慢，缺乏特殊的临床表现。
（2）受累器官症状 如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。少数患者无症状，在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症。
2.体征 高血压时体征一般较少。病程较长者可出现心脏扩大，心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目。
3.高血压急症和亚急症 高血压急症指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有心、脑、肾等重要脏器损害的一种临床危急状态。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性左心衰竭、心绞痛、急性主动脉夹层等。如不及时有效降压，预后差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。高血压脑病是指由于过高的血压超过脑血流自动调节的极限，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现为弥漫性严重头痛、呕吐、神志改变，重者意识模糊、抽搐、昏迷。多发生于重症高血压患者。少数患者病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视网膜水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，称为恶性高血压。高血压亚急症是指血压明显升高，但不伴有严重明显症状及进行性靶器官损害。区别高血压急症和亚急症的唯一标准是有无新的进行性靶器官损害。
1.脑血管病 包括脑出血、短暂性脑缺血发作、脑梗死等。
2.心力衰竭和冠心病 早期因心功能代偿，症状不明显，后期可出现左心衰竭。高血压性心脏病常合并冠状动脉粥样硬化性心脏病和微血管病变。
3.慢性肾衰竭 持续性高血压可导致肾小动脉硬化，可加速肾功能恶化，出现慢性肾衰竭。
4.主动脉夹层 为高血压的严重并发症，是主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。
1.常规检查 包括尿常规，空腹血糖，血清总胆固醇，血甘油三酯，肾功能，血尿酸和心电图，以助于发现相关危险因素和靶器官损害。
2.特殊检查 为了更进一步了解高血压患者病理生理状况和靶器官结构与功能变化，可以有目的地选择一些特殊检查，例如24小时动态血压监测，超声心动图，尿白蛋白定量，颈动脉超声，眼底检查等。动态血压监测是由仪器自动定时测量血压，每隔15～30分钟自动测压，连续24小时或更长时间。正常人血压呈现昼夜节律，表现为两峰一谷，即在上午6～10时及下午4～8时各出现一个高峰，夜间3～5时血压明显降低。动态血压监测有助于判断血压升高严重程度，了解血压昼夜节律，指导治疗及评价疗效。
1.诊断 主要靠血压测定。在非药物状态下，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压，一般需非同日测量3次血压值收缩压均≥140mmHg和/或舒张压均≥90mmHg可诊断为高血压。在做出高血压诊断时，必须鉴别是原发性高血压还是继发性高血压。
目前，我国采用的血压分类和标准见表3-7。根据血压升高水平，高血压分为1～3级。当收缩压与舒张压分别属于不同级别时，以较高的级别为准。
表3-7 血压分类和标准
2.严重程度分级 对原发性高血压作心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危、很高危。分层依据为血压升高水平（1级，2级，3级），其他心血管危险因素（如男性 ＞55岁、女性＞65岁，吸烟，高脂血症，糖尿病，早发心血管疾病家族史），糖尿病，靶器官损害及并发症情况（表3-8）。
表3-8 高血压患者心血管危险分层标准
治疗要点：控制血压，最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。
1.改善生活方式 适用于所有高血压患者。具体见护理措施。
2.降压药物治疗 血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制患者，血压2级或以上患者，高血压合并糖尿病或靶器官损害患者须使用降压药物治疗。目前主张血压控制目标值为＜140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值＜130/80mmHg。老年收缩期高血压患者，收缩压控制在150mmHg以下，如果能耐受可降至140mmHg以下。使用降压药物应遵循4项原则，即小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药及个体化。
（1）降压药物种类 目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。①利尿剂适用于轻、中度高血压，降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。利尿剂有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类，主要不良反应是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，多发生在大剂量时，故推荐使用小剂量给药。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。②β受体拮抗剂适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者，降压作用可能通过抑制中枢和周围的肾素-血管紧张素-醛固酮系统及降低心排血量。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、二度及二度以上房室传导阻滞患者禁用。常用制剂有普萘洛尔，10～20mg，1次/天，阿替洛尔，50～100mg，1次/天。③钙通道阻滞剂：降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应。钙通道阻滞剂还能减轻ATⅡ和α 1 肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。常用药物分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫䓬。非二氢吡啶类抑制心肌收缩和传导功能，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少。ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。高血钾症、妊娠期禁用。常用药物卡托普利、依那普利等。⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体，更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩等作用。虽然在适应证和禁忌证方面与ACEI相同，但ARB具有自身治疗特点，且不引起刺激性干咳，不良反应短暂而轻微。常用代表类药物氯沙坦，50～100mg，1次/天。
除了上述五大类主要降压药物外，还有交感神经抑制剂（利血平、可乐定）、直接血管扩张剂（肼屈嗪）、α 1 受体阻滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪）等，不主张单独使用，但在复方制剂中或联合治疗时仍在使用。
（2）降压治疗方案 大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、β受体拮抗剂、CCB、ACEI和ARB，治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量，必要时2种以上联合，尽可能选1次/日长效制剂，减少血压波动。目前认为2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。
联合治疗应采用不同降压机制的药物，我国临床上主要推荐应用的优化联合治疗方案是：ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB；ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂。次要推荐使用的联合治疗方案是：利尿剂+β受体拮抗剂；α受体拮抗剂+β受体拮抗剂；二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。三种降压药联合治疗一般必须包含利尿剂。对于有并发症的患者，降压药和治疗方案选择应该个体化。
3.高血压急症的治疗
（1）降压原则 ①及时降低血压：选择适宜有效的降压药物，静脉滴注给药，同时监测血压。如果情况允许，及早开始口服降压药治疗。②控制性降压：初始阶段（数分钟到1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；在随后的2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右；如果临床情况稳定，在随后24～48小时逐步降至正常水平。如果降压后发现有重要器官缺血症状，血压降低幅度应更小。在随后的1～2周内，再将血压逐步降到正常水平。③合理选择降压药：要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小。另外，最好在降压过程中不明显影响心率、心输出量和脑血流量。利血平肌内注射的降压作用起效较慢，如果短时间内反复注射可发生严重低血压，引起明显嗜睡反应。治疗开始时也不宜使用强力的利尿药，若有心力衰竭或明显的体液容量负荷过重者可考虑使用。
（2）常用降压药 ①硝普钠：首选用药，能同时扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷；②硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉；③尼卡地平：二氢吡啶类降压药，降压同时可改善脑血流量；④拉贝洛尔：兼有α受体阻滞作用的β受体拮抗剂。
1.疼痛：头痛 与血压增高有关。
2.有受伤的危险 与血压增高致头晕有关；与血压增高致视力模糊有关；与降压药致低血压有关。
3.活动无耐力 与长期高血压致心功能减退有关。
4.知识缺乏 缺乏高血压病的疾病知识；缺乏高血压病自我保健的知识。
5.潜在并发症 高血压急症；脑血管意外；心功能衰竭；肾衰竭。
1.安全与舒适管理 ①环境：保持病室安静，室内光线宜偏暗，减少探视。保证患者安全，如病室、走廊内应有一定照明，清除患者活动范围内的障碍物，地面保持干燥，必要时病床要加床档等。将患者常用物品放于患者伸手可及处，如呼叫器、水杯，以方便拿取。患者头晕严重时，应在床上排大小便，护士给予充分协助，但若患者坚持入厕排便，则一定要有人陪伴进行保护，病房走廊和厕所应安装扶手。患者外出时应有人陪伴。护理人员操作应集中进行以免过多打扰患者。②休息：指导患者合理安排工作、休息，避免在嘈杂环境中久留，生活节奏应放慢，保持心绪平和，特别是在生气、愤怒时要及时调整情绪。血压波动过大期间应卧床休息，减少搬动患者，保证充分睡眠时间，教会患者缓慢改变体位。告诉患者引起头痛、头晕的诱因，如劳累、情绪激动、不规律服药等。③适当运动：运动有利于提高心血管适应调节能力，稳定血压水平。
2.病情监测 ①常规监测：定时测量血压并做好记录。人体血压受季节、昼夜、情绪等因素影响有较大波动。冬季血压较高，夏季较低。血压波动有昼夜节律，呈夜低昼高，即一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰。②并发症监测：注意观察患者有无剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊等高血压并发症的表现，是否发生心力衰竭、肾衰竭等。
3.用药护理 遵医嘱给予降压药物，观察药物疗效及不良反应，尤其是有无低血压的发生。利尿剂不良反应有低血钾症、乏力、尿量增多等，痛风患者禁用。β受体拮抗剂的不良反应有心动过缓、乏力、四肢发冷等。钙通道阻滞剂不良反应为心率增快、面部潮红、头痛等，多在开始治疗阶段出现。ACEI不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿，干咳在停用后即可消失。硝普钠可用于各种高血压急症，在通常剂量下不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动。硝普钠静脉滴注应注意避光，现用现配，严格遵医嘱调节滴速。在联合用药、首剂服药或加量时应特别注意直立性低血压的预防与处理。首先应告诉患者直立性低血压的表现，如头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶心、认知功能障碍等，多发生在患者从卧位改变到直立位或长时间站立时。指导患者预防直立性低血压的措施，如服降压药后平卧一段时间，避免长时间站立，改变体位时动作要缓慢，避免过热水洗澡或洗桑拿浴，不宜大量饮酒。指导患者在发生直立性低血压时采取下肢抬高位平卧，以增加回心血量。
4.饮食护理 以清淡、易消化的食物为宜，多食富含维生素的食物。限制每日热量摄入，减少钠盐摄入，每人每日食盐量以不超过6g为宜。补充钙和钾盐，建议每人每日吃新鲜蔬菜400～500g，喝牛奶500mL，以补充适量的钾和钙。减少脂肪摄入，膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。戒烟、限制饮酒，饮酒量每日不宜超过相当于50g乙醇的量。
5.高血压急症的护理 告诉患者应坚持服用降压药，避免不规律服药或长期停服。保持心态平和，注意保暖，避免因情绪激动、寒冷或感冒等刺激引起血压波动。
患者发生高血压急症时，应绝对卧床休息，抬高床头，以减轻脑水肿，加床档防患者因躁动而坠床。保持呼吸道通畅，吸氧，迅速建立静脉通道，连接心电、血压监护。遵医嘱给予降压药。硝普钠静脉滴注应注意避光，现用现配，严格遵医嘱调节滴速，密切监测血压；通常剂量下硝普钠的不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动。当患者发生脑水肿需甘露醇脱水时，应以较快速度静脉滴注。因焦虑不安可加剧血压的升高，护士应注意评估患者的不良情绪，如焦虑，给予解释及安慰，保持其情绪稳定。
1.预防疾病 调整生活方式和服用降压药物，控制血压在适当水平，预防或延缓靶器官损害的发生、发展。指导患者合理安排生活，劳逸结合，定期测量血压。注意保暖，室内保持一定的温度，洗澡时避免受凉。
2.管理疾病 高血压患者常需服用多种药物，护士应将药名、剂量、服用方法及可能产生的不良反应写成卡片交给患者或家属。护士应建议患者购买血压计自测血压，超重者还应准备体重计监测体重变化，尽量将体重指数控制在＜25。高血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时应及时就医。
3.康复指导 患者病情稳定后，应坚持适量运动。可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行、骑自行车等活动，一般每周3～5次，每次20～40分钟。避免参加比赛性质的活动及力量型活动如举重、俯卧撑等。