第一节
概述

循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液系统组成，其主要功能是为全身各组织器官输送血液，通过血液将氧气、营养物质和激素等供给组织器官，并将代谢产物运走，经肾、肺等排出，以保证机体正常新陈代谢需要，维持生命活动。循环系统疾病主要包括心脏和血管疾病，临床上统称为心血管病。2011年WHO公布的最新研究结果显示，心血管病是全球范围造成死亡的最主要原因之一。《中国心血管健康与疾病报告2019》指出，我国心血管病患病率处于持续上升阶段，推算心血管疾病现患人数有3.30亿。目前，我国城乡居民心血管病死亡率占城乡居民总死亡原因首位，农村为45.91%；城市为43.56%。高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、肥胖、睡眠障碍等是我国心血管病的主要危险因素。近20年来，我国心血管病发病率的快速增长和疾病谱的变化，预示在今后十几年心血管疾病患病人数仍将持续增长，将给人民健康造成严重威胁，并给社会带来沉重的经济负担。因此，积极开展心血管病的防治，对保护人民的健康和保持经济的发展具有重要意义。

【组织结构功能与疾病关系】

循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液系统组成。

1.心脏 心脏是一个中空的肌性器官，位于胸腔中纵隔内，其2/3部分居左侧胸腔，1/3部分在右侧胸腔（图3-1）。

（1）心腔　心脏由左心房、左心室、右心房、右心室组成。①左心房通过肺静脉从肺脏接受含氧血，并将含氧血送入左心室；左心室将含氧血通过动脉系统输送到全身；右心房通过上、下腔静脉接受全身回流的去氧血，再将它送入右心室；右心室将去氧血通过肺动脉输送入肺脏进行气体交换。②心脏同侧房室间有房室瓣相通，左侧房室间的瓣膜称二尖瓣，右侧房室间的瓣膜称三尖瓣，两侧的房室瓣均有腱索与心室乳头肌相连；左右心室与大血管之间有半月瓣相通，左心室与主动脉间的瓣膜称主动脉瓣，右心室与肺动脉间的瓣膜称肺动脉瓣。瓣膜的功能主要是防止血液反流，从而保持循环血液朝一个方向流动。炎症、退行性改变等原因引起瓣膜粘连、挛缩、钙化、僵硬，可导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。③在左右心房及心室间有肌肉构成的房间隔和室间隔，故左右心之间互不相通。

（2）心壁　从内向外可分为心内膜、心肌层和心外膜。①心内膜是覆盖在心房（心耳）和心室内表面的一层组织，由内皮细胞和薄结缔组织构成。②心肌是心壁的主要构成部分，由心肌纤维构成。心室肌层远较心房肌层厚，而左心室的肌层最厚。③心外膜由扁平上皮细胞和结缔组织构成，紧贴于心脏表面及大血管起始部，与外面的壁层心包膜之间形成一个间隙称为心包腔，内含少量浆液，在心脏收缩及舒张时起润滑作用，减轻心脏表面之间的摩擦。心包的主要作用是限制心脏在纵隔内移动和隔离来自肺和胸膜的感染。感染累及心脏可发生心内膜炎、心肌炎、心包炎，当心包腔内积液量增多达到一定程度时可产生心脏压塞。

（3）心脏的传导系统　心脏部分心肌细胞具有自律性、兴奋性和传导性，能产生动作电位、传导冲动，形成心脏的节律性活动。心脏的传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（His束，希氏束）、左右束支和浦肯野纤维等部分（图3-2）。传导系统的细胞均能发出冲动（自律性），以窦房结的自律性最高，其后依次为房室结、房室束、左右束支及浦肯野纤维。①窦房结位于上腔静脉与右心房交界处的心外膜下，是正常窦性心律的起搏点；②窦房结形成冲动后，由结间束传递，抵达房室结与左右心房，引起心房肌收缩；③冲动在房室结内传导缓慢，延缓达0.04秒，抵达希氏束后传导速度加快；④经左、右束支至浦肯野纤维激动心内膜下心肌，再向外传导抵达心外膜，使心房、心室肌依次兴奋而产生收缩，完成1次心动周期。当心脏传导系统的自律性和传导性发生异常改变或存在异常传导组织时，可发生各种心律失常。

（4）心脏的血供　心脏自身血液供应的血管是冠状动脉，分为左、右两支（图3-3）。①左冠状动脉分为前降支和回旋支。前降支主要供血给左室前壁、部分右室前壁及室间隔的前2/3部位心肌，回旋支主要供血给左房、左室侧壁、后侧壁、高侧壁心肌及窦房结（40%人群）。②右冠状动脉主要供血给右房、右室、左室下壁、后壁、室间隔的后1/3部位心肌、窦房结（60%人群）及房室结。③当冠状动脉中的某一支血管管腔发生狭窄或阻塞时，其他侧支和吻合支可开放并形成侧支循环来维持心肌的营养，但侧支形成的能力受多种因素的影响，个体差异很大。当冠状动脉的一支或多支发生狭窄或阻塞而侧支循环尚未建立时，可造成相应供血区域的心肌发生缺血性改变或坏死。

2.血管 血管包括动脉、静脉和毛细血管（图3-4）。①动脉的主要功能是运送含氧气和营养物质的血液到毛细血管。动脉管壁有一定的张力和弹性，能在各种血管活性物质的作用下收缩和舒张，以改变外周血管的阻力，故又称为“阻力血管”。②静脉的主要功能是汇集从毛细血管来的血液并将其送回到心脏，其容量大，故又称“容量血管”。下肢静脉内都有半月状的静脉瓣，可以防止血液逆流。阻力血管（后负荷）与容量血管（前负荷）对维持和调节心功能有重要作用。③毛细血管（微循环）主要是血液与组织液进行代谢产物与营养物质交换的场所，故又称“功能血管”。

3.调节血液循环的神经-体液因素

（1）调节循环系统的神经因素　包括交感神经和副交感神经。①交感神经通过兴奋肾上腺素能β受体，使心率加快，心脏收缩力增强，心、脑、肾动脉扩张；通过兴奋肾上腺素能α受体使外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高。②副交感神经通过兴奋乙酰胆碱能受体，使心率减慢，心脏收缩力减弱，周围血管扩张，血管阻力下降，血压下降。

（2）调节循环系统的体液因素　包括激素、电解质、血管内皮因子、肾素-血管紧张素系统和一些代谢产物。①肾素-血管紧张素系统是调节钠钾平衡、血容量和血压的重要环节。②儿茶酚胺、钠和钙等起正性心率和增强心肌收缩作用；乙酰胆碱、钾和镁等起负性心率和降低心肌收缩力作用。③血管内皮细胞生成的舒张物质，如前列环素、内皮依赖舒张因子等具有扩张血管作用；内皮细胞生成的收缩物质，如内皮素、血管收缩因子等具有收缩血管作用。

【常见症状体征的护理】

1.心源性呼吸困难 心源性呼吸困难指由于各种心血管疾病引起的呼吸困难。主要原因是左心衰竭，也可见于右心衰竭、心脏压塞、心包积液、心脏神经官能症等。可表现为以下几种形式：①劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状，系因运动使回心血量增多，左房压力升高，加重了肺淤血，表现为在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失；特点是引起呼吸困难的运动量随心力衰竭程度加重而减小。②夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭早期的典型表现。发生机制除因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加外，也与夜间迷走神经张力增加、小支气管收缩、横膈高位等有关。患者多在入睡后突然因憋气、胸闷而惊醒，被迫起坐，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称之为心源性哮喘。大多数患者经端坐休息30分钟以上可自行缓解或消退。③端坐呼吸。这是肺淤血达到一定的程度时，患者因呼吸困难而不能平卧，高枕卧位、半卧位甚至端坐时症状减轻，为严重心衰表现之一。

（1）护理评估

1）病史　心脏病史，呼吸困难发生的急缓、时间、特点、严重程度、诱因、加重或缓解的因素，是否存在心悸、头晕、咳嗽、乏力等伴随症状，痰液的性状和量。

2）身体状况　呼吸频率、深度及节律，以及呼吸困难对活动耐力和日常生活的影响；脉搏，血压；意识及表情与体位的关系；身体外形改变情况（如“三凹征”，皮肤黏膜是否有发绀、水肿，颈静脉怒张等）；心界是否扩大，心率、心律、心音。肺部听诊是否有哮鸣音或湿啰音，啰音分布是否随体位变化而改变。

3）心理-社会状况　呼吸困难是否影响患者日常生活、工作、学习及睡眠，是否使患者产生紧张、焦虑、烦躁等不良情绪。

4）医学检查　血氧饱和度检测、血气分析、心电图检查、X线胸片。

（2）护理诊断/问题

1）气体交换受损　与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。

2）活动无耐力　与组织供氧不足有关。

（3）护理措施

1）对症护理　氧疗对纠正缺氧，缓解呼吸困难，保护心功能有重要的意义。①氧疗指征为低氧血症（SaO ₂ ＜90%或PaO ₂ ＜60mmHg）、急性肺水肿等。②氧疗方式包括鼻导管给氧（中等流量2～4L/min、浓度29%～37%）、面罩吸氧等。③急性肺水肿时，应迅速给予两腿下垂坐位，予以6～8L/min高流量吸氧，并在湿化瓶中加入20%～30%乙醇，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，改善气体交换，减轻缺氧症状。

2）疾病监测　观察呼吸困难的特点、程度、发生的时间及伴随症状，及时发现心功能变化情况。

3）用药护理　①遵医嘱给予强心、利尿、扩血管、解痉平喘药物，以增强心功能、改善肺泡通气。②静脉输液时严格控制滴速，保持20～30滴/分，24小时内输液量控制在1500mL以内，防止急性肺水肿发生。

4）安全与舒适管理　①呼吸困难导致机体处于缺氧状态，患者应减少活动量，以不引起症状为度。必要时卧床休息，以减轻心脏负担，利于心功能恢复。②体位。对有夜间阵发性呼吸困难者，夜间睡眠应保持半卧位。发生急性肺水肿时，应予坐位，双腿下垂。调整体位时应注意舒适、安全，可抬高床头，床上放小桌，以备患者支撑，并用枕、软垫等支托臂、肩、骶、膝部，以防受压，必要时加床栏防止坠床。③根据心功能情况，给予必要的生活护理，使心肌耗氧量减少，呼吸困难减轻。④制订活动计划。评估患者的恢复潜力，与患者及家属一起制订活动目标和计划，根据病情确定活动类型、持续时间和频度，逐渐增加活动量。指导患者及家属若在活动中或活动后出现心悸、心前区不适或疼痛、呼吸困难、头昏眼花、出冷汗、极度疲乏时，应立即停止活动，就地休息，报告医生，调整活动计划。卧床患者鼓励在床上做主动或被动的肢体活动，保持肌张力和关节的活动范围。病情允许时，鼓励患者尽可能生活自理，如刷牙、洗脸、上厕所、洗澡、洗衣等，并教育家属对患者自理生活给予理解、支持和鼓励。出院前评估患者居家生活条件，包括所住楼层、卫生设备条件、家庭支持能力，修订出院后活动计划。

5）饮食营养　①宜高热量、高蛋白、高维生素饮食，以补充呼吸困难消耗的热量和蛋白质；给予易消化、清淡饮食。②水肿明显、尿少时，应限制钠、水的摄入量，每天钠盐＜3g、液体入量＜1500mL。

6）心理护理　多巡视、关心患者，鼓励患者充分表达自己的感受，理解和同情患者。向患者解释病情，态度应和蔼可亲，给予心理疏导，增加患者的安全感。

2.心悸 心悸指患者自觉心脏跳动的不适感。引起心悸最常见的病因是心律失常，此外健康人剧烈运动、精神紧张或情绪激动、过量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡、应用某些药物（如肾上腺素类、阿托品、氨茶碱等）也可引起心悸。常伴有胸闷、胸痛、气促、眩晕、乏力或倦怠，往往提示有严重疾病的存在。心悸一般无危险性，但少数由严重心律失常所致者可发生猝死。心悸程度不一定与病情成正比。初发、敏感性较强者，夜深人静或注意力集中时心悸明显，持续较久者适应后则减轻。

（1）护理评估

1）病史　心脏病、全身性疾病（如发热、贫血、甲亢等）病史，心悸发生的时间、加重或缓解的因素，伴随症状（胸痛、呼吸困难、黑蒙、晕厥、抽搐等）。

2）身体状况　脉搏、心率、心律、血压、体温，皮肤黏膜色泽，突眼、甲状腺肿大等。

3）心理-社会状况　初发心悸或心悸严重者可出现紧张、焦虑情绪。

4）医学检查　心电图、动态心电图检查。

（2）护理诊断/问题

1）舒适的改变　与心律失常、心脏搏动增强有关。

2）焦虑　与心悸频发有关。

（3）护理措施

1）对症护理　严重心律失常患者应绝对卧床休息，可取半卧位，但应避免左侧卧位。

2）疾病监测　密切观察心率和心律的变化，必要时遵医嘱实施心电监护，做好起搏、电复律等治疗的术前、术后准备，发现严重心律失常或晕厥、抽搐时，立即通知医生，并配合抢救。

3）用药护理　按医嘱应用抗心律失常药物，观察疗效及不良反应。

4）安全与舒适管理　保持环境安静、舒适，协助做好生活护理，避免和减少不良刺激；睡眠障碍者遵医嘱给予少量镇静剂。

5）饮食营养　建立良好的生活习惯，进食宜少量多餐，避免过饱及刺激性食物，戒烟，禁饮浓茶、酒和咖啡，以免诱发心悸。

6）心理护理　向患者解释心悸的原因，说明紧张、焦虑可加重心悸，并阐明其严重程度不一定与病情成正比，以减轻患者的紧张和焦虑不安情绪。

3.心源性水肿 心源性水肿是指充血性心力衰竭时体循环静脉淤血所致的液体在组织间隙的过量积聚。最常见病因是右心衰竭，也可见于渗出性心血管疾病或缩窄性心包炎。心源性水肿的特点是最先出现于身体低垂部位，以踝部最为明显，呈对称性、凹陷性，卧位时以背骶部明显。严重时常有颈静脉怒张、肝大及肝颈反流征阳性，甚至出现胸水、腹水等表现。此外，患者还可出现尿量减少、体重增加等表现。

（1）护理评估

1）病史　评估水肿出现部位、时间、特点、程度；水肿与体位、活动、饮水量、摄盐量、尿量的关系；目前用药名称、剂量、时间、方法及其疗效。

2）身体状况　水肿的程度、水肿部位皮肤的完整性、体重、腹围、颈静脉充盈程度、肝脏大小等。

3）心理-社会状况　患者可因水肿引起躯体不适和形象改变而心情烦躁，或因病情反复而焦虑不安。

4）医学检查　血常规和生化检查。

（2）护理诊断/问题

1）体液过多　与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关。

2）有皮肤完整性受损的危险　与水肿部位血液循环减慢，或躯体活动受限有关。

（3）护理措施

1）对症护理　休息有助于增加肾血流量，提高肾小球滤过率，促进水钠排出，减轻水肿。因此，轻度水肿者应限制活动，重度水肿者应卧床休息，抬高下肢，伴胸水或腹水者宜采取半卧位。

2）疾病监测　①观察水肿的部位、范围及严重程度的变化，纠正电解质紊乱。②观察尿量和体重的变化，尤其在使用利尿药后。记录24小时出入液量。

3）用药护理　①应用利尿剂时，观察尿量、体重、水肿的变化及有无不良反应。用噻嗪类和袢利尿剂时，需观察有无低钾血症。②醛固酮拮抗剂具有保钾作用，和其他利尿剂合用可增强利尿效果，并可减轻低血钾副作用。③心源性水肿患者在应用利尿剂治疗的基础上联合使用强心药物可提高利尿效果。④静脉输液时注意控制输液速度，一般以1～1.5mL/min为宜。

4）安全与舒适管理　注意观察有无压疮发生，保持会阴部清洁、干燥，阴囊水肿的男性患者可用托带支托阴囊。进行有创操作时，要严格执行无菌操作。

5）饮食营养　①根据心功能不全情况、利尿效果及电解质情况调整钠盐的摄入量，轻度水肿5g/d、中度水肿3g/d、重度水肿1g/d，并给予高蛋白、易消化饮食。②向患者和家属说明限制钠盐的重要性，各种腌制品、干海货、发酵面点、含钠的饮料和调味品，应嘱咐患者尽量不用，可用糖、醋等调节口味以增进食欲。③根据病情适当限制液体摄入量，每日摄入液量控制在前一天尿量加500mL左右，一般在1500mL/d以下，注意保持出入液量平衡。

4.晕厥 心源性晕厥是由于心排血量骤减、中断或严重低血压，引起脑供血骤然减少或停止而出现短暂意识丧失。心源性晕厥发作较为突然，多无前驱症状，患者因肌张力消失不能保持正常体位而倒地，常伴有面色苍白、多汗等，心电图检查可有异常。心脏供血暂停3秒以上可发生近乎晕厥，5秒以上可发生晕厥，超过10秒可出现抽搐，称阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征），是病情严重而危险的征兆。常见病因：①严重的缓慢性心律失常及快速性心律失常，如病态窦房结综合征、重度房室传导阻滞、室性心动过速等。②心脏血流或排血受阻也可引起晕厥，如重度主动脉瓣狭窄、心肌梗死、先天性心脏病、肥厚型梗阻性心肌病、左房黏液瘤、心脏压塞等。

（1）护理评估

1）病史　心血管病史，类似发作史，诱因（如劳累、情绪激动、感染等），发作持续时间，伴随症状（抽搐、恶心、呕吐、头痛、发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降等）。

2）身体评估　心率、心律、心音、血压及意识状态。

3）心理-社会状况　紧张、恐惧情绪。

4）医学检查　心电图、动态心电图、超声心动图等检查。

（2）护理诊断/问题　有受伤的危险：与晕厥时意识丧失有关。

（3）护理措施

1）对症护理　晕厥发作频繁者应卧床休息，日常生活给予协助。嘱患者避免剧烈活动、快速变换体位和情绪激动，尽量避免独自外出，一旦出现头晕、黑蒙等先兆症状，立即平卧，以防摔伤。晕厥发作时，安置患者平卧于空气流通处，头低位，松开衣领，以改善脑供血。及时清理口咽分泌物，防止窒息。

2）疾病监测　重点监测心率、血压、呼吸等生命体征，以便配合医生做好心脏起搏、电复律、消融术及主动脉瓣狭窄等治疗的术前准备和术后护理。

3）用药护理　按医嘱给予抗心律失常药物。

5.胸痛 循环系统疾病引发的胸痛常由心肌缺血所致，多见于心绞痛、心肌梗死、急性主动脉夹层、急性心包炎、心血管神经症等。常见循环系统疾病所致胸痛特点（表3-1）。

以急性胸痛为主要临床症状的急性冠状动脉综合征（ACS），发病急、病情重，如未及时救治往往导致患者因急性心肌缺血而死亡。胸痛中心作为急性心血管病急救诊疗体系，凭借多学科协作医疗模式及规范化的胸痛诊治流程，能实现早期、快速、准确诊断，危险评估分层，正确分流，科学救治和改善预后，有效地缩短救治时间，降低患者病死率和并发症发生率。我国自2013年起启动中国胸痛中心自主认证体系，目前，全国302个地市（州）至少有一家胸痛中心，基本形成了全国急性胸痛协同救治网络。 DVLaYvfI7mpfw4LRW1RLqGYkbXqhmESycqIfy1k0kLHnjzpmmM+QQqbL7TvHcIq2