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肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、空气栓塞、羊水栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为肺栓塞最常见的类型。为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（deep vein thrombosis of lower extremity，DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction，PI）。由于肺组织的多重供血与供氧机制，故PTE中仅约15%的患者发生PI。PTE和DVT发病率较高，病死率亦高，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。
1.危险因素 任何可以导致静脉血液淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素），都可以使DVT和PTE发生的危险性增高。危险因素包括遗传性和获得性两类。
（1）遗传性危险因素 由遗传变异引起，主要临床表现为反复发生的动静脉血栓形成。年龄＜50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕栓塞的存在。
（2）获得性危险因素 由后天获得，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和急性内科疾病等。上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用，易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。年龄是独立的危险因素，DVT和PTE的发病率随着年龄的增长而逐渐增高。
2.发病机制 外周静脉血栓形成后，一旦血栓脱落，即可随静脉血流移行至肺动脉内，形成PTE（图2-11）。急性肺栓塞发生后，由于血栓机械性堵塞肺动脉及由此引发的神经、体液因素的作用，可以导致一系列呼吸和循环的改变。
1.症状 PTE的症状多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度亦有很大差别，可以从轻者无症状，到重者出现血流动力学不稳定，甚或发生猝死。
常见症状有①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，是PTE最多见的症状；②胸膜炎性胸痛；③晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸；⑦低血压和（或）休克；⑧猝死。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上约20%的患者可同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，将之称为“三联征”。
2.体征
（1）呼吸系统体征 呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。
（2）循环系统体征 心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P 2 ）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
（3）其他 可伴发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。
3.DVT的症状与体征 在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
图2-11 PTE的形成机制
1.实验室检查 ①血浆D-二聚体敏感性高而特异性差。急性PTE时升高。若其含量低于500μg/L，有重要的排除诊断价值。②动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大，部分患者的动脉血气分析结果可以正常。
2.影像学检查
（1）X线胸片 区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆及右心室扩大征。
（2）放射性核素肺通气/灌注（V/Q）扫描 V/Q显像是PTE重要的诊断方法，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。
（3）肺动脉造影（CPA） CPA是目前诊断PTE的“金标准”，可靠、安全、简便，可以确定阻塞的部位及范围程度。
（4）超声心动图 表现为右心室和（或）右心房扩大、右心室壁局部运动幅度降低，室间隔左移和运动异常，近端肺动脉扩张和下腔静脉扩张等。
3.心电图检查 大多数病例表现有非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速、V 1 ～V 4 导联非特异性的ST-T改变。约19%的急性PTE可出现S 1 Q Ⅲ T Ⅲ 型（即I导联出现明显的S波，Ⅲ导联出现大Q波且T波倒置）。
4.下肢深静脉超声检查 下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法，若阳性可以诊断DVT，同时对PTE有重要提示意义。
PTE的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断意识，对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。
中华医学会呼吸病分会按照血流动力学改变的程度，将肺血栓栓塞症分为以下两种。
1.急性肺血栓栓塞症 ①大面积PTE：以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。排除新发生的低血容量、心律失常或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。②非大面积PTE：未出现休克和低血压的PTE。如出现右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度＜5mm），则被归为次大面积PTE亚型。
2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） 呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞；常可发现DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压＞25mmHg，活动后肺动脉平均压＞30mmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚（右心室游离壁厚度＞5mm），符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。
1.一般处理与呼吸循环支持治疗 对高度疑诊或确诊PTE的患者，可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。
2.溶栓治疗
（1）适应证 主要适用于大面积PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），对于次大面积PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行，对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。溶栓的时间窗一般为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。
（2）禁忌证 绝对禁忌证为近期自发性颅内出血和活动性内出血。相对禁忌证包括近期大手术、3个月以上的缺血性脑卒中、口服抗凝治疗、难于控制的重度高血压、糖尿病出血性视网膜病变、妊娠、年龄＞75岁等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
（3）常用的溶栓药物 ①尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，再以2200IU/（kg·h）持续静滴12小时；或以20000IU/kg剂量，持续静滴2小时。②链激酶（SK）：a.负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴12～24小时。b.快速给药：150万U持续静脉滴注2小时。因为链激酶具有抗原性，用药前需肌注地塞米松或苯海拉明，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。③重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：rt-PA 50mg持续静脉滴注2小时。
（4）后续治疗 rt-PA注射溶栓结束后，应继续使用肝素。用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2～4小时测定一次活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平＜正常值的2倍时，即应启动规范的抗凝治疗。
3.抗凝治疗 为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝血药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。抗凝治疗的禁忌证包括活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。
4.肺动脉血栓摘除术 风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE，或有溶栓禁忌证者。
5.肺动脉导管碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证为肺动脉主干或主要分支的大面积PTE，并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。
6.放置腔静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。
7.CTEPH的治疗 若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术；口服华法林3.0～5.0mg/d，根据INR（国际标准化比值）调整剂量，保持INR为2.0～3.0；反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。
1.潜在并发症 重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。
2.恐惧 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关。
3.有受伤的危险：出血 与抗凝治疗有关。
4.疼痛：胸痛 与肺梗死或心肌缺血等有关。
1.安全与舒适管理 ①急性期：一般在充分抗凝的前提下卧床时间为2～3周，患者绝对卧床，下肢DVT患肢避免活动，并严禁挤压、按摩，以防静脉血栓脱落而发生再次栓塞。避免下肢过度屈曲，避免便秘、咳嗽等增加腹腔压力而影响下肢静脉血液回流因素。②恢复期：需预防下肢血栓形成，如患者仍需卧床，下肢须进行适当的活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加重循环障碍。
2.疾病监测 ①呼吸状态：严密监测患者的呼吸、肺部体征、血氧饱和度及动脉血气的变化，如呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧。②循环状态：较大的肺动脉栓塞可导致左心室充盈压降低、心排血量减少，因此需严密监测心率、血压和静脉压的改变。如患者出现颈静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及静脉压升高等提示肺动脉栓塞导致的右心功能不全。③心电活动：肺动脉栓塞可导致心电图的改变，当监测到心电图的动态改变时，有利于肺栓塞的诊断。严重缺氧的患者可导致心动过速和心律失常，需严密监测患者的心电改变。溶栓治疗后如出现胸前导联T波倒置加深可能是溶栓成功、右心室负荷减轻、急性右心扩张好转的反应。④意识状态：患者如出现烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等，提示脑缺氧。⑤观察下肢深静脉血栓形成的征象：测量双下肢腿围，观察下肢深静脉血栓形成的征象，测量点于距髌骨上缘15cm处和距髌骨下缘10cm处，如双侧下肢周径差超过1cm，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓；备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品处于备用状态。
3.抗凝与溶栓治疗的护理 遵医嘱正确及时给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。
（1）肝素或低分子肝素 应用前应测定基础APTT、PT及血常规。普通肝素使用期间需定时测定APTT，以便指导肝素剂量的调整。肝素治疗的不良反应包括血小板减少症（HIT）和出血。HIT的发生率较低，当使用时间少于5天时，发生率＜1%，且很少在使用2周后发生，但一旦发生，常比较严重，因此需复查血小板计数，时间为治疗的第3～5天、第7～10天和第14天。若出现血小板计数＜100×10 9 /L，或血小板迅速或持续降低达30%以上，应停用肝素。
（2）华法林 ①治疗期间需定期测定INR，在未达到治疗浓度时需每天测定，达到治疗水平时每周测2～3次，测2周，以后延长到每周1次或更长。②华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周，需注意观察。
（3）溶栓制剂 抗凝治疗过程中，如患者符合溶栓治疗条件，应按医嘱给予溶栓制剂。溶栓治疗的主要并发症为出血。最严重的是颅内出血，发生率1%～2%，发生者近半数死亡，最常见的出血部位为血管穿刺处。溶栓治疗患者应①用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管，静脉穿刺部位压迫止血需加大力量并延长压迫时间。②溶栓后，如APTT降至低于正常值的1.5倍时方可采用肝素抗凝。③严密监测用药疗效及反应，如皮肤青紫、血管穿刺处出血较多、腹部或背部疼痛、血尿、严重头疼、神志改变等提示出血征象。④严密监测血压，如血压过高，需及时报告医生进行适当处理。
4.对症护理
（1）给氧 患者有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧分数进行氧疗。
（2）右心功能不全的护理 如患者右心功能不全，需遵医嘱给予强心剂，调整液体出入量，限制水钠摄入，并按肺源性心脏病进行护理。
（3）低排血量和低血压的护理 患者心排血量减少导致低血压甚至休克时，应按医嘱给予静脉输液和升压药物，注意记录液体出入量。当患者同时伴有右心功能不全时，需平衡低血压需输液而心功能不全需限制液体二者之间的矛盾。
5.饮食营养 给予营养丰富、低盐、清淡易消化饮食，少食多餐。少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀。
1.预防疾病 早期发现，早期预防是关键。对高危人群要指导其戒烟，避免可能增加静脉血流淤滞的行为，如长时间保持坐位、穿束膝长筒袜、长时间站立不活动等。下肢外伤或者长期卧床患者应经常按摩下肢、根据病情进行床上肢体主被动活动，或者使用预防血栓形成的药物。不能活动的患者，可将腿抬高至心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流。亦可利用机械辅助作用如弹力袜、序贯加压泵等促进下肢静脉血液回流。
2.管理疾病 指导患者适当增加液体入量，防止血液浓缩。有高脂血症、糖尿病等可导致高血液凝固性病史者应积极治疗原发病。指导患者遵医嘱正确使用抗凝制剂防止血栓形成，并教会其进行自我疾病监测。
3.康复指导 介绍DVT和PTE的临床表现，长期卧床患者，出现一侧肢体疼痛、肿胀，应注意DVT发生的可能；在存在相关发病因素的情况下，突然出现胸痛、呼吸困难、咳血痰等表现时应注意PTE的可能性，需及时告知医护人员或及时就诊。告知患者应定期复查、体检。