第十节
原发性支气管肺癌

原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，简称肺癌（lung cancer）。常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与肿瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有关。

肺癌为当前世界各地最常见的肺部原发性恶性肿瘤，是一种严重威胁人民健康和生命的疾病。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60～79岁之间。男女患病率为2.3∶1。WHO 2008年公布的资料显示，肺癌无论是发病率（160万/年）还是死亡率（140万/年）均居全球癌症首位。此外，种族、家族史对肺癌的发病也有影响。

【病因及发病机制】

病因与发病机制迄今尚未明确。但一般认为肺癌的发病与下列因素有关：

1.吸烟 已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素。烟雾中的苯并芘、尼古丁、亚硝胺和少量放射性元素钋等均有致癌作用，尤其易致鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。其中苯并芘为致癌的主要物质。吸烟量与肺癌之间存在着明显的量-效关系，吸烟累积量越大、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越小，肺癌的发病率、死亡率越高。

2.职业致癌因子 已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等。这些因素可使肺癌发生危险性增加3～30倍。石棉与吸烟有致癌的协同作用。

3.空气污染 空气污染包括室内小环境和室外大环境污染，室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中均可能产生致癌物。在重工业城市大气中，存在着3，4-苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、镍、铬化合物及不燃的脂肪族碳氢化合物等致癌物质。在污染严重的大城市中，居民每日吸入空气中PM2.5含有的苯并芘量可超过20支纸烟的含量，并可增加纸烟的致癌作用。大气中苯并芘含量每增加1～6.2μg/m ³ ，肺癌的死亡率可增加1%～15%。

4.电离辐射 大剂量电离辐射可引起肺癌，不同射线产生的效应也不同，如日本广岛释放的是中子和α射线，长崎则仅有α射线，前者患肺癌的危险性高于后者。

5.饮食与营养 维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。其中最突出的是肺癌。

6.其他 有结核病者患肺癌的危险性是正常人群的10倍。其主要组织学类型是腺癌。此外，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）、机体免疫功能的低下、内分泌失调及家族遗传等因素对肺癌的发生可能也起一定的综合作用。

【分类】

1.按解剖学部位分类

（1）中央型肺癌　发生在段支气管以上至主支气管的癌称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。

（2）周围型肺癌　发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占1/4，以腺癌较为多见。

2.按组织学分类

（1）非小细胞肺癌（NSCLC）　包括：①鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）是肺癌中最常见的类型，约占原发性肺癌的50%，多为中央型肺癌。早期常引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。②腺癌约占原发性肺癌的25%，多为周围性肺癌。腺癌富有血管，局部浸润和血行转移较鳞癌早，易累及胸膜引起胸腔积液，并可转移至肝、脑和骨。③大细胞未分化癌（简称大细胞癌）较为少见，可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，转移较小细胞未分化癌晚。④其他：类癌、支气管腺体癌、腺鳞癌等。

（2）小细胞肺癌（SCLC）　属肺癌中恶性程度最高的一种。分为燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。

【临床表现】

与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。有5%～15%的患者无症状，仅在常规体检、胸部影像学检查时发现。其余的患者可表现或多或少与肺癌有关的症状与体征，按部位可分为原发肿瘤、肺外胸内扩展、胸外转移和胸外表现四类。

1.原发肿瘤引起的症状和体征

（1）咳嗽　为常见的早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。细支气管-肺泡细胞癌可有大量黏液痰。伴有继发感染时，痰量增加，且呈黏液脓性。

（2）血痰或咯血　多见于中央型肺癌，癌组织血管丰富常引起咯血，多为痰中带血或间断血痰，如果表面糜烂严重侵蚀大血管，则可引起大咯血。

（3）气短或喘鸣　肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或引起部分气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘息，偶尔表现为喘鸣，听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。

（4）发热　肿瘤组织坏死可引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治疗效果不佳。

（5）体重下降　消瘦为肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶病质。

2.肺外胸内扩展引起的症状和体征

（1）胸痛　近半数患者可有模糊或难以描述的胸痛或钝痛，可由于肿瘤细胞侵犯所致，也可由于阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。若肿瘤位于胸膜附近，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时可有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。

（2）呼吸困难　肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。

（3）咽下困难　癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚可引起支气管-食管瘘，导致肺部感染。

（4）声音嘶哑　癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。

（5）胸水　约10%的患者有不同程度的胸水，通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。

（6）上腔静脉阻塞综合征　由于上腔静脉被附近肿大的转移性淋巴结压迫或右上肺的原发性肺癌侵犯，以及腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起。表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，患者常主诉领口进行性变紧，头痛或头昏或眩晕，可在前胸壁见到扩张的静脉侧支循环。

（7）Horner综合征　肺尖部的肺癌又称上沟癌，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。

3.胸外转移引起的症状和体征

（1）中枢神经系统转移　可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至偏瘫等神经系统表现。严重时出现颅内高压的症状。

（2）骨转移　特别是肋骨、脊椎、骨盆转移时，可有局部疼痛和压痛。

（3）腹部转移　部分小细胞肺癌可转移到胰腺，表现为胰腺炎症或阻塞性黄疸。其他细胞类型的肺癌也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结，多无临床症状，依靠CT、MRI或PET做出诊断。

（4）淋巴结转移　锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可无症状。

4.癌作用于其他系统引起的胸外表现 指肺癌非转移性胸外表现或称之为副癌综合征，包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变。如肥大性肺性骨关节病，分泌促性腺激素引起男性乳房发育，分泌促肾上腺皮质激素样物引起Cushing综合征，分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症，分泌异生性甲状旁腺激素导致高钙血症。还可表现为神经肌肉综合征（小脑变性、周围神经病变、重症肌无力等）。

【医学检查】

1.胸部X线检查 本项检查是发现肺癌的最重要的一种方法。可发现肺部阴影。中央型肺癌多为一侧肺门类圆形阴影，边缘大多毛糙，有时有分叶表现，或为单侧不规则的肺门部肿块，周围型肺癌早期为局限性小斑片阴影，边缘不清，逐渐成为圆形或类圆形，边缘有毛刺。

2.CT检查 能发现普通X线检查不能发现的病变，可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大，还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官。

3.磁共振（MRI） MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，但在发现小病灶（＜5mm）方面又远不如薄层CT。

4.痰脱落细胞检查 痰细胞学检查的阳性率取决于标本是否符合要求、细胞病理学家的水平高低、肿瘤的类型及送标本的次数（以3～4次为宜）等因素，非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高，一般在70%～80%。

5.纤维支气管镜检查（简称纤支镜检） 对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。可协助确定病变范围、明确手术指征与方式。

6.其他检查 癌相关抗原、经胸壁细针穿刺活检、纵隔镜检查、开胸肺活检等。

【诊断要点】

80%～90%的患者可以通过详细询问病史、做体格检查和有关辅助检查进行综合判断而确诊。影像学检查是发现肺癌常用而有价值的方法，细胞学和病理学检查是确诊肺癌的必要手段。

临床分期及诊断标准：为了准确估计病情，选择治疗方法，正确观察疗效和比较治疗结果，国际肺癌研究学会（IASLC）2009年7月修订了TNM分期（表2-14，表2-15）。

【治疗】

治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。针对小细胞肺癌发现时常已转移，非小细胞肺癌可为局限性特点，肺癌综合治疗原则一般为：①小细胞肺癌以化学药物治疗（简称化疗）为主，辅以手术和（或）放射治疗（简称放疗）。②非小细胞肺癌早期以手术治疗为主，病变局部可切除的晚期患者采取新辅助化疗+手术治疗±放疗；病变局部不可切除的晚期患者采取化疗与放疗联合治疗；远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。

1.手术治疗 对于可耐受手术的Ⅰ _a 、Ⅰ _b 、Ⅱ _a 和Ⅱ _b 期NSCLC，首选手术。Ⅲ _a 期病变若患者的年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术。术前化疗（新辅助化疗）可使许多原先不能手术者降级而能够手术，胸腔镜电视辅助胸部手术可用于肺功能欠佳的周围型病变的患者。

2.化学药物治疗 ①小细胞肺癌的治疗效果显著，是主要治疗方法，常使用的联合方案是足叶乙苷加顺铂或卡铂，3周1次，共4～6周期。其他常用的方案为足叶乙苷、顺铂和异环磷酰胺。②非小细胞肺癌的治疗应以手术治疗为主，化疗主要作为不能手术及术后复发患者的姑息性治疗及放疗的辅助治疗。化疗应使用标准方案，如紫杉醇+卡铂、多西紫杉醇+顺铂、长春瑞滨+顺铂、吉西他滨+顺铂及丝裂霉素C+长春地辛+顺铂等以铂类为基础的化疗方案。

3.放射治疗 放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌。对控制骨转移疼痛、腔静脉阻塞综合征、脊髓压迫、上支气管阻塞及脑转移引起的症状有较好的疗效。放疗分为根治性和姑息性2种，根治性用于病灶局限、因解剖原因不便手术或患者不愿意手术者。姑息性放疗的目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状。常见的放射性有直线加速器产生的高能X线及 ⁶⁰ 钴产生的γ线。

4.生物反应调节剂（BRM） 作为辅助治疗，如干扰素、转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。

5.其他疗法 如中医药治疗、支气管动脉灌注及栓塞治疗、冷冻治疗、经纤支镜电刀切割癌体或进行激光治疗，以及纤支镜引导腔内置入放疗源作近距离照射等，对缓解患者的症状和控制肿瘤的发展有较好的疗效。

【护理诊断/问题】

1.疼痛 与肿瘤细胞浸润、压迫或转移有关。

2.营养失调：低于机体需要量 与肿瘤致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难、化疗放疗反应致食欲下降、摄入量不足有关。

3.恐惧 与肺癌所致疼痛或感受到预后不良有关。

4.有皮肤完整性受损的危险 与化疗或长期卧床有关。

5.潜在并发症 肺部感染、呼吸衰竭、化疗药物毒性反应、放射性食管炎及放射性肺炎。

【护理措施】

1.安全与舒适管理 为患者创造舒适、整洁、安静的良好休息和睡眠环境，必要时遵医嘱应用镇静剂，帮助患者安静卧床休息。对有胸痛或骨骼、肝区疼痛的患者，指导采取舒适的体位，避免加重疼痛因素，减轻身体不适。

2.疾病监测 观察肺癌常见症状的动态变化，注意有无肿瘤转移的症状；化疗、放疗者注意观察有无恶心、呕吐、口腔溃疡、脱发及皮肤损害等不良反应，密切观察潜在并发症的发生；监测周围血象变化；监测生命体征、尿量、体重，定期复查血浆蛋白和血红蛋白，协助判断病情进展程度、评估营养状况。

3.对症护理

（1）疼痛护理

1）评估疼痛　评估疼痛的部位、性质、程度及持续时间；疼痛加重或减轻的因素；影响患者表达疼痛的因素；应用止痛药物后注意观察用药效果及有无药物不良反应等。一般非肠道给药者，应在用药15～30分钟开始评估，口服给药1小时后开始评估，了解疼痛缓解程度和镇痛作用持续时间。

2）控制疼痛　①遵医嘱按时用药，根据患者疼痛再发时间，提前按时用药；止痛药物剂量根据患者的需要由小到大直至患者疼痛消失为止。遵循WHO推荐的，按照阶梯给药：轻度疼痛给予非阿片类止痛药±辅助药物；中度疼痛采用弱阿片类止痛药±非阿片类止痛药±辅助药物；重度疼痛采用强阿片类止痛药±非阿片类止痛药±辅助药物。②采用物理治疗，如按摩、针灸、经皮肤电刺激或局部冷敷等，以降低疼痛的敏感性。③指导帮助患者进行自控镇痛法（PCA），该方法是计算机化的注射泵，经由静脉、皮下或椎管内连续性输注止痛药，并且患者可自行间歇性给药。④帮助患者调整情绪和行为，树立信心，增强自我控制疼痛的能力，如深呼吸松弛锻炼、愉快的回忆、音乐疗法等。

（2）维持气道通畅　协助患者采取坐位或半卧位、进行胸部叩击、遵医嘱给予止喘及祛痰剂等。

4.化疗、放疗的护理

（1）化疗的护理　详见第六章第四节。

（2）放疗的护理

1）全身反应的护理　①由于肿瘤组织的破坏、毒素的吸收，在照射数小时或1～2天后，患者可出现头痛、头晕、恶心、呕吐等反应，故照射前不应进食，照射后宜卧床休息30分钟。并应进清淡易消化饮食、多食水果及蔬菜、多饮水，以促进毒素排泄。②发生放射性食管炎时，可出现吞咽困难、疼痛等，宜进食流质或半流质饮食，避免刺激性饮食，进食后应喝温水冲洗。③放疗期间应注意检查血象，如血象明显下降应暂停放疗。

2）照射局部皮肤护理　放疗3～4周会出现头发脱落、色素沉着、局部皮痒等，嘱患者注意保护照射部位皮肤清洁干燥，检查照射部位标记是否清楚，勿用碱性肥皂及粗毛巾拭擦，避免冷热刺激，防止日晒、手抓等。注意观察患者有无肌肉萎缩，要定时活动肢体，定时翻身擦背，随时按摩受压部位及骨隆凸处，预防压疮的发生。应着柔软、宽大、吸湿性强的内衣，以避免衣服摩擦。出现渗出性皮炎应及时处理。

5.饮食护理 根据患者的饮食习惯，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。安排品种多样化，调整食物的色、香、味，以刺激食欲，少量多餐。避免过多食用产气食物，如土豆、洋葱、地瓜等。有吞咽困难者应给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位以免发生吸入性肺炎或呛咳，甚至窒息。病情危重者应采取喂食、鼻饲、肠外营养或静脉营养，如复方氨基酸、白蛋白等以改善患者营养状况。

6.心理护理 根据家属的意见及患者的心理承受能力，以适当的方式和语言与患者讨论病情，引导患者面对现实，调整情绪，积极配合检查和治疗。做好患者家属及社会支持系统工作，关心、帮助及鼓励患者。为患者提供更多的资源与信息，为解除其身心痛苦提供帮助。对晚期肺癌患者应做好临终关怀工作，使患者能安详、无憾、有尊严地离开人世。

【健康教育】

1.预防疾病 宣传吸烟对健康的危害，提倡不吸烟或戒烟，并注意避免被动吸烟；改善工作和生活环境，防止空气污染。

2.管理疾病 对肺癌高危人群要定期进行体检，做到早发现、早诊断、早治疗，有可疑症状者及时就诊。指导患者遵医嘱进行综合治疗，坚持化疗或放疗，若出现呼吸困难、疼痛等症状加重或不缓解时应及时到医院诊治。

3.康复指导 肺癌的预后不但取决于病期，还与细胞类型有关。隐性肺癌早期治疗可获痊愈。一般认为鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞未分化癌最差。近年来采用综合治疗后，小细胞未分化癌的预后已有明显改善。 DVLaYvfI7mpfw4LRW1RLqGYkbXqhmESycqIfy1k0kLHnjzpmmM+QQqbL7TvHcIq2