下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
间质性肺疾病（interstitial lung discase，ILD）是一组主要累及肺间质和肺泡，导致肺泡-毛细血管功能单位减损的弥漫性肺疾病。间质性肺疾病包括200多个病种，尽管每一种疾病的临床表现、实验室和病理学改变有各自的特点，然而它们具有一些共同的呼吸病理生理学改变、临床表现和胸部X线特征，表现为渐进性、劳力性气促，限制性通气功能障碍伴弥散功能降低，低氧血症和双肺弥漫性影像学改变。本病多缓慢进展，逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。
特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）是一组原因不明、具有不同病理类型的间质性肺疾病，以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺纤维化为特征，主要累及肺间质，部分患者可同时伴有肺实质、肺血管及气道受累。本病可发生于任何年龄，以中老年较多，见于40～60岁之间，男性多于女性；主要临床表现为进行性呼吸困难，肺通气功能障碍，X线两肺弥漫性网状结节状阴影。本病目前尚无有效治疗措施，常因呼吸衰竭和心力衰竭而死亡，预后较差。
特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是最常见也是病情最严重的IIP类型，基本病理表现为普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP），早期肺部病变较局限，逐渐引起弥漫性肺纤维化，最终导致肺功能损害。患者可在疾病相对稳定的过程中突然发生急性加重，是影响IPF预后和导致患者死亡的一个重要因素。
IIP的发病机制尚不清楚，发病的危险因素有吸烟、接触金属粉尘或木尘等，亦与胃食管反流病、病毒感染、自身免疫等因素有关。遗传因素对发病过程可能有一定的影响。
IIP时，肺泡腔及肺泡壁可发生炎症反应，肺泡壁中的成纤维细胞增殖、聚集，肺泡壁增厚，胶原组织增生、紊乱、修复，进而导致肺间质纤维化并形成瘢痕。病灶可累及细支气管、毛细血管基底膜、胸膜等。病变肺组织内分布不均一，可见正常肺组织、间质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化，主要累及胸膜下肺腺泡或肺小叶。2013年，美国胸科学会/欧洲呼吸学会（ATS/ERS）将IIP病理分型归纳为3大类：①主要的特发性间质性肺炎：特发性肺纤维化、非特异性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎、急性间质性肺炎、呼吸性细支气管炎间质性肺病、脱屑性间质性肺炎。②罕见的特发性间质性肺炎：特发性胸膜肺弹力纤维增生症、特发性淋巴性间质性肺炎。③不能分类的特发性间质性肺炎。
依据病理分型，IIP的临床表现不尽相同，其中特发性肺间质纤维化急性加重（AE-IPF）临床表现相对较重。
1.病史 一般于50岁以上发病，起病隐匿。
2.症状 劳力性气促，进行性加重，伴干咳；一般不出现全身性表现，也可有乏力、体重减轻等不典型表现。
3.体征 因长期缺氧，部分患者出现杵状指（趾），典型患者可闻及肺底部吸气性Velcro啰音，疾病晚期因肺功能低下可出现发绀、右心功能不全等体征。
1.症状 为数天到几周之内出现的呼吸困难或运动耐力降低，可伴有咳嗽，多为干咳或咳少许白色痰，当合并感染时可岀现痰量增多或黄色脓性痰，部分患者可出现发热和流感样症状；病程通常在1个月之内；病情往往进展迅速，很快出现Ⅰ型呼吸衰竭。
2.体征 表现为呼吸急促、四肢末端和口唇发绀；若合并右心功能不全，可出现颈静脉怒张、双下肢浮肿等。
1.胸部X线检查 稳定期患者胸片显示双肺弥漫的网格状或网络小结节状浸润影，以双下肺和外周（胸膜下）明显，通常伴有肺容积减小。个别早期患者胸片可基本正常或呈磨玻璃样（GGO）变化。随着病情进展，可出现直径多在3～15mm大小的多发性囊状透光影（蜂窝肺）。高分辨率CT（HRCT）是诊断IPF的重要方法，有利于发现早期病变，表现为肺内不规则线条网格样改变，伴有囊性小气腔形成，较早在胸膜下出现，小气道互相连接可形成胸膜下线等。AEIPF患者HRCT出现新增异常GGO阴影（可表现为3种类型：弥漫型、多灶型和周边型）和（或）实变影。
2.肺功能检测 表现为限制性通气功能障碍和弥散量减少，伴有低氧血症和Ⅰ型呼吸衰竭。
3.实验室检查 可有血沉加快、血乳酸脱氢酶（LDH）和免疫球蛋白增高；10％～26％的患者类风湿因子和抗核抗体阳性。
4.外科肺活检 经高分辨率CT诊断仍不确定者，没有手术禁忌证时应考虑外科肺活检。肺组织病理改变是普通型间质性肺炎，诊断标准：①明显纤维化或结构异常，伴或不伴有蜂窝肺，胸膜下、间质分布。②斑片肺实质纤维化。③成纤维细胞灶。
主要根据临床特征、胸部影像学改变、肺功能异常，并排除其他已知原因导致的ILD，结合病理活检，综合做出IIP诊断，并确定稳定期和急性加重期。根据是否有外科肺活检的结果，IIP有两种确诊标准。
1.IIP确诊标准一
（1）外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变。
（2）同时具备下列条件：①排除其他已知的可引起ILD的疾病，如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等。②肺功能检测有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降。③常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。
2.IIP确诊标准二 无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。
（1）主要指标 ①除外已知原因的ILD，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和结缔组织病等。②肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍。③胸部HRCT表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影。④经支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗液检查不支持其他疾病的诊断。
（2）次要指标 ①年龄＞50岁。②隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难。③病程≥3个月。④双肺听诊可闻及吸气性Velero啰音。
3.AE-IPF诊断标准 参照国际标准，对于已经诊断或当前诊断IIP者，如果满足以下条件，则可做出AE-IPF诊断：①通常在1个月内出现了临床上显著的急性呼吸困难加重。②胸部HRCT证实在原来普通型间质性肺炎改变基础上双肺新出现GGO阴影和（或）实变影。③排除心力衰竭或液体负荷过重导致的呼吸功能恶化或急性肺水肿。
IIP主要与过敏性肺泡炎、胶原血管病、家族性间质性肺炎等进行鉴别诊断。当IIP患者岀现急性呼吸困难恶化时，传统的胸部X线即可识别是否合并气胸及胸腔积液等原因。临床上需要与AE-IPF鉴别的疾病包括静脉血栓栓塞症、感染、心力衰竭及肺动脉高压等。
根据临床表现、胸部影像学特征、肺功能及6分钟步行试验等做出病情严重度评估。若患者有显著的呼吸困难，Ⅰ型呼吸衰竭，HRCT已存在显著纤维化及蜂窝样改变，6分钟步行试验SpO 2 ＜88％，提示病情较重，死亡风险大。
因本病目前除肺移植外，尚无有效治疗措施，故预后差。病情进展速度有明显的个体差异，经过数月至数年发展为呼吸衰竭和慢性肺心病，起病后平均存活时间为2～3年。
治疗原则：目前尚无有效的药物治疗方法，非手术治疗效果有限；治疗目的为控制症状，延缓病情进展，改善生活质量，延长患者生存期。主要采用糖皮质激素或联合细胞毒药物治疗，使用剂量和疗程视患者的具体病情而定。
本病目前尚没有循证医学证据的药物治疗方案，N-乙酰半胱氨酸或吡非尼酮（TNF-α抑制剂）可在一定程度上延缓肺功能的恶化，降低急性加重的频率。ATS/ERS推荐靶向药物尼达尼布作为IPF的治疗药物。
1.糖皮质激素 IPF急性加重患者推荐使用激素治疗，可应用大剂量糖皮质激素。常用泼尼松0.5mg/（kg·d）口服，或静脉滴注甲泼尼龙（500～1000mg/d、连用3天），待症状缓解后减为泼尼松或等效剂量激素，应用4～8周逐步减至维持量，并且要密切随访，防止复发。稳定期避免使用激素有利于延长自然病程。对临床上已经使用激素治疗的IIP患者，应考虑使用复方新诺明预防机会性肺孢子菌感染。
2.抗肺纤维化治疗 两种新型抗纤维化制剂吡非尼酮和尼达尼布，可延缓IIP患者肺功能的下降，尤其尼达尼布可显著降低急性加重的发生风险。尼达尼布作为小分子酪氨酸激酶抑制剂，可同时阻断血小板源性生长因子受体、血管内皮生长因子受体和成纤维细胞生长因子受体，发挥靶向治疗的作用，但对AE-IPF是否有治疗作用，目前尚不清楚。其他治疗药物包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、γ-干扰素、秋水仙碱、青霉胺等，但临床疗效有待于进一步论证。
3.姑息性治疗
对于AE-IPF患者，需要明确治疗目标，由患者本人及直系家属共同参与决定治疗方案。姑息性治疗对于减轻患者的呼吸困难和咳嗽的症状、缓解患者及家属的压力非常重要，包括放松技巧及使用苯二氮
类镇静药，使用无创通气可明显减轻呼吸困难。咳嗽也是AEIPF患者的主要症状之一，必要时可使用阿片类药物。
1.肺康复训练 在长期氧疗的情况下，可以适当进行锻炼，如慢步行走、深呼吸等呼吸操训练。
2.氧疗 存在明显低氧血症的患者，应实施长程氧疗。AE-IPF患者通常需要高浓度吸氧来维持脉搏氧饱和度（SpO 2 ）在90％以上。标准的经鼻导管吸氧通常很难满足AE-IPF患者吸氧流量的需求，对这些急性缺氧性呼吸衰竭不伴有高碳酸血症的患者来说，可采用经鼻导管的高流量氧疗来维持动脉血氧饱和度，改善患者呼吸困难症状，必要时可选择面罩供氧和（或）无创呼吸机吸入纯氧。
肺移植为目前治疗IIP最有效的方法。当患者肺功能严重不全、低氧血症迅速恶化，但不伴有严重的心、肝、肾病变，年龄小于60岁者，可考虑进行肺移植。
活血化瘀药物能够有效预防肺纤维化。中药辨证施治，可减少糖皮质激素用量，降低激素副作用。也可以采用中医特色康复疗法，如太极拳、膏方、针刺等。
其他治疗方法包括缓解咳嗽、积极治疗胃食管反流病等。
1.戒烟 大多数IIP患者是吸烟者，吸烟与疾病的发生具有一定的相关性。对于吸烟患者，必须劝导和帮助其戒烟，尤其是鼓励患者在接受尼达尼布治疗前停止吸烟。
2.预防呼吸道感染 注射流感病毒和肺炎疫苗被认为是预防呼吸道感染的重要措施，应该尽量避免反复的空气污染等情况。
3.饮食 注意调剂饮食，增加营养，减少胃食管反流。
4.增强体质 加强体育锻炼，增强抗病能力，冬季应注意保暖。
规范诊治流程，早期诊断。本病由于缺乏有效的治疗措施，采取积极措施预防AE-IPF的发生比任何治疗更为有效。应指导患者在病情稳定阶段尽量避免使用激素和（或）免疫抑制剂，以减少感染机会。解除患者的焦虑情绪，允许患者表达心理感受，积极配合治疗，减少AE-IPF事件的发生，对于降低IIP患者潜在病死率、延长患者生存期、减轻患者经济负担具有重要意义。
1.何谓间质性肺疾病？何谓特发性间质性肺炎？
2.简述AE-IPF的临床表现。
3.如何诊断特发性间质性肺炎？
4.简述特发性间质性肺炎的治疗措施。