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肺栓塞（pulmonary embolism）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembo-lism，VTE），具有相同的易患因素。PTE具有高发病率、高病死率、高致残率和低检出率的特点，未曾经过治疗的PTE病死率达到25％～30％，是严重威胁人类健康的重大医疗问题。
近年来，我国VTE的诊断例数迅速增加，已引发医学界的广泛关注。急性PTE的临床表现缺乏特异性，临床上容易被漏诊和误诊。轻度的肺栓塞会造成患者大汗、呼吸困难；重度肺栓塞会出现休克、心力衰竭，甚至发生急性呼吸衰竭，增加患者的死亡风险。DVT在急性期，如果有血栓脱落会引发肺栓塞风险；慢性期DVT会引发血栓后综合征的表现。少数患者经过充分评估，仍然有部分患者找不到危险因素，通常称为特发性VTE。
1.血栓 70％～90％是由于深静脉血栓脱落后随血液循环进入肺动脉及其分支，以下肢深静脉血栓为主。盆腔静脉血栓是女性肺栓塞的重要来源，其他栓子有脂肪、气体、转移性癌、菌栓、心脏赘生物等。极少数栓子来自右心腔。
2.高龄 年龄是独立的危险因素，随年龄增长发病率逐渐增高，≥40岁者较年轻者风险增高，其风险大约每10年增加1倍。
3.遗传因素 常引起反复发生的动、静脉血栓形成和栓塞。
4.危险因素 任何导致静脉血流淤滞、静脉血管内皮损伤或血液高凝状态的疾病，均可诱发静脉血栓形成，即Virchow三要素。下肢静脉的血栓、手术、骨折、妊娠、久坐、肥胖，均可诱发肺动脉的栓塞，具体分为遗传性和获得性两类（表5-1）。
表5-1 静脉血栓栓塞症常见危险因素
引起PTE的栓子可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉到骼静脉的下肢近端深静脉（占50％～90％）。
肺动脉血栓栓塞可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。影像学发现栓塞多易发生于右侧和下肺叶。PTE发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。
1.症状 PTE的症状多样，缺乏特异性，可以从无症状、隐匿到血流动力学不稳定，甚或发生猝死，易与其他心血管疾病混淆。PTE最典型症状是同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，称为PTE“三联征”。
（1）呼吸困难 不明原因的胸闷、气促，尤以活动后明显，为PTE最常见的症状。
（2）胸痛 由相邻胸膜发生纤维素性炎症引起胸痛，胸膜受累可放射至肩部或腹部，易与心绞痛发作混淆。
（3）晕厥 可作为PTE的唯一或首发症状。
（4）咯血 常为小量咯血，大咯血少见。
（5）其他 可出现咳嗽、心悸、烦躁不安、惊恐，甚至濒死感等。
2.体征
（1）呼吸系统体征 呼吸急促最常见，可有发绀，肺部闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，或有胸腔积液的体征。
（2）循环系统体征 出现心动过速，血压下降，严重时甚至发生休克。颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音亢进（P 2 ＞A 2 ）或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，或有室上性心律失常。
（3）其他 可伴发热，多为低热，少数患者可有38℃以上的中度发热。
1.症状
（1）疼痛与压痛 静脉内的血栓引起炎症反应，造成患肢发生持续性疼痛；血栓堵塞静脉，下肢静脉回流受阻则产生胀痛，表现为患肢肿胀，站立时疼痛加重，栓塞部位肢体肿胀、皮肤张力高，按压时疼痛明显。
（2）发热 急性期由于局部炎症反应和血栓吸收，可导致患者出现低热。
（3）血栓形成后综合征（PTS） 慢性期DVT会引发PTS，主要表现为患肢沉重，可伴有间歇性跛行，皮肤色素沉着，皮肤增厚、瘙痒，湿疹性皮炎，甚至形成反复发作或经久不愈的慢性溃疡。
2.体征 通过测量双侧下肢周径评价是否有差别。大腿、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞1cm有临床意义。
1.心电图 急性PTE的心电图表现无特异性，可表现为窦性心动过速、完全性右束支传导阻滞、房性心律失常，尤其心房颤动比较多见，或出现肺动脉高压、右心室增大改变。
2.血浆D-二聚体 为特异性的纤溶标志物，对血栓形成具有很高的敏感性。急性PTE时D-二聚体升高，敏感性高达92％～100％。但因特异性差，对PTE无诊断价值，其含量＜500μg/L时，可基本排除急性PTE。
3.动脉血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差 ［P （A-a） O 2 ］增大，部分患者的血气结果可以正常。
4.X线胸片 ①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理稀疏或消失，肺野透亮度增加。②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段突出及右心室扩大。③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。
5.CT肺动脉造影（CTPA） 是PTE的一线确诊手段，可以准确发现段以上肺动脉内的血栓：①直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影。②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。
6.放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像 是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。V/Q显像对于远端肺栓塞诊断价值更高，且可用于肾功能不全和碘造影剂过敏患者。
7.肺动脉造影（pulmonary angiography） 是PTE诊断的“金标准”。其敏感性约为98％，特异性为95％～98％。直接征象有充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟或消失等。肺动脉造影是一种有创性检查，应严格掌握适应证。
8.超声心动图 对提示PTE、除外其他心血管疾病及进行急性PTE危险度分层有重要价值。
诊断PTE的关键是增强意识，需要综合临床信息做出诊断。
1.易发因素 高龄、血栓性静脉炎、静脉曲张、慢性心肺疾病特别是心房颤动伴心力衰竭、各种创伤、肿瘤、长期卧床、孕产妇、口服避孕药、糖尿病、肥胖、脱水、凝血与纤溶系统异常等。
2.临床表现 突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥，可有呼吸急促、发绀，以及急性肺动脉高压、右心功能不全和左心搏出量急剧下降体征。
3.辅助检查 X线胸片示肺动脉阻塞征，血浆D-二聚体升高，CTPA及肺动脉造影显示低密度充盈缺损。
4.下肢深静脉检查 无论是否有DVT症状，均应进行下肢深静脉加压超声等检查，明确是否存在DVT。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降；临床表现呈慢性、进行性发展的肺动脉高压，后期出现右心衰竭；影像学检查呈多部位、广泛的肺动脉阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性血栓栓塞征象；超声心动图检查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。CTEPH的诊断需满足以下两个条件：①右心导管检查示静息肺动脉平均压≥25mmHg。②肺灌注扫描至少1个肺段灌注缺损，或CTPA或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像是诊断CTEPH的首选影像学检查。
1.冠心病 一部分PTE患者因血流动力学变化，产生冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血的改变，极易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病行冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞的证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意PTE与冠心病有时可合并存在。
2.肺炎 当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张，尤其同时合并发热时，易误诊为肺炎。肺炎有相应肺部及全身感染的表现，如咳脓性痰伴寒战、高热、外周血白细胞和中性粒细胞比例增加等，抗生素治疗有效。
3.主动脉夹层 PTE可表现胸痛，需与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。
4.CTEPH的鉴别 CTEPH有肺动脉高压，伴右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺动脉高压等相鉴别。
急性肺血栓栓塞症为临床急危重症，应进行病情评估以指导确立治疗策略。
1.高危PTE 血液动力学不稳定，临床上以休克和低血压为主要表现。此型患者病情变化快、预后差，病死率达15％，需积极予以治疗。
2.中危PTE 血液动力学稳定，可有心肌损伤和右心功能不全表现，心电图ST段升高或压低，或T波倒置；cTNI升高（＞0.4ng/mL）或cTNT升高（＞0.1ng/mL）。超声心动图提示右心室功能障碍，或脑钠肽（BNP）升高（＞90pg/mL）。此型患者可能出现病情恶化，故需严密监测病情变化。
3.低危PTE 血液动力学稳定，无心肌损伤和右心功能不全表现。
治疗原则：急性肺栓塞的处理原则是早期诊断，早期治疗。由于部分患者缺乏典型表现，如有易患因素，应对患者进行详细检查以免漏诊。一旦诊断明确，根据患者的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。对于高危患者给予血液动力学和呼吸支持，强调积极早期再灌注治疗。针对无溶栓禁忌的患者全身溶栓是高危PTE患者治疗的最佳选择；有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者，可行经皮抽吸导管介入治疗；对溶栓有禁忌或溶栓失败者、经皮导管介入无效者行肺动脉血栓摘除术。对中低危患者，建议给予抗凝治疗。CTEPH治疗仍以肺动脉血栓内膜剥脱术为首选。
对高度疑诊或确诊PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气分析的变化。绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，避免血栓脱落；可给予对症治疗，包括镇静、止痛、镇咳等；采用鼻导管或面罩吸氧，严重者给予机械通气；胸痛剧烈者给予吗啡5～10mg皮下注射；对于出现右心功能不全并血压下降者，可应用多巴胺和多巴酚丁胺等血管活性药物；纠正心律失常。
抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗方法，排除活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等抗凝的禁忌证后，均应给予抗凝治疗，可以有效防止血栓再形成和复发，降低死亡率。
抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3个月；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝治疗；对复发性VTE或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应延长，达12个月或以上，甚至终身抗凝治疗。抗凝治疗的主要并发症是出血，临床应用中需要注意监测。
1.普通肝素 给予2000～5000U或80U/kg静脉注射，继之以18U/（kg·h）持续静脉滴注，或按250U/kg的剂量每12小时皮下注射1次。初始24小时内需每4～6小时测定APTT 1次，并根据APTT调整普通肝素的剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。肝素有诱导血小板减少症的风险，注意监测血小板。若出现血小板迅速或持续降低达50％以上，和（或）出现动、静脉血栓的征象，应停用肝素。
2.低分子量肝素 必须根据体重给药，每日1～2次，皮下注射。对于大多数病例，不需监测APTT和调整剂量，但对孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性，注射后4小时测定，并据此调整剂量。
3.磺达肝癸钠 是选择性Xa因子抑制剂，可用于VTE的初始治疗。应用方法：7.5mg（体重50～100kg）、10mg（体重＞100kg），皮下注射，每日1次，无须监测。应用此药有出血的风险，严重肾功能不全的患者禁用。
4.华法林 最为常用的口服抗凝药，是维生素K拮抗剂。初始通常与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用，至少需要应用5天才能发挥全部作用。在肝素或磺达肝癸钠开始应用后的第1天即可加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为1～3mg；当国际标准化比值（INR）达到2～3并持续至少2天，方可停用肝素，单独用华法林抗凝治疗。
5.新型口服抗凝药物 直接作用于凝血因子，抗凝活性不依赖其他辅助因子（如抗凝血酶），不能用于严重肾功能损害患者。常用药物有直接凝血酶抑制剂达比加群150mg，每日2次。直接Xa因子抑制剂利伐沙班15mg，每日2次，3周以后20mg，每日1次。阿哌沙班10mg，每日2次，7天以后5mg，每日2次。这些直接口服抗凝药可以替代华法林用于初始抗凝治疗，不需要常规检测凝血指标，应用更为方便。达比加群需联合肝素或磺达肝癸钠治疗，利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗，但急性期治疗的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服剂量。
溶栓治疗主要适用于高危PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），可溶解血栓，恢复栓塞区肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉高压，改善右心功能，并降低死亡率和复发率。对于血流动力学稳定，无右心室运动障碍及循环血流障碍者不主张溶栓治疗。
1.溶栓时间窗 一般定为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。
2.溶栓治疗适应证 ①大面积肺栓塞，栓塞面积超过2个肺叶者。②PTE伴休克。③原有心脏疾病，次大块PTE导致循环衰竭。
3.溶栓治疗禁忌证
（1）绝对禁忌证 活动性内出血和近期自发性颅内出血。
（2）相对禁忌证 ①2周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺。②10天内的胃肠道出血，15天内的严重创伤。③1个月内的神经外科或眼科手术。④难以控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）。⑤3个月内的缺血性脑卒中。⑥创伤性心肺复苏。⑦血小板计数＜100×10
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/L。⑧抗凝过程中（如正在应用华法林）。⑨心包炎或心包积液；⑩妊娠；
细菌性心内膜炎；
严重肝、肾功能不全；
糖尿病出血性视网膜病变；
高龄（年龄＞75岁）。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
4.并发症 出血是溶栓治疗的主要并发症，最严重的是颅内出血，发生率为1％～2％，发生者近半数死亡。
5.常用的溶栓药物及用法 我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）：①尿激酶：按20000U/kg剂量，持续静脉滴注2小时；另可考虑负荷量4400U/kg，静脉注射10分钟，随后以2200U/（kg·h）持续静脉滴注12小时。②rt-PA：50～100mg持续静脉滴注2小时，体重＜65kg的患者给药总剂量不应超过1.5mg/kg。
6.溶栓治疗注意事项 ①用药前应充分评估出血的危险性，必要时应做好输血准备。②溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。③溶栓前应行常规检查：血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气分析、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以判断溶栓疗效。④使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，rt-PA溶栓时可继续应用普通肝素。⑤使用rt-PA溶栓时，在溶栓开始后每30分钟做1次心电图，复查动脉血气分析，严密观察患者的生命体征。⑥溶栓治疗后，每2～4小时测定1次APTT，当其水平降至正常值的2倍（＜80秒）时，开始启动规范的肝素治疗。
经皮抽吸导管介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率，适用于肺动脉主干或主要分支的高危PTE，并存在以下情况者：溶栓治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；或在溶栓起效前（在数小时内）很可能会发生致死性休克。
本治疗方法风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效的紧急情况。
对于急性PTE合并抗凝禁忌的患者，为防止DVT血栓再次脱落阻塞肺动脉，经审慎评估后可考虑放置下腔静脉滤器，但不推荐PTE患者常规植入下腔静脉滤器。
CTEPH的治疗包括抗凝、利尿和吸氧。长期口服华法林抗凝治疗，根据INR调整剂量，维持INR 2～3。若阻塞部位处于肺动脉近端，首选肺动脉血栓内膜剥脱术治疗。无法手术治疗的患者可考虑行肺动脉球囊扩张术介入治疗，或应用鸟苷酸环化酶激动剂、靶向药物降低肺动脉高压，缓解症状。
1.防止VTE 早期识别危险因素并进行预防是防止VTE发生的关键。避免长时间坐卧，长途乘车、飞机。应至少4小时活动肢体1次，以防血栓形成。有静脉曲张患者可穿加压弹力袜，久坐后抬高双下肢，有利于血液回流。必要时可在医生监护下预防性抗凝治疗。
2.改善生活方式 戒烟限酒，避免油腻食物，饮食宜选择易消化、低盐、低糖、低脂、富含维生素、高纤维素的食物，以防损伤消化道黏膜，引起消化道出血。保证疾病恢复期的营养。
静脉血栓栓塞发生率高，发现率低，一定要增强防范意识。采取有效的预防措施，积极控制高血压、糖尿病等原发病，适当增加液体摄入，防止血液浓缩。对于存在血栓形成的高危患者应使用抗凝剂。保持环境舒适安静，空气新鲜，注意保暖。急性期2～3周应有效制动，绝对卧床休息，尽量减少搬动，保持大便通畅，并限制探视。注意自我观察有无出血现象，保证按医嘱服药。
1.简述产生肺栓塞的常见危险因素。
2.简述临床诊断肺栓塞的辅助检查及“金标准”。
3.试述肺栓塞溶栓治疗的适应证和禁忌证。