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咳嗽是以发出咳声或伴有咳痰为主症的疾病。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，临床上多表现为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。西医学中的急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、咳嗽变异型哮喘等以咳嗽为主症者，均可参照本节辨证论治。
春秋战国时期，《黄帝内经》列有咳嗽专论，对其病因、病机、证候分类和治疗都有详细的论述。《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”又谓：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明外邪犯肺和其他脏腑功能失调、内邪干肺均可导致咳嗽，咳嗽不只限于肺，也不离乎肺。根据咳嗽的症状，划分为五脏之咳和六腑之咳，为咳嗽的辨证奠定了理论基础。东汉·张仲景治虚火咳逆的麦门冬汤，至今仍为临床常用。
明清时期，咳嗽的辨证论治趋于完善。明·张景岳《景岳全书·咳嗽》指出：“以余观之，则咳嗽之要，止唯二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”执简驭繁地将咳嗽分为外感和内伤两大类，并提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则，丰富了辨证论治的内容。至今仍为临床所遵循。王纶《明医杂著·咳嗽》提出咳嗽的治法须分新久虚实。清·喻嘉言《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治，创清燥救肺汤治疗燥咳，论述了温润、凉润等治咳之法，对后世颇多启迪，至今对临床仍有参考价值。叶天士阐明了咳嗽的基本规律和治疗原则，《临证指南医案·咳嗽》云：“咳为气逆，嗽为有痰。内伤外感之因甚多，确不离乎肺脏为患也。若因于风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之；因于暑者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微凉。”
咳嗽的病因有外感和内伤两类。外感咳嗽因六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽因脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外而入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆，而致咳嗽。
1.外感六淫 六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，郁闭肺气，肺失宣肃，而致肺气上逆作声，咳吐痰液。多因起居不慎、气候失常、冷暖失宜，或过度疲劳，正气不足，以致肺的卫外功能减退或失调，邪从外而入，内舍于肺，导致咳嗽。《河间六书·咳嗽论》言：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”风为六淫之首，易夹其他外邪侵袭人体，因此外感咳嗽常以风为先导，表现为风寒、风热、风燥等相合为病，但以风寒袭肺者居多。《景岳全书·咳嗽》云：“六气皆令人咳，风寒为主。”
2.饮食不节 因嗜好烟酒等辛温燥烈之品，熏灼肺胃，酿生痰热，或因过食肥甘厚味，伤及脾胃，痰浊内生，或因平素脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，痰邪干肺，肺气上逆，乃生咳嗽。
3.情志内伤 情志不遂，郁怒伤肝，肝气郁结，失于条达，气机不畅，日久气郁化火，因肝脉布胁而上注于肺，故气火循经犯肺，发为咳嗽。
4.肺脏自病 肺系疾病反复迁延不愈，伤阴耗气，肺主气司呼吸功能失常，以致肃降无权，肺气上逆。
咳嗽的基本病机为邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆。因肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏六腑之华盖，其气贯百脉而通他脏。由于肺体清虚，不耐寒热，故称为娇脏，易受内外之邪侵袭而致病。肺为邪干，肺失宣肃，肺气上逆，发为咳嗽。《医学心悟》谓：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣。”
病位在肺，涉及肝、脾、肾等多个脏腑。外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞；因于风热者，肺气不清，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，肺气失于润降，则发为咳嗽。若外邪未能及时解散，还可发生演变转化，如风寒久郁化热，风热灼津化燥，肺热蒸液成痰等。内伤咳嗽，病理因素主要为痰与火。痰有寒热之别，火有虚实之分。痰火可互为因果，痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰。因其常反复发作，迁延日久，脏气多虚，故病理性质属邪实与正虚并见。虚实之间尚有先后主次的不同。他脏有病而及肺者，多因实致虚。如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。
咳嗽虽有外感、内伤之分，但互为因果，可相互为病。外感咳嗽迁延不愈，伤及肺气，更易反复感邪，咳嗽频作，肺脏日益耗伤，可成内伤咳嗽。若夹湿夹燥，病势更为缠绵，难以痊愈。内伤咳嗽，肺虚卫外不固，更易感受外邪，侵袭肺脏，而致咳嗽加重。
图4-2 咳嗽病因病机演变
1.咳而有声，或伴咳痰。
2.由外感引发者，多起病急、病程短，常伴恶寒发热等表证；由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者，多病程较长，可伴喘及其他脏腑失调的症状。
3.咳嗽按时间分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽三类。急性咳嗽短于3周，亚急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽超过8周。
肺部影像学、肺功能、诱导痰细胞学检查等有助于进一步明确本病的诊断。
1.肺痨 肺痨因感染痨虫所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及身体逐渐消瘦为主症，而咳嗽以发出咳声或伴有咳痰为主要临床表现，多不伴有咯血、消瘦等。
2.肺胀 肺胀多见于老年人，有慢性肺系疾患病史，以咳嗽、咳痰、喘息气促、胸部膨满、憋闷如塞、面色晦暗为特征，或见唇舌发绀，颜面四肢浮肿，症状反复发作，时轻时重，经久不愈。咳嗽则不同年龄均可罹患，症状以咳嗽、咳痰为主，病程可长可短。咳嗽日久可发展为肺胀。
1.辨外感与内伤
表4-4 外感与内伤咳嗽辨别表
续表
2.辨咳嗽特征 咳声高亢激扬者多属实证，咳声低弱无力者多属虚证。病势急骤而病程短暂者多为实证，病势缓慢而病程较长者多为虚证。咳嗽时作，白昼明显，鼻塞声重者，多为外感咳嗽；咳嗽连声重浊，晨起时阵发性加剧，痰出咳减者，多为痰湿咳嗽或痰热咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧烈，持续不断，伴有气喘者，为久咳致喘的虚寒证。
3.辨痰的特征
表4-5 咳痰特征辨别表
咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚。邪实为主者，治以祛邪止咳；正虚为主者，治以扶正补虚；虚实类杂者，按虚实的主次酌情兼顾。此外，辨治咳嗽除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。
1.外感咳嗽
（1）风寒袭肺
临床表现：咳嗽声重，气急，咽痒，咳白稀痰，常伴有鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸痛，恶寒发热，无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。
治法：疏风散寒，宣肺止咳。
代表方：三拗汤合止嗽散加减。两方均能宣肺止咳化痰，前方以宣肺散寒为主，后方以疏风润肺为主。
常用药：麻黄宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等宣肺利气，化痰止咳。
若咽痒咳嗽较甚，加细辛、五味子；鼻塞声重较甚，加辛夷、苍耳子；咳痰黏腻、胸闷、苔腻，加法半夏、厚朴、茯苓；素有寒饮伏肺，兼见风寒表证，治以疏风散寒，温化寒饮，改投小青龙汤；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰黏稠，口渴，心烦，或有身热者，加生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里。
（2）风热犯肺
临床表现：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或色黄，常伴有鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风，身热，舌红，苔薄黄，脉浮数或浮滑。
证机概要：风热犯肺，肺失清肃。
治法：疏风清热，宣肺止咳。
代表方：桑菊饮。
常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热；前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、贝母、枇杷叶清肃肺气，化痰止咳。
若肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母、鱼腥草；热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、牛蒡子、挂金灯；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根；夏令夹暑者，加六一散、鲜荷叶。
（3）风燥伤肺
临床表现：干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，或痰中带有血丝，咽喉干痛，口鼻干燥，初起或伴有少许恶寒，身热头痛，舌尖红，苔薄白或薄黄而干，脉浮数或小数。
证机概要：风燥伤肺，肺失清润。
治法：疏风清肺，润燥止咳。
代表方：桑杏汤。
常用药：桑叶、薄荷、豆豉疏风解表；杏仁、前胡、牛蒡子肃肺止咳；南沙参、贝母、天花粉、梨皮、芦根生津润燥。
本证为温燥之证，若津伤较甚，舌干红苔少，加麦冬、北沙参；痰中带血，加白茅根、侧柏叶；痰黏难出，加紫菀、瓜蒌仁；咽痛明显，加玄参、马勃。属温燥伤肺重证，症见身热头痛，干咳无痰，气逆而喘，咽干鼻燥，心烦口渴，改投清燥救肺汤。
临床另有凉燥证，为燥邪与风寒并见，表现为干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症，用药当以温而不燥、润而不凉为原则，方取杏苏散加减。药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒甚，无汗，配荆芥、防风，以解表发汗。
2.内伤咳嗽
（1）痰湿蕴肺
临床表现：咳嗽反复发作，咳声重浊，因痰而嗽，痰出则咳缓，痰多色白，黏腻或稠厚成块，每于晨起或食后咳甚痰多，胸闷脘痞，纳差乏力，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。
证机概要：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。
治法：燥湿化痰，理气止咳。
代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。前方燥湿化痰，理气和中，后方降气化痰，两方合用，肺胃同治。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴燥湿化痰；杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花温肺降气；白前、苏子、莱菔子化痰降气。
若寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰；久病脾虚，神疲，加黄芪、党参、白术、炙甘草。
病情平稳后服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。
（2）痰热郁肺
临床表现：咳嗽气粗，喉中可闻及痰声，痰多黄稠或黏厚，咳吐不爽，或有热腥味，或夹有血丝，胸胁胀满，咳时引痛，常伴有面赤，或有身热，口干欲饮，舌红，苔薄黄腻，脉滑数。
证机概要：痰热壅肺，肺失肃降。
治法：清热化痰，肃肺止咳。
代表方：清金化痰汤。
常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺热；杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干清肺化痰。
若痰热较甚，咳黄脓痰或痰有热腥味，加鱼腥草、鲜竹沥、薏苡仁、冬瓜子；胸满咳逆，痰多，便秘，加葶苈子、大黄、芒硝；口干明显，舌红少津，加北沙参、麦冬、天花粉。
（3）肝火犯肺
临床表现：上气咳逆阵作，咳时面红目赤，引胸胁作痛，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咳之难出，量少质黏，或痰如絮条，症状可随情绪波动而增减，舌红，苔薄黄少津，脉弦数。
证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。
治法：清肺泻肝，化痰止咳。
代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。前方清肝化痰，后方顺气降火，清肺化痰，二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。
常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩清肺热；山栀、丹皮泻肝火；青黛、海蛤壳化痰热；粳米、甘草和胃气，使泻肺而不伤脾胃；苏子、竹茹、枇杷叶降气化痰。
若咳嗽频作，痰黄，加栀子、牡丹皮、浙贝母；肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、枳壳；咳时引胸胁作痛明显，加郁金、旋覆花、丝瓜络；痰黏难咳，加海浮石、浙贝母、瓜蒌子；咽燥口干，舌红少津，加北沙参、天冬、天花粉。
（4）肺阴亏虚
临床表现：干咳，咳声短促，痰少质黏色白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，午后潮热，颧红盗汗，常伴有日渐消瘦，神疲乏力，舌红少苔，脉细数。
证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。
治法：养阴清热，润肺止咳。
代表方：沙参麦冬汤。
常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合滋养肺阴；甘草甘缓和中；贝母、杏仁润肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺泻热。
若肺气不敛，咳而气促明显，加五味子、诃子；痰中带血，加牡丹皮、山栀、白茅根、仙鹤草；潮热明显，加功劳叶、银柴胡、青蒿、胡黄连；盗汗明显，加乌梅、煅牡蛎、浮小麦；咳吐黄痰，加海蛤壳、黄芩、知母；手足心热，腰膝酸软，加知母、黄柏、女贞子、旱莲草。
1.注意审证求因，切勿见咳止咳。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，虽然咳嗽的轻重可以反映病邪的微甚，但如因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重。因此，临床不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。一般而言，外感咳嗽以风邪为先导，表现为咽痒、气急、干咳无痰或少痰、夜卧晨起加剧，伴有呛咳阵作，称为风咳，治宜疏风祛邪，解痉止咳，要重视祛风药物的使用。内伤咳嗽如因胃气上逆所致者，治宜和胃降逆，止咳化痰，可选用旋覆代赭汤合半夏泻心汤。此外，古人有久咳成劳之说，称为劳风，可用柴前连梅煎化裁。
2.病有治上、治中、治下的区分。治上者，指治肺，主要是温宣、清肃两法，是直接针对咳嗽主病之脏施治。治中者，指治脾，即健脾化痰和补脾养肺等法。健脾化痰适用于痰湿偏盛，标实为主，咳嗽痰多者；补脾养肺适用于脾虚肺弱，脾肺两虚，咳嗽、神疲、食少者。治下指治肾，咳嗽日久，咳而气短，则可考虑用治肾（益肾）的方法。前人谓：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。”因此治疗时应从整体出发，权衡主次。
3.治疗禁忌。外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药。误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用宣肃肺气、疏散外邪治法，因势利导，邪去则正安。内伤咳嗽忌用宣肺散邪法。误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾。
注意四时调摄，积极锻炼，饮食调理，提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御邪抗病能力。咳嗽的预防，应注意气候的变化，做到防寒保暖；饮食不宜肥甘厚味，或辛辣过咸，戒除烟酒等不良嗜好；适当进行体育锻炼以增强体质。
咳嗽痰多者应尽量鼓励患者将痰排出。咳而无力者，可翻身拍背以助痰排出。内伤咳嗽多呈慢性反复发作，病程较长，应当注意起居有度，合理饮食，根据病情适当选用雪梨、山药、百合等作为食疗调护，坚持缓则治本的原则，补虚固本以图根治。
咳嗽的病因有外感、内伤之分，主要病机为邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆，发为咳嗽。病位在肺，涉及肝、脾、肾等多个脏腑。外感咳嗽为六淫邪气犯肺，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺，有痰湿、痰热、肝火、肺虚、脾虚等区分。辨证当辨外感内伤。外感咳嗽多属邪实，治疗应当祛邪利肺；内伤咳嗽多属虚实夹杂，本虚标实，治疗应当祛邪止咳，扶正补虚。外感咳嗽需及时治疗，以防止其慢性迁延转为内伤咳嗽。内伤咳嗽病情缠绵，治疗不易速效，治疗时应根据虚实夹杂和病情的缓急，从整体出发，权衡主次，或标本兼顾，或先后分治。外感咳嗽，大多预后良好，但若反复罹患或调治失当，则可能会转变为内伤咳嗽。内伤咳嗽日久则导致肺、脾、肾等脏腑亏虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成肺胀，预后相对较差。
赵某，女，42岁。
初诊（1967年1月7日）：自昨天起发热，咳嗽，周身疼痛，体温39.2℃，头痛，无汗，咳吐白痰，右胁痛，舌苔薄白，脉象浮滑数。查血白细胞计数26×10 9 /L。胸片示：右下肺阴影。辨证为内有伏火，风寒外袭，皮毛束闭，肺气失宣，发为外感咳嗽。西医诊断：大叶性肺炎。治予解表宣肺，清肃肺热。处方：生麻黄10g，杏仁10g，生石膏45g（先煎），生甘草4.5g，薄荷9g（后下），荆芥9g，银花10g，连翘10g，黄芩9g，豆豉6g，鲜芦根25g。水煎服。2剂。
二诊（1月9日）：药后热已退，尚咳，吐锈色痰，尿黄，右胁痛，舌苔薄白，脉略数。病已减轻，再守前方加减。上方减薄荷为6g（后下），去荆芥，加竹叶6g。再服2剂。
此后，诸症渐除，又投上方4剂（薄荷减为3g）。16日胸片示右下肺阴影消失。17日痊愈出院。
按：本案为素有伏火，外感风寒，入里化热，治予表里同治，清宣合用。方以麻杏石甘汤加味。加薄荷、豆豉以助发散解表、透邪外出之力。（焦树德.焦树德临床经验辑要.中国医药科技出版社.1998）
《素问病机气宜保命集·咳嗽论》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿，咳而为嗽也。”
《医学心悟·咳嗽》：“凡治咳嗽，贵在初起得法为善。经云：微寒微嗽，咳嗽之因，属风寒者十居其九。故初治必须发散，而又不可过散，不散则邪不去，过散则肺气必虚，皆令缠绵难愈。……久咳不已，必须补脾土以生肺金。此诚格之言也。”
《医宗必读·咳嗽》：“大抵治表者，药不宜静，静则留连不解，变生他病，故忌寒凉收敛。治内者，药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热。”
《医学入门·咳嗽》：“新咳有痰者外感，随时解散；无痰者便是火热，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，无痰者清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥。……苟不治本而浪用兜铃、粟壳涩剂，反致缠绵。”
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