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第二节
脏腑病证辨治概要

脏腑病证,是指脏腑在发生病理变化时反映于临床的症状和体征。由于各个脏腑的生理功能和病理变化有所不同,故表现的病证也多种多样。根据各个脏腑不同的生理病理辨析病证,这就是脏腑辨证。临床的辨证方法虽然很多,且各有特点,但要辨明病证的部位、性质,并指导治疗,每多需要落实到脏腑上。因此,脏腑辨证是辨证论治的核心。

人体是以脏腑为中心的有密切联系的整体。五脏之间有生克乘侮的关系,五脏与其相应的六腑、四肢、皮肤、筋、脉、肉、五官七窍等组织器官构成了人体脏腑系统。从脏腑经络系统、气血津液、升降出入以及四时与五脏相应等方面,把握人体是以五脏为中心的整体观内涵非常重要。因此,在进行脏腑辨证时一定要从整体观念出发,不仅要考虑一脏一腑的病理变化,还必须注意脏腑间的联系和影响,才既能准确认识某一脏腑病的本证,又能把握病变全局。

五脏六腑通过各自所属的经络,将四肢百骸、五官九窍、皮肉筋脉等联结成一个有机的统一整体,所以脏腑的病证与十二经脉又密切相关,因此,认识脏腑的病证应联系经脉的循行部位,综合分析。

气血津液由脏腑化生、输布,而脏腑又赖之以进行正常的生理活动,脏腑发生病变则可影响气血津液的化生和输布,而气血津液的病变也可影响脏腑的功能活动,所以气血津液的病变不能离开脏腑的病变而孤立存在。

脏腑病证,既涉及气血津液,又与经络密切相关,虽然错综复杂,但归纳其证候性质,仍不出八纲辨证的范围,因此,脏腑辨证,还必须以八纲辨证为基础,进行分析研究,才能全面地认识病证的本质。

一、肺

肺居胸腔,左右各一,其位最高,又称五脏之“华盖”,与大肠互为表里。

肺主气,司呼吸,主宣发肃降,通调水道,朝百脉而主治节。肺在体合皮,其华在毛,开窍于鼻,在液为涕,在志为忧,通于秋气。因肺叶娇嫩,不耐寒热,又为呼吸之通道,故外感病邪,常先犯肺,又称“娇脏”。肺朝百脉而通他脏,故他脏有病,也常累及于肺。肺之病证,有邪实和正虚两端。邪实者,多为外邪所致,或寒闭,或热壅,或痰阻;若病久不愈,正气日虚,或肺气亏虚,或肺阴耗伤。

(一)辨证原则

肺系病证的辨证应分虚实。虚证有阴虚、气虚、气阴两虚;实证有风、寒、热、痰、饮、瘀等。

(二)辨主症

1.辨咳嗽 由于邪阻于肺,肺失宣肃,肺气上逆而作。据其病程的久暂,可分为暴咳与久咳两类。暴咳,病程短,外感所致,每多夹有表证,分为风寒、风热、风燥等。久咳,病程长,内伤所致,多伴他脏形症,常因感受外邪发作或加重,分为痰湿、气火、阴虚、气虚等。

2.辨喘 以呼吸喘促,甚则张口抬肩为特征。主要病机为肺气升降出入失常。辨证可分为虚实两大类。实喘,由外邪、痰浊壅肺,肺气失于宣降所致。多呈急性发作,呼吸深长有力,气粗声高,脉数有力。虚喘,由于久病体虚,精气亏损,肺不主气,肾不纳气所致。病程迁延不已,病情时轻时重,呼吸短浅难续,气怯声低,脉来微弱。

3.辨痰 此痰指有形之痰液。由于肺气失于敷布,津液停聚而成。可从痰的色、质、量、气味等辨其病理性质。外感时邪所致之痰,病程短,多伴表证,有风寒、风热、痰热、风燥等不同。内伤之痰,多属久病,反复缠绵,有肝火、脾湿、寒饮、气虚、阴虚之别。

4.辨咳血 多为火盛伤络,络损血溢,或阴虚火旺,灼伤肺络所致。常分虚实两类。属实热证者,咳痰带血,血色深红,或咳血量多。属于虚者,常为阴虚所致,症见干咳痰少,痰中带血,血色鲜红,时作时止。

5.辨失音 语声嘶哑,或喑而不能出声者为失音。分虚实两类。实证,属外感,时邪阻遏肺气,会厌开合不利所致,多为猝发,称为“暴喑”,伴有风寒、风热表证。虚证,属内伤,因阴精内耗,咽喉、声道失于滋润,以致发音不利,大多由渐而成,又称为“久喑”。

(三)治则治法

肺实者,宜疏邪祛痰利气。偏于寒者宜温宣,偏于热者宜清肃。肺虚者,应辨其阴虚、气虚而培补之。阴虚者,滋阴养肺;气虚者,补益肺气;气阴两虚者,治当兼顾。

(四)辨治概要

肺病辨治概要见表3-7。

表3-7 肺病辨治概要

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续表

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(五)临证备要

1.肺主气,居上焦,用药宜轻,味宜辛。清·吴鞠通《温病条辨》云:“治上焦如羽,非轻不举。”故选方用药宜轻扬而忌重浊,多用苦甘辛平肃降肺气,或用苦辛温开肺气,或用微辛而酸以敛肺气,一般不用血分药。倘肺气虚而不能摄纳,则又当佐以和营养血之品,有利于肺气之肃降。如痰浊夹有瘀血阻滞,苔腻舌紫,则当使用化痰祛瘀之法。

2.由于肺合皮毛而开窍于鼻,因此皮肤干燥,或痛或痒,或麻木不仁,或风疹瘙痒,甚至皮肤变硬等症,辨治均可参用宣肺润降之品。经常鼻塞流涕或鼻孔干燥、衄血等,也可参用清肺气、养肺阴之类药物。

3.肺与大肠相表里,临床治疗肺经实热证,可以通过泻下通腑,使肺热下行。若因肺气失宣不能布津,大肠失润,燥屎干结难行者,当于润肠通腑药中,增入开提肺气之品,使肠润便通。

4.他脏病及肺者,或肺病及他脏者,应重视其他脏腑的治疗。如肺实火证,出现气火咳逆时,可用泻肝而达到清肺的目的;肺气虚弱之久咳、痰多、纳差者,可用培土生金法健脾以补肺。若外感风邪,肺气不宣,不能通调水道,肺病及肾,开阖不利,成风水证者,治当宣肺利水,犹如提壶揭盖,使小便畅而浮肿消。

二、心

心居胸中,心包围护其外,心主血脉,为生命活动的中心;又主神明,为五脏六腑之大主。心在体合脉,其华在面,开窍于舌,在液为汗,在志为喜,通于夏气。心不受邪,外邪入侵,多为心包所受。心之本脏病多起于内伤,如禀赋不足、脏气虚弱、病后失调以及思虑过度伤及心脾,均可导致心阴虚或心阳虚。若思虑太过,气机郁结,津液凝聚,生痰化火,痰火上扰,或气滞脉中,瘀血阻络,或饮邪阻遏心阳,可出现心之热证和实证。临床常见血脉运行障碍和情志思维活动异常表现。

(一)辨证原则

心病的辨证应分虚实。虚证有阳虚(包括气虚)和阴虚(包括血虚)两类,亦可阴阳两虚并见。实证为痰、火、水饮、瘀血等病邪的阻滞,也可相兼为病。

(二)辨主症

1.辨惊悸、怔忡 两者均指心慌、心中悸动的症状,是“心脏之气不得其正”所致。辨证当分虚实。虚证由气血阴阳亏虚,不能濡养心脏,而致心神失宁。实证多因痰火、水饮、血瘀等邪导致心神不安。

2.辨真心痛 《灵枢·厥病》云:“真心痛,手足清至节,心痛甚,旦发夕死。”说明真心痛是一个严重的病证。多由气血瘀滞,心脉痹阻不通所致,病理性质多属本虚标实,但以实证为主。临床应辨清寒邪、痰浊、瘀滞、阳虚的不同。

3.辨昏迷、虚脱 昏迷是指意识消失,神志不清的症状,多属邪实闭证,可见于温热病、真心痛等疾患的严重阶段,临床应辨清热闭、痰闭、寒闭。虚脱表现为神志烦躁不安而意识尚清,面色苍白,四肢逆冷,大汗淋漓,呼吸短促,甚者神志昏昧不清,脉细微欲绝,多为阴阳衰竭,尤以亡阳为主。

4.辨水肿 由于心阳不振,而致脾失转输,肾失蒸化,气不化水,水液内停而为饮,或泛溢于肢体形成水肿,其肿以下肢为甚,并可延及腹部,甚至全身皆肿,面唇发绀,颈脉动,胸闷心慌,短气不足以息。

5.辨失眠、健忘 两症常相兼见,多因心脾两虚,心肾不交,或痰热上扰,导致阳不能入于阴而致。

(三)治疗原则

虚证分别用温阳、补气、滋阴、养血法。实证宜予清火、涤痰、化饮、行瘀法。若热陷心包者,当清心开窍。心神不安者,宜养心安神或重镇安神。虚实夹杂者,又需兼顾调治。

(四)辨治概要

心病辨治概要见表3-8。

表3-8 心病辨治概要

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续表

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(五)临证备要

1.注意心之气血阴阳虚弱的侧重。心气虚与心阳虚:在其发生和发展过程中,两证虽有区别,但亦有一定的联系。如心气虚日久,可发展为心阳虚,而心阳虚必兼有心气虚的症状。故心气虚病轻而势缓,心阳虚则病重而势急。心血虚与心阴虚:心阴虚可包括心血虚,心血虚进一步发展耗伤心阴,可成为心阴虚。心血虚一般无热象,常与脾虚证并见,故又称为心脾两虚。心阴虚大多兼有热象,每影响肝肾之阴,而出现阴虚内热证。故心阴虚比心血虚病情深重,累及脏腑较多。

2.注意证与证之间的转化与合病。心系病证除了虚实之间的转化外,实证之痰、火、瘀,虚证之气、血、阴、阳亏虚,均可相互兼夹与转化。如火盛灼津为痰,则痰火互结;痰浊久留,气滞血瘀,则痰瘀又每互兼;心阳虚弱与水饮凌心可互为因果;心阴虚又可与痰火扰心相兼同病。气血阴阳的不足亦常同时并见。因而在治疗上应予兼顾。若气血阴阳俱虚者,应调和阴阳,培补气血,如炙甘草汤、十全大补汤等均可随证选用;心血瘀阻证伴有气滞者,适当加行气药;夹有痰浊者,需伍以通阳泄浊化痰之品等。

3.注意心与其他脏腑之间的关系。在辨清心系病证的同时,还需注意心与其他脏腑之间的关系。如心脾同病,可表现为心脾气血两虚;心肾同病可表现为心肾阳虚、心肾阴虚、心肾不交。心火亢盛者每易引动肝火上亢,表现为心肝火旺;心血瘀阻者与肺的治节有关,可表现为心肺同病等。在选方用药时应统筹兼顾。

4.酌配安神之品。心藏神,心病则心神不宁,故心系病证一般可加入宁心安神之品。虚证可佐养心安神之品,如酸枣仁、柏子仁、茯神等,或参入酸枣仁汤意;实证均可加入重镇安神之品,如龙骨、牡蛎、磁石等。

5.注意心系病的危重证候。心阳虚或阴伤及阳者,可导致心阳浮越,发生心阳欲脱之变。心血瘀阻证,若猝感寒邪,寒瘀闭阻心窍,可以骤然发生真心痛,或心阳暴脱的险证。再如热陷心包证,若病情进一步加重,则可出现内闭外脱的危候。

三、脾

脾位于中焦,在膈之下。脾为后天之本,气血津液生化之源,喜燥恶湿。脾主运化,主升清,主统血。脾在体合肌肉,主四肢,其华在唇,开窍于口,在液为涎,在志为思,通于长夏之气,与胃互为表里。外邪侵袭、饮食劳倦、情志内伤或久病累及,皆可导致脾胃生理功能失常。脾胃病证,有寒热虚实之不同。

(一)辨证原则

脾病辨证有虚、实、寒、热的不同。虚证,主要有脾气虚、脾阳虚;实证有寒湿困脾、湿热蕴脾等。脾与湿的关系非常密切,脾虚可以生湿,湿盛可以导致脾虚,而为本虚标实之证。

(二)辨主症

1.辨泄泻 症见大便次数增多,粪质稀薄,甚或泻如水状。病机为脾运不健,肠腑传导失常。病程有久暴之分,性质有虚实之别。急性暴泻多因湿盛伤脾,或食滞内停,伤及脾胃,水谷清浊难分,病属实证。慢性久泻多为脾虚生湿,健运无权,或在脾虚基础上肝气乘脾,或肾阳虚不能暖脾,难以腐熟水谷,病属虚证,或虚实夹杂。

2.辨腹痛 腹痛虽有虚实两类,但总以实证居多。实证病因为寒邪、湿热、积滞,导致腑气通降不利,气血运行受阻,腹痛来势急剧,痛时拒按;虚证则以脏气虚寒,气血不能温养所致,腹部绵绵作痛,痛时喜按。

3.辨便秘 便秘由脾胃肠腑功能失常引起。其病机或为脾胃燥热内结,或为气滞不行,或为气虚传送无力,或为血虚肠道失濡,或为脾阳虚而阴寒凝结等。

(三)治疗原则

虚证可用温中祛寒、补中益气法;实证宜用清化湿热或温化寒湿法;若虚实夹杂,又当祛邪与补脾运脾兼顾。

(四)辨治概要

脾病辨治概要见表3-9。

表3-9 脾病辨治概要

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(五)临证备要

1.脾胃同居中焦,以膜相连,互为表里。在生理功能上,脾主运,胃主纳,脾主升,胃主降,两者相辅相成,共同维持人体正常的消化吸收及排泄功能。在病理情况下,脾胃常常同病。一般来说,脾病多虚多寒,胃病多实多热,古人曾概括为“实则阳明,虚则太阴”,即为此意。治疗上应注意“脾宜升则健,胃宜降则和”,以及治脾毋忘调胃、治胃毋忘健脾的原则。

2.脾病多湿,常参入祛湿之法。脾为湿土,喜燥恶湿。湿盛可以导致脾虚,脾虚也可以生湿,往往互为因果。脾虚失运,水湿内留,多属本虚标实之证。本虚为主者,治应健脾,佐以化湿;标实为主者,则应以祛湿为主,兼以运脾。

3.脾病亦可导致气滞。脾失健运,往往影响气机的升降,出现腹胀、纳少等脾气壅阻之证。在治疗中,应配合使用理气消导法,有助于脾的健运。

4.脾阴不足,当予滋润。脾虚一般以气虚、阳虚为多,但亦可出现脾阴虚证。如面白颧红,虚烦,口干,唇红,厌食不饥,或能食而不运,大便干结,或泻下如酱,黏滞不爽,腹胀隐痛,口舌生糜,舌干红,苔少无津,脉细数无力等,当予甘润养阴,以参苓白术散、麦门冬汤加减,可适当重用甘草,即“甘守津还”之意。但注意养阴不可过于滋腻,或酌配甘淡实脾之品,如白扁豆、薏苡仁、白术等。

5.脾的病变不但与胃肠有关,与其他脏腑亦有联系。如脾病久而不愈,常可影响其他脏腑,他脏有病亦会影响及脾,常见的有脾胃、脾肾、肝脾、心脾、肺脾同病等,通过治脾或治他脏,均有利于疾病的恢复。

四、肝

肝位于右胁下,与胆相表里。肝为刚脏,体阴用阳,喜条达而恶抑郁,郁则化火、生风,故肝病以阳亢为多见;且其性易动而难静,病易延及他脏,故曰“肝为五脏之贼”。肝病最杂而治法最广。肝主疏泄,包括调畅气机、疏土助运、调节情志活动等方面。肝藏血,有储藏血液和调节血量的功能。肝主筋膜,开窍于目,肝藏魂,主谋虑。肝在体合筋,其华在爪,开窍于目,在液为泪,在志为怒,通于春之气。肝与人的情志活动关系密切,情志抑郁,所欲不遂极易影响肝胆生理功能。外邪侵袭、饮食不节或久病累及,亦可致肝发生病理变化。肝之病证,有虚实之别。实证多见气郁、火盛,或寒邪、湿热;虚证多以血亏及阴伤为主。

(一)辨证原则

肝脏病证,可分为虚证和实证两大类。实证有肝气郁结、肝火上炎、肝风内动;虚证有肝阴(血)不足、血燥生风等证;兼证有肝肾阴虚、心肝火旺、肝胃不和等。

(二)辨主症

1.辨头痛 肝病头痛多系内伤,但有虚实之分。实证头痛,多为情志所伤,肝阳亢盛,风阳痰火上扰头目,清阳失展所致,可见头部筋脉跳动,抽掣胀痛,面颧红赤,或伴头眩等症。虚证(或本虚标实)头痛多为阴血不足,肝失所养,虚阳上扰所致,可见头痛隐隐,缠绵不已,常伴眩晕,目涩畏光,舌红口干等。

2.辨眩晕 眩晕与头痛常相兼见。头痛的病因有外感和内伤,而眩晕则以内伤为主。眩晕临床应分辨虚实。属实者,病程短,呈发作性,易因情志过激而诱发。属虚者,病程长,反复持续发作,烦劳加剧,头昏眩晕,两目干涩,视物模糊。

3.辨痉、抽搐 痉以项背强急、四肢抽搐甚至角弓反张为主症;抽搐,亦称瘛疭,指肢体抽动。瘛为筋脉拘急,疭为筋脉弛纵。抽搐既可单独为病,亦可为痉证症状之一,两者有一定的联系。辨证需分虚实。实证多为热动肝风所致,可见高热神昏,颈项强直,肢体抽动,甚则角弓反张,摇头戴眼等。虚证多为阴虚风动,时时发痉,手足蠕动,或微抽搐,四肢麻木。

4.辨麻木 麻指皮肤感觉异常,非痛非痒,如虫蚁行,按之不止,搔之愈甚;木指皮肤感觉迟钝或消失,不痛不痒,按之不知,掐之不觉。一般而言,麻属气血不运,木为顽痰死血。若肝血不足,不能濡养筋脉,则肢体麻木;肝风夹痰瘀阻于经脉,则肢体木而不仁。

5.辨昏厥 昏厥是指猝然昏倒,不省人事的病证。辨证应分虚实。实证多因气血上逆或痰随气升所致,虚证多为气血亏虚不能上承所致。

6.辨黄疸 黄疸是以面目及全身皮肤发黄为特征,因湿邪阻滞肝胆,胆汁外溢,泛于肌肤所致。可分为阴黄与阳黄两证。阳黄湿热证,肤目鲜黄如橘子色,伴小便黄赤,身热,苔黄腻,脉象濡数;阴黄寒湿证,面目肌肤晦黄如烟熏,身热不著,伴便溏,苔白腻,脉濡缓。

7.辨胁痛 两胁为肝之分野,故胁痛多属于肝。一般偏于实证为多,有气滞、血瘀、肝火等不同;虚证则为肝阴不足。

8.辨癥积、瘕聚 癥积是指腹内结块,有形可征,或胀或痛,固定不移的病证。病在血分,皆因气滞血瘀所致,辨证又有湿热、寒湿、痰瘀、毒蕴等不同,病久可致气阴两伤、肝肾亏虚及阴阳两虚、脾胃衰败等。瘕聚指腹中结块,聚散无常,痛无定处,病属气分,多因肝气郁滞或食滞痰阻所致。

9.辨鼓胀 鼓胀是以腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露为特征。多属本虚标实,虚实错杂。标实者当辨气、血、水的偏盛,本虚当辨阴虚与阳虚之不同。

(三)治疗原则

实证治宜疏肝理气、清肝泻火、平肝息风;虚证治宜用滋阴潜阳、养血柔肝、养血祛风等法。若兼见他脏症状时,分别标本主次,兼顾治疗。

(四)辨治概要

肝病辨治概要见表3-10。

表3-10 肝病辨治概要

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续表

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(五)临证备要

1.肝为刚脏,性喜条达,临床以实证、热证较多见。至于肝的寒证,多为寒凝厥阴之脉而致少腹冷痛及寒疝,可用暖肝煎、橘核丸加减。肝气虚、肝阳虚证,因阳气不足,升发无力,又须用温养法。此虽属变法,但不可不知。其中肝阳虚常兼肾阳虚,肝气虚则与肺脾气虚关系密切。

2.肝气、肝火、肝风三者在病机变化上有密切联系。如病初为肝气郁结,继则郁而化火,发展为肝火上炎;火盛又可生风,发展为肝风内动。在转化过程中每多相互兼夹,临床应掌握主次,随证施治。

3.肝阳化风和阴虚阳亢的临床表现虽然大致相同,但前者偏于实,治宜平肝息风为主,后者则属本虚标实,以育阴潜阳为宜。盖肝阴虚者,肾水亦亏,肝阳旺者,相火不潜,故常用肝肾并治之法。

4.肝系病证,在病机演变方面有上升、下注、横窜、侵脾、侮肺等不同。如肝阳偏亢,可上窜清空而为头痛、眩晕,甚则卒中昏倒;肝风、肝气,可横窜经络,肢体出现麻木、震颤、抽搐;肝经湿热下注,可发生阴囊湿疹,奇痒难忍,或带下淋浊;肝木克犯脾胃,而为呕呃、腹痛、泄泻;肝火侮肺,发为呛咳、咯血。故诊治肝系病证,应注意整体情况,随证处理。

5.肝体阴而用阳,气郁每易化火伤阴,阳亢易于动风,故治肝应掌握“理气还防伤阴”之旨,辛燥香窜之品,不宜多用久用,必要时可配合轻清疏透之品,如厚朴花、玫瑰花、月季花、佛手、香橼皮等。

五、肾

肾左右各一,位于腰部,与膀胱互为表里。肾主藏精,主生殖,为先天之本;主水,主纳气。在体合骨,主骨生髓,其华在发,开窍于耳及二阴,在液为唾,在志为恐,通于冬气。肾藏元阴元阳,为人体生长发育之根,脏腑功能活动之本,若禀赋不足,久病体虚,一有耗伤,则诸脏皆病。肾病多虚证。

(一)辨证原则

虚证辨证应辨别阴虚还是阳虚,阳虚包括肾气虚弱、肾阳不振、肾不纳气,阴虚为肾阴(精)亏虚。本虚标实证则有肾虚水泛、阴虚火旺等。

(二)辨主症

1.辨腰膝酸痛 腰为肾之府,督脉循脊,隶属于肾,故腰脊酸痛、腿膝酸软等症与肾有关。若肾之精气虚弱,则腰痛绵绵,活动欠利,胫酸腿软,足跟疼痛,甚则骨痿足弱不能行走。寒湿侵肾,则腰痛酸重。

2.辨耳鸣、耳聋、眩晕 肾开窍于耳,脑为髓之海。若肾精亏虚,不能上充于耳,则耳鸣耳聋,日益加重,头昏目眩。

3.辨阳痿、遗精、月经失常 肾藏精,主生殖。若肾虚不能固藏精气,可见遗精,精少不育;女子则冲任不固,引起崩漏,或化源衰少,导致经少、延期、经闭、不孕。肾阳虚者,则有滑精或阳痿、早泄等证;肾阴虚者,则易导致梦遗。

4.辨淋浊、尿血 膏淋与尿浊,均为小便浑浊如泔浆。但膏淋初发,多伴尿频急灼痛,属湿热下注,日久转虚,灼痛消失,症同尿浊。尿血为小便中混有血液,轻者如洗肉水,重者色殷红夹血块,多因肾阴亏虚,虚火伤络,或阳气虚衰,不能摄血所致。

5.辨小便异常 肾司二便,尿量的多少以及排尿的畅通与否,均与肾的气化调节有关。肾阳主开,肾阴主合,阴阳开合协调,则排尿正常。如肾病,开合不利,可引起小便异常。阳虚阴盛,开少合多,不能化气行水,则尿少不畅,排出无力,甚至癃闭;若阳虚不能蒸水化气,肾气不能固摄,则小便清长量多,尿意不尽或遗尿。

6.辨水肿 水液潴留,泛溢肌肤,引起头面全身浮肿者,称为水肿。如肾阳虚,导致水液内停,形成水肿者,属阴水,症见水肿迁延,日久不退,腰以下为甚,按之凹陷难起。

(三)治疗原则

肾病以虚证为多,按照“虚者补之”的原则,当以补肾为主。但需辨别肾阳虚和肾阴虚,分别采用温补肾阳或滋养肾阴的方法,并根据阴阳互根这一规律,予以兼顾。本虚标实者,宜补泻兼施,必要时可以泻实为主。

(四)辨治概要

肾病辨治概要见表3-11。

表3-11 肾病辨治概要

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(五)临证备要

1.肾虚当阴阳分治。治疗肾阴虚者,宜投甘凉益肾之剂,使虚火降而阴复,忌用辛燥耗津,苦寒伤阴,此即王冰所说:“壮水之主,以制阳光。”属肾阳虚者,忌凉润、辛散,宜用甘温助阳之品,使沉寒散而阳纲振,也就是“益火之源,以消阴翳”之意。

2.酌加血肉有情之品。治疗肾精亏损者,应加血肉有情之品以填补精髓,可用河车大造丸加减治疗,选用部分味重的动物类滋补药。属肾阴虚者,宜选阿胶、龟甲、鳖甲等,肾阳虚者,宜选鹿角胶、紫河车、脐带等,此亦即“治下焦如权,非重不沉”之意。但需注意保护脾胃运纳功能,可适当配合苍术、木香等运脾之品。

3.注意阴阳兼顾。肾之阴阳为元阴元阳,偏虚之时常易互相影响,出现阴损及阳,阳损及阴,阴阳两虚,精气两伤,治当统筹兼顾,阴阳并补。如阴阳偏衰不显,以肾虚为主时,当平补肾元,用女贞子、墨旱莲、杜仲、续断、茺蔚子等。

4.肾虚日久,配用固摄之法。肾气肾元亏虚,封藏失司,固摄无权,常易出现遗精、久泻等症,应选用补肾固摄法,可用金锁固精丸、缩泉丸之类加减,亦可在辨证方药中加入沙苑子、益智仁、龙骨、牡蛎等,但应注意有实邪者慎用。

5.肾与其他脏腑的关系颇为密切。如肺气虚弱的咳逆上气,久则肾气亦虚,出现肾不纳气,喘促尤甚,当敛肺止咳与温肾纳气并施;脾虚不运之久泻,久则命门火衰,五更泄泻,当温运脾阳和“釜底添薪”齐进;又如肾阴不足,水不涵木,肝阳上亢,治当育阴潜阳;肾阴不足,心火偏旺等致心肾不交,治当清心滋肾,引火归原。

六、胆

胆附于肝,其经脉属胆络肝,两者互为表里。它的主要生理功能是主决断、贮藏和传送胆汁,泄注于胃肠,协助水谷的消化。胆病表现为少寐,易惊胆怯,或胁痛、黄疸等症。肝胆疾病有密切联系,在辨证、立法、选方上有许多相同之处,胆病辨治可与肝病辨治互参。

(一)辨证原则

胆病的辨证治疗须分虚实。虚证为胆气虚怯,治宜补益;实证以湿热为主,治宜清利;虚实相兼者,分别主次,兼顾治疗。

(二)辨治概要

胆病辨治概要见表3-12。

表3-12 胆病辨治概要

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(三)临证备要

1.胆病注意心胆、肝胆同治。胆虚每多兼有心虚,而为心胆虚怯,可见胆怯不寐、心悸不安等症,治疗宜同时补益心气。胆实每与肝同病,而为肝胆湿热。若蕴久不化,胆汁结成砂石,阻滞气机,疏泄失常,往往突发胁痛、黄疸、呕吐,且伴寒热等症,治当用清热化湿、利胆消石、理气行瘀、通腑等法。

2.胆实证在饮食上须禁忌动物脂肪、油煎鸡蛋等,以免助湿生热,影响胆汁的疏泄,加重胁痛与呕吐。

七、胃

胃居中焦,在上腹部。整个胃体所在部位称为胃脘,胃脘又分为上脘、中脘、下脘三个部分。胃和脾同属于土,然胃为阳土,脾为阴土,构成表里关系。胃的主要功能是主受纳,腐熟水谷。其性宜降,喜润恶燥。若胃气郁滞,受纳和腐熟水谷功能失调,便发生胃脘疼痛,纳少;胃失和降,胃气上逆,则见恶心、呕吐、呃逆、嗳气等。

(一)辨证原则

胃病的辨证,首辨胃痛、痞满、呕吐、呃逆等主症,分别寒、热、虚、实的不同。由于胃为阳腑,喜润恶燥,以和降为顺,故其治疗应以理气和胃、滋润胃阴(与脾相对而言)、和降胃气为法。然因胃与脾在生理、病理上相互影响,故论治应参合进行。

(二)辨治概要

胃病辨治概要见表3-13。

表3-13 胃病辨治概要

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续表

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(三)临证备要

1.胃为阳土,为病多偏于热,治当苦寒泄热;但热甚伤津,胃阴耗损者,应予甘寒养阴。如过用苦寒,则阴津愈伤,热邪愈炽。虚实夹杂,胃热盛而津液伤者,又当于苦寒泄热的同时,佐以顾护胃阴之品。

2.胃喜润而恶燥,故胃病见阴虚表现者,一般宜用甘润养阴为主。若兼有气滞者,当投理气而不伤阴之品,如绿梅花、佛手花、玫瑰花等。如过用香燥,则易耗伤胃阴。

3.胃与肠相连,故胃病诊治还须与肠病诊治相参,进行辨证治疗。

八、大肠、小肠

小肠上接幽门,与胃相连,下达阑门,接于大肠,其经脉与心经相互络属,故与心为表里。小肠的功能,一为受盛、化物,二为分清泌浊。若小肠功能失调,可引起腹胀、腹痛、呕吐、便溏等症。大肠包括回肠和广肠。回肠上接阑门,下接广肠,广肠下端为魄门(肛门)。其经脉与肺经相互络属,故与肺为表里。大肠的功能是传导糟粕,排出体外。若大肠有病,传导失司,可表现为腹泻或便秘。由于小肠、大肠和胃一样,同属于饮食消化、吸收、排泄器官的组成部分,故其生理、病理关系密切,且多与脾胃有关。其病证多属脾胃疾病范围,在辨证与治疗方面,应与之互参。

(一)辨证原则

大肠、小肠病证的辨证,以虚实为纲。实证多属寒、热、气、瘀;虚证以虚寒为主。治疗分别采用温通、清热、理气、通瘀、泻下通腑、固肠、润燥等法。如与其他脏腑兼夹为病者,则应结合具体情况,分清标本缓急而处理。

(二)辨治概要

大肠、小肠病辨治概要见表3-14。

表3-14 大肠、小肠病辨治概要

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(三)临证备要

1.小肠病虚证多偏于寒,与脾阳虚而寒从内生有关;实证多偏于热,邪热多由心经传来,故有“心移热于小肠”之说。大肠病,虚证多与脾气虚而运迟,或脾气陷而不举,或为脾肾阳虚而釜底无薪有关;实证多由肺气不肃,肠燥便秘,或为胃火灼津,燥矢不得下行引起。

2.小肠、大肠尚与肝、肾两脏有关。小肠位于脐腹,而小腹、前阴为肝经所布,所以肝寒而致的阴囊或睾丸肿大,以及在腹股沟处出现的“狐疝”等病证,习惯称为“小肠气痛”;大肠又与肾有关,故凡年老肾气虚衰,肠腑燥结而大便多日不解,可根据《素问·金匮真言论》所谓“北方黑色,入通于肾,开窍于二阴”之旨,采用温肾益气、濡润肠腑之药而取效。

3.小肠、大肠与心、肺在发生疾病的过程中,也能相互影响。如心火亢盛,小肠实热,症见心烦口渴,口舌生疮,小便赤涩,尿道涩痛或尿血者,是心火下移于小肠所致;又如肺阴不足,大肠液亏,症见口唇干燥,咽喉失润,大便日久不解,甚则口臭、头痛等,乃肺津亏虚,累及大肠失濡之故。

九、膀胱

膀胱位于小腹,其经脉络肾,与肾相通,互为表里。其主要生理功能为贮藏尿液和排出小便,而这些功能有赖肾的气化作用,故膀胱病变每与肾脏密切相关。《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”若膀胱有病,气化功能失常,可导致尿量、尿次、排尿和尿液的色、质发生变化。

(一)辨证原则

膀胱病证,有虚有实。实证多由于湿热,治宜清利湿热;虚证常见寒象,每与肾虚并见,治宜温肾固摄;若肾虚而膀胱有热者,则属虚实夹杂,治当益肾清利,分别主次,虚实同治。

(二)辨治概要

膀胱病辨治概要见表3-15。

表3-15 膀胱病辨治概要

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(三)临证备要

1.膀胱湿热蕴结日久,可损及肾脏,首为伤阴,继则阴伤及气,或为阴阳两虚。肾虚之体,易兼膀胱湿热,两者相互影响。治疗需分缓急主次而治之。

2.膀胱虚寒证,多与肾阳不足,气化失职有关,治疗则以温肾化气为法。

十、脑

脑居人身之高颠,外为颅骨,内涵脑髓,下与脊髓相通,为髓聚之处,属“奇恒之腑”。《素问·五脏生成》说:“诸髓者,皆属于脑。”故有“髓海”之称;因“脑者人身之大主”,是生命的枢机,是精髓和神明汇集发出之处,又称为“元神之府”;因眼、耳、口、鼻、舌诸窍,皆位于头面,与脑相通,故又有“清窍之所在”之说。脑的主要生理功能是主思维、主感觉认知、主记忆、主运动、主五志。其生理特性表现为元神之府,不能容邪,犯之则病。脑不但藏精气而不泄且督主一身之阳,喜静恶扰,藏元神,以清净明亮内持为贵,动扰则掉摇散乱,无所适从。脑病在临床上多以动风、麻木、思维混乱、神情呆滞、神机失用、拘挛、疼痛等为主症。

(一)辨证原则

脑病可分为脑病和髓病,有虚实之分。虚证多由先天禀赋不足,或年迈肾精亏耗,或房事过度,或久病血气虚弱,或情志内伤等,导致髓海空虚、元神失养等证;实证多由风火激荡、风盛湿郁、气虚血滞或外伤等导致痰浊蒙窍、脑络瘀阻、痰火扰神、风痰瘀阻等证。

脑的病理主要表现为髓海不足,元神失养,或痰瘀火扰,脑气不通,神明不清,则发痴呆;气血逆乱,横窜经脉,脑脉痹阻或血溢脉外,则发中风;重阴重阳,神明逆乱,则癫狂;肝气逆乱,神不守舍,则癫痫;筋脉失养,虚风内动,则颤振;经气壅遏或经脉失养,则头痛眩晕;阴虚阳盛,阳不入阴,则不寐多梦。诚如《灵枢·海论》云:“髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”因此,脑系病证大致可分为脑体(髓减、络阻、窍闭)、脑用(智能、知觉、运动、情志失常)等类别。

脑病的治疗原则是调阴阳,和气血,补虚泻实,注重与五脏六腑相联系,综合调治。补虚有补肾、健脾、益气、养血诸法,泻实有祛风、化痰、清热、开窍、活血、化瘀、通络等法,虚实相兼者又当扶正祛邪并重。

(二)辨治概要

脑病辨治概要见表3-16。

表3-16 脑病辨治概要

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(三)临证备要

1.脑具有协调五脏六腑功能的作用,通过十二正经、奇经八脉以及经别的络属关系与五脏六腑发生联系,另外也通过脑髓发出的脑气筋散布脑气入脏腑,发挥支配脏腑运动与感受感觉的作用。脑的生成、濡养离不开五脏六腑化生输布的气血津液作用,而脑又对五脏六腑化生输布气血津液起着协调和支配作用。

2.脑系病证的治疗当分虚实,脑体病、脑用病多虚证,当以补虚为主;脑脉病、脑窍病多实证,当以泻实为主。补虚有补肾、健脾、益气、养血诸法,泻实有息风、化痰、清热、开窍、活血、化瘀、通络诸法,临床上可针对不同病证辨证施用。

十一、脏腑兼病

人体脏腑之间,在生理上具有相互资生、相互制约的关系。当一脏或一腑发生病变时,不仅表现为脏腑本身的证候,而且在一定条件下,可影响其他脏腑发生病变。一般来说,具有表里、生克、乘侮关系的脏腑,兼病容易发生,反之较少见。另外,由于胃、小肠、大肠是水谷运化过程中相连续的通道,病证发生时常相互影响,相互累及,故将其分列。

脏腑兼病辨治概要见表3-17。

表3-17 脏腑兼病辨治概要

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