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凡以通便、泻热、攻积、逐水等作用为主，用于治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。根据《素问·阴阳应象大论》“其下者，引而竭之”“其实者，散而泻之”的原则立法，属于“八法”中之“下法”。
泻下剂是为有形实邪内结而设，凡燥屎内结、冷积不化、瘀血内停、宿食不消、结痰停饮、虫积之脘腹胀满、腹痛拒按、大便秘结或泻利、苔厚、脉沉实等属里实证者，均可用泻下剂治疗。里实证的证候表现有热结、寒结、燥结、水结之不同。热结者，当寒下；寒结者，当温下；燥结者，当润下；水结者，当逐水；里实而兼见正气不足者，当攻补兼施。故泻下剂相应地分为寒下剂、温下剂、润下剂、逐水剂、攻补兼施剂五类。
泻下剂多由药力迅猛之品组方，易伤胃气，故应得效即止，慎勿过剂。服药期间，应忌食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气。如表证未解，里未成实者，不宜使用泻下剂。若表证未解而里实已成，宜用表里双解法；如兼有瘀血者，配伍活血祛瘀药治之；兼有虫积者，配伍驱虫药治之。年老体虚、病后伤津、亡血者，以及孕妇、产妇、月经期女性，均应慎用或禁用。
寒下剂适用于里热积滞实证。代表方如大承气汤、大陷胸汤等。
【组成】 大黄 酒洗，四两（12g） 厚朴 去皮，炙，半斤（24g） 枳实 炙，五枚（12g） 芒硝 三合（9g）
【用法】 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服（现代用法：水煎服。先煎枳实、厚朴，后下大黄，溶服芒硝）。
【功用】 峻下热结。
【主治】
1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
3.里实热证而见热厥、痉病、发狂者。
【证治机理】 本证为伤寒邪传阳明之腑，入里化热，并与肠中燥屎结滞，腑气不通所致。里热结实，腑气不通，故大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按、按之硬，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉实。前人将其归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”，即自觉胸脘有闷塞压重感；“满”，是指脘腹胀满，按之有抵抗；“燥”，是指肠中燥屎，干结不下；“实”，是指腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及谵语、潮热、脉实有力等。实热燥屎结于肠胃，热盛而津液耗伤。治当峻下热结，以救阴液，亦即“釜底抽薪”“急下存阴”之法。
“热结旁流”之证，乃腑热炽盛，燥屎内结不出，迫肠中之津从旁而下所致。故“旁流”是现象，“热结”是本质。治以寒下通之，即所谓“通因通用”之法。
邪热积滞，闭阻于内，阳盛格阴于外，而成厥逆；或伤津劫液，筋脉失养则痉；或热扰神明，心神浮越则狂。其中厥只是表象，里实热是其本质。故其厥逆的同时，必有里热实证，故当治以寒下，即所谓“寒因寒用”之法。痉病、发狂亦病同此因，机同此理，俱当以寒下之法治之。
上述诸证虽异，然病机相同，皆因邪热积滞，阻于肠腑，故均用峻下热结之法。
【方解】 方中大黄苦寒泻热，攻积通便，荡涤肠胃邪热积滞，用为君药。芒硝咸苦而寒，泻热通便，润燥软坚，协大黄则峻下热结之力尤增，以为臣药。芒硝、大黄配伍，相须为用，“芒硝先化燥屎，大黄继通地道”（《古今名医方论》），既可苦寒泻下，又能软坚润燥，泻热推荡之力颇峻。积滞内阻，致使腑气不通，则内结之实热积滞，恐难速下，故本方重用厚朴亦为君药，行气消胀除满。即柯琴《伤寒来苏集》所谓：“由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之……厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气。”臣以枳实下气开痞散结，助厚朴行气而除痞满。二者与大黄、芒硝相伍，泻热破气，推荡积滞，以成速泻热结之功。诚如方有执《伤寒论条辨》所云：“枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软坚也；大黄，荡热也。”四药合用，辛苦通降与咸寒合法，泻下与行气并重，相辅相成，使塞者通，闭者畅，热得泄，阴得存，阳明腑实之证可愈。全方峻下行气，通导大便，以承顺胃气下行之特点而名曰“承气”。
【运用】 本方既为治疗阳明腑实证之代表方，亦为寒下法之基础方，后世众多泻下类方剂均由此方化裁而成。以数日不大便，脘腹痞满胀痛，苔黄厚而干，脉沉数有力为辨证要点。原方煎药时，先煮枳实、厚朴，后下大黄，汤成去滓后溶入芒硝，是因大黄煎煮过久，减缓泻下之力。《伤寒来苏集》云：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”本方药力峻猛，应中病即止，慎勿过剂。
【附方】
1.小承气汤 （《伤寒论》） 大黄 酒洗，四两（12g） 厚朴 去皮，炙，二两（6g） 枳实 炙，大者三枚（9g） 以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治：阳明腑实证。症见谵语，便秘，潮热，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重等。
2.调胃承气汤 （《伤寒论》） 大黄 去皮，清酒洗，四两（12g） 甘草 炙，二两（6g） 芒硝 半升（12g） 以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。功用：缓下热结。主治：阳明病，胃肠燥热证。症见大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，舌苔黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。
3.宣白承气汤 （《温病条辨》） 生石膏 五钱（15g） 生大黄 三钱（9g） 杏仁粉 二钱（6g） 栝蒌皮 一钱五分（5g） 水五杯，煮取二杯，先服一杯。不知再服。功用：泻下热结，宣肺化痰。主治：阳明温病，热结肠腑，痰热壅肺。潮热便秘，喘促胸闷，痰涎壅滞，舌质红，舌苔黄厚腻，脉沉滑数，右寸实大。
【鉴别】 大承气汤、小承气汤、调胃承气汤合称“三承气汤”。三方均以等量大黄（四两）泻热通便，主治阳明腑实之证。但由于各方组成的药味和剂量不同，故作用同中有异。大承气汤厚朴倍大黄，先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝烊化，泻下与行气并重，其功峻下，主治痞、满、燥、实具备之阳明腑实重证；小承气汤，药少芒硝一味，且厚朴用量较大承气汤减少了四分之三，大黄倍厚朴，枳实亦少二枚，更三味同煎，其功轻下，主治以痞、满、实为主之阳明腑实轻证；调胃承气汤用大黄、芒硝而不用枳实、厚朴，且大黄与甘草同煎，取其和中调胃，下不伤正，故名“调胃承气汤”，主治以燥实为主之阳明热结证。调胃承气汤的服法尤有妙意，对于胃热偏盛、燥实不甚者，“少与调胃承气汤”，意取缓下泻热、调胃和中；对于胃热燥实者，则一剂顿服，旨在清泻燥热、承顺胃气。可见，每首方剂的组成、剂量及煎服法不同，功用、主治亦有所区别，即药力与药性、用量、配伍、服法等因素相关。
大承气汤与宣白承气汤均可用治阳明里实证。但大承气汤主治阳明腑实之痞满燥实俱全者，其泻下热结之力尤强；而宣白承气汤主治阳明里实，痰涎壅肺证，可上宣肺气，下通地道，脏腑并调。故以大黄泻下热结，用石膏、杏仁、瓜蒌清热化痰，肃降肺气，旨在宣肺通肠，泻肺实而助通大便，攻热结而助降肺气。
【方论选录】 伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调胃承气汤不用枳、朴者，以其不作燥、满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也。小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上、中、下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。（吴崑《医方考》卷一）
此苦辛通降咸以入阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，自无弊窦。大黄荡涤热结，芒硝入阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满。曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼、气血俱结者，不可用也。（吴鞠通《温病条辨》卷二）
【医案举例】 陆祖愚治顾玉严，年六十，患伤寒，服药头疼骨痛已除，身热烦躁，兼发赤斑而狂。诊之，六脉沉数有力。目瞪直视，噤不出声，舌黑芒刺，四肢冰冷。询其大便，二十日不行。谓年虽高，脉尚有神，力任无事。投以大承气汤，目闭昏沉，咸谓决死。一二时顷腹中鸣响，去燥屎若干，诸症脱然，仅存一息，改用人参、麦冬、归、芍、芪、术调理而安。（《续名医类案》）
【方歌】 大承气汤用芒硝，枳实厚朴大黄饶，
救阴泻热功偏擅，急下阳明有数条。
【组成】 大黄 去皮，六两（10g） 芒硝 一升（10g） 甘遂 一钱匕（1g）
【用法】 上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利止后服（现代用法：水煎，溶芒硝，冲服甘遂末）。
【功用】 泻热逐水。
【主治】 大结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或心下至少腹硬满疼痛而不可近，大便秘结，日晡潮热，或短气烦躁，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。
【证治机理】 本方主治之大结胸证由太阳病误治，邪热内陷，水热互结所致。水热互结，则气机不通，轻者心下疼痛拒按，甚者心下至少腹硬满疼痛而不可近；里热成实，腑气不通，故见大便秘结；膈为邪踞，升降被阻，故见短气烦躁；水热互结，津液不能上承，故舌燥而口渴；由于邪热内陷，燥热累及阳明，故日晡潮热；脉沉紧，按之有力，为邪气盛而正气未虚。治宜泻热逐水。
【方解】 方中甘遂苦寒，泻热散结，尤善峻下泻水逐饮，《珍珠囊》言其“水结胸中，非此不能除”。苦寒之大黄，荡涤胸腹之邪热；芒硝咸寒，泻热通滞，润燥软坚。二药相须为用，以泻热破积、软坚通滞。三药相伍，寒下峻逐并用，前后分消，药简效宏，共奏峻下逐水泻热之功。
【运用】 本方为治疗水热互结之大结胸证的常用方。以心下硬满而痛不可近，苔黄舌燥，脉沉为辨证要点。煎药时，应先煎大黄。本方药力峻猛，中病即止，以防过剂伤正；素体虚弱者慎用。
【附方】大陷胸丸 （《伤寒论》） 大黄 半斤（15g） 葶苈子 熬，半升（9g） 芒硝 半升（9g） 杏仁 去皮尖，熬黑，半升（9g） 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下，更服，取下为效。功用：泻热逐水。主治：结胸证。症见胸中硬满而痛，项强如柔痉状。
【鉴别】 大陷胸汤与大承气汤同为寒下峻剂，皆用大黄、芒硝，但主治、配伍及用法有异。大承气汤主治里实热结于胃肠之中，燥屎在肠，必借枳实、厚朴的推荡之力，大黄后下以求“生者行速”之功；大陷胸汤主治水热互结于胸腹之间，结滞在胃，故用甘遂逐饮之长，大黄先煎以求“熟者行迟”，是“治上者治宜缓”之意。
大陷胸丸与大陷胸汤同属泻热逐水之剂，均治水热互结之结胸证。但大陷胸汤证以从心下至少腹硬满而痛不可近为主；大陷胸丸证则以胸中硬满而痛，项强如柔痉状为主，邪结部位偏上，故在大陷胸汤基础上加葶苈子、杏仁以泻肺，并将汤剂改作丸，用白蜜煎服，取缓攻之意。
【方论选录】 治太阳病表邪不解，而反下之，热陷于里，其人素有水饮停胸，以致水热互结心下，满而硬痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处，而破其澼囊，大黄荡涤邪热，芒硝咸润软坚。三者皆峻下之品，非表邪尽除、内有水热互结者，不可用之。（张秉成《成方便读》卷一）
【方歌】 大陷胸汤用硝黄，甘遂一克效力强，
擅疗热实结胸证，泻热逐水效专长。
温下剂，适用于里寒积滞实证。代表方如大黄附子汤、温脾汤等。
【组成】 大黄 三两（9g） 附子 炮，三枚（12g） 细辛 二两（3g）
【用法】 上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服（现代用法：水煎服）。
【功用】 温里散寒，通便止痛。
【主治】 寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，畏寒肢冷，舌苔白腻，脉弦紧。
【证治机理】 本方所治之寒积里实证为里寒积滞内结，阳气不运所致。阴寒凝滞，冷积内结，腑气不通，故腹痛便秘、胁下偏痛；积滞阻结，气机被郁，故见发热；阳气不运，则畏寒肢冷；舌苔白腻、脉弦紧，是寒实内结之象。治宜温里散寒，通便止痛。
【方解】 方中重用附子温里助阳，散寒止痛，为君药。里已成实，虽用温药以祛其寒，同时亦需配伍泻下之品以通其结，故以大黄通导大便，荡涤肠道积滞，为臣药。大黄性虽寒凉，与大辛大热之附子相伍，其寒性去而走泄之性存，为“去性存用”之制。附子、大黄并用，前者散寒助阳，后者通积导滞，是温下法的常用配伍。佐以细辛，辛温宣通，既散寒结以止痛，又助附子温里祛寒。三药并用，苦寒辛热合法，相反相成，共奏温里散寒、攻下寒积之效。
【运用】 本方为温下法之基础方，乃治疗寒积里实证之代表方。以腹痛便秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧为辨证要点。方中附子用量应大于大黄，以达温里散寒、泻结行滞之目的。
【方论选录】 胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之。程氏曰：大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之大热，则寒性散而走泄之性存是也。（尤怡《金匮要略心典》）
【医案举例】 脾肾之阳素亏，醉饱之日偏多。腹痛拒按，自汗如雨，大便三日未行，舌垢腻，脉沉实。湿痰食滞，团结于内，非下不通，而涉及阳虚之体，又非温不动。许学士温下之法，原从仲景大实痛之例化出，今当宗之。制附子五分，肉桂四分，干姜五分，生大黄四钱，枳实一钱五分，厚朴一钱。再诊，大腑畅行，痛止汗收，神思倦而脉转虚细，拟养胃和中。（《柳选四家医案》）
【方歌】 大黄附子细辛汤，散寒通便止痛良，
寒积里实服此方，邪去正安腹通畅。
【组成】 当归 干姜 各三两（各9g） 附子 人参 芒硝 各二两（各6g） 大黄 五两（15g） 甘草 二 两（6g）
【用法】 上七味，㕮咀，以水七升，煮取三升，分服，日三（现代用法：水煎服，后下大黄）。
【功用】 攻下冷积，温补脾阳。
【主治】 阳虚冷积证。便秘腹痛，脐周绞痛，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
【证治机理】 本方所治之阳虚冷结证为脾阳不足，寒积中阻所致。脾阳不足，运化失常，冷积中阻，腑气不通，故便秘腹痛、脐周绞痛；阳气不足，四肢失于温煦，故手足不温；苔白不渴，脉沉弦而迟，是阴寒里实之象。治宜攻下寒积，温补脾阳。
【方解】 方中附子大辛大热，温脾阳以散寒凝；干姜温中助阳，增附子温阳祛寒之力；大黄苦寒沉降，荡涤泻下而除积滞；芒硝软坚，助大黄泻下攻积，四药相配，温下以攻逐寒积。脾阳虚弱，脾气亦惫，运化无力，故入人参、甘草补益脾气，且二者与附子、干姜相伍，有阳虚先益气之意。甘草尚能调药和中。当归养血润燥，既润肠以资泻下，又使泻下而不伤正。诸药合用，辛热甘温咸寒合法，寓补于攻，温下相成，共成泻下冷积，温补脾阳之剂。
【运用】 本方为治疗脾阳不足、冷积内停证之常用方。以便秘腹痛，得温则缓，倦怠少气，手足欠温，苔白，脉沉弦为辨证要点。
【附方】温脾汤 （《备急千金要方》卷十五） 大黄 四两（12g） 附子 大者一枚（12g） 干姜 人参 甘草 各二两（各6g） 上五味，㕮咀，以水八升，煮取二升半，分三服。功用：攻下寒积，温补脾阳。主治：下利赤白，连年不止，霍乱，脾胃冷积不消，手足欠温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
【鉴别】 温脾汤与大黄附子汤同属温下剂，组成中均有大黄、附子，皆具温阳泻下、攻下寒积之功，用治寒积腹痛便秘。但温脾汤又伍以当归、干姜、人参、芒硝、甘草，寓温补于攻下之中，下不伤正，主治脾阳不足、冷积阻滞之便秘腹痛，证属虚中夹实；大黄附子汤以大黄、附子配细辛，通便止痛，辛温宣通力强，主治寒积腹痛之里实证。
《备急千金要方》“卷十三”和“卷十五”之温脾汤二方皆含附子、大黄，均有温下之功。但“卷十五”之温脾汤较“卷十三”之温脾汤少芒硝、当归，大黄减至四两，且附子用量大于干姜，该方所治为久利赤白，虽有寒积，但其证大便自利，故只用大黄，并减其用量，同时重用附子，意在以温阳为主；而“卷十三”之温脾汤治证为大便不通，脐腹绞痛，其证以寒积为主，故芒硝、大黄并用，同时重用干姜。
【方论选录】 此方治寒积之一法也。凡积之所成，无不由于正气之虚，故以参、甘以培其气，当归以养其血，使气血复其常度，则邪去而正乃不伤。病因寒起，故以姜、附之辛热，使其走者走，守者守，祛寒散结，纤悉无遗，而后硝、黄导之，由胃入肠，何患乎病不去哉？（张秉成《成方便读》卷一）
【方歌】 温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄，
寒热并行治寒积，脐腹绞结痛非常。
【组成】 大黄 一两（30g） 干姜 一两（30g） 巴豆 去皮、心，熬，外研如脂，一两（30g）
【用法】 先捣大黄、干姜为末，研巴豆内中，合治一千杵，用为散，蜜和丸亦佳，密器中贮之，勿令泄。以暖水若酒服大豆许三四丸，或不下，捧头起，灌令下咽，须臾当瘥。如未瘥，更与三丸，当腹中鸣，即吐下，便瘥；若口噤，亦须折齿灌之（现代用法：为丸剂，成人每服0.6～1.5g，用米汤或温开水送下；若口噤不开者，用鼻饲法给药）。
【功用】 攻下寒积。
【主治】 寒实腹痛。猝然心腹胀痛，痛如锥刺，气急口噤，大便不通。
【证治机理】 本证由饮食不节，冷食积滞，阻结胃肠，或暴饮暴食之后，又复感寒邪，以致气机不行，甚则气机逆乱所致，故见猝然心腹胀痛，痛如锥刺，气急口噤，大便不通。此时非用大辛大热之品，不能开结散寒；非用急攻峻下之品，不能祛其积滞。
【方解】 方中巴豆辛热峻下，“开窍宣滞，去脏腑沉寒”（《本草从新》），为君药。干姜辛温，温中兼能散结，助巴豆辛热峻下，攻逐肠胃冷积，为臣药。佐以大黄，荡涤胃肠积滞，推陈致新。大黄苦寒之性，既为巴豆、干姜辛热所制，又能监制巴豆辛热之毒，乃相反相成之伍，《本草纲目》言巴豆得大黄则“泻人反缓”。诸药合用，苦寒泻下与辛热峻下合法，相反相成，共成温下峻剂。
【运用】 本方为治疗寒实冷积，暴急之证之常用方。以猝然心腹胀痛，大便不通，苔白，脉沉实为辨证要点。本方重在攻除冷积，服药后或吐或泻，是邪去之象，故方后云“当腹中鸣，即吐下便瘥”。若服药后不下，或下之不快，可服热粥以助药力。巴豆毒性较大，对胃肠刺激较强，当依据病情轻重选择剂量。孕妇、年老体弱者，均当慎用。若服用本方后泻下较剧烈，可以服冷粥止泻。
【方论选录】 备，先具以待用也。急，及也，谓临事之迫也。《金匮》以备急丸救中恶客忤、神昏口噤者，折齿灌之立苏，若临时制药则无及矣。巴豆辛热大毒，生用性急，开通水谷道路之闭塞，荡练五脏六腑之阴霾，与大黄性味相畏，若同用之，泻人反缓。妙在生大黄与生干姜同捣，监制其直下之性，则功专内通于心，外启胃之神明，协助心神归舍，却有拨乱反正之功。（王子接《绛雪园古方选注》）
【医案举例】 虞恒德治一妇，年五十余，身材瘦小，得大便燥结不通，饮食少进，小腹作痛。虞诊之，六脉皆沉伏而结涩。作血虚治，用四物汤加桃仁、麻仁、煨大黄等药，数服不通，反加满闷。与东垣枳实导滞丸及备急大黄丸等药，下咽片时即吐出，盖胃气虚而不能久留性速之药耳。遂以备急大黄丸外以黄蜡包之，又以细针穿一窍，令服三丸，盖以蜡匮者，制其不犯胃气，故得出幽门，达大小肠也。明日，下燥屎一升许，继以四物汤加减作汤，使吞润肠丸。如此调理月余，得大便如常，饮食进而安。（《名医类案》卷九）
【方歌】 三物备急巴豆研，干姜大黄炼蜜丸，
猝然腹痛因寒积，速投此方急救先。
润下剂，适用于津枯肠燥所致大便秘结证。代表方如麻子仁丸、五仁丸、济川煎等。
【组成】 麻子仁 二升（20g） 芍药 半斤（9g） 枳实 炙，半斤（9g） 大黄 去皮，一斤（12g） 厚朴 炙，去皮，一尺（9g） 杏仁 去皮尖，熬，别作脂，一升（10g）
【用法】 上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度（现代用法：药研为末，炼蜜为丸，每次9g，每日1～2次，温开水送服；亦可作汤剂，水煎服）。
【功用】 润肠泄热，行气通便。
【主治】 脾约证。大便干结，小便频数，脘腹胀痛，舌红苔黄，脉数。
【证治机理】 本方所治乃《伤寒论》之脾约证，由肠胃燥热，脾津不足，肠道失于濡润所致。《伤寒明理论》云：“脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”即由于胃肠燥热，使脾受约束而失其布津之职，津液但输膀胱则致肠失濡润，故大便干结、小便频数、脘腹胀痛、舌红苔黄、脉数。治宜润肠通便，泄热行气。
【方解】 方中麻子仁性味甘平，质润多脂，润肠通便。肺与大肠相表里，宣降肺气有助于通降肠腑，故配杏仁肃降肺气而润肠；白芍养阴和里以缓急；大黄苦寒沉降，泻热通便以通腑；枳实、厚朴行气破结消滞，以助腑气下行而通便；蜂蜜润燥滑肠，调和诸药。诸药合用，泻下与润下相伍，泻而不峻，下不伤正，使燥热去，腑气通，阴液复，脾津布，而大便自调。
【运用】 本方为治疗胃热肠燥便秘之常用方。以大便秘结，小便频数，或脘腹胀痛，舌质红，苔薄黄，脉数为辨证要点。用法中要求“饮服十丸”，强调“渐加，以知为度”，即应从小剂量逐渐加量，以取效为度。
【鉴别】 麻子仁丸即小承气汤加麻子仁、杏仁、白芍、蜂蜜组成。方中虽法取小承气汤之轻下热结，但服用量较小，更用质润多脂的果仁类药物麻子仁、杏仁配伍白芍、蜂蜜，既益阴润肠以通便，又减缓小承气汤之攻伐，使全方下不伤正。本方意在润肠通便，属缓下之剂。
【方论选录】 胃强脾弱，不能四布津液濡润大肠，后便燥结者，此方主之。润可以去燥，麻仁、杏仁、芍药是也；苦可以胜燥，枳实、厚朴、大黄是也。（吴崑《医方考》卷二）
【方歌】 麻子仁丸小承气，杏芍麻仁治便秘，
胃热津亏解便难，润肠通便脾约济。
【组成】 桃仁 杏仁 麸炒，去皮尖，各一两（各15g） 松子仁 一钱二分半（9g） 柏子仁 半两（5g） 郁李仁 炒，一钱（5g） 陈皮 另研末，四两（15g）
【用法】 将五仁别研为膏，再入陈皮末研匀，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服五十丸，空心米饮送下（现代用法：五仁研为膏，陈皮为末，炼蜜为丸，每服9g，每日1～2次，温开水送服；亦可作汤剂，水煎服）。
【功用】 润肠通便。
【主治】 津枯便秘。大便干燥，艰涩难出，以及年老或产后血虚便秘。
【证治机理】 素体阴虚，或年老阴气自半，津液日亏，或产后失血，血虚津少，均可导致津枯肠燥，大肠传导失司，大便艰难，发为津枯便秘。治宜润肠通便。
【方解】 本方以质润多脂之杏仁滋肠燥，降肺气，利大肠传导之职，“通大肠气秘”（《本草从新》）；桃仁润燥滑肠，“通大肠血秘”（《本草从新》）；柏子仁性多润滑，“润肺治燥……治虚秘”（《本草纲目》）；郁李仁质润性降，润滑肠道，专治肠胃燥热、大便秘结；松子仁润五脏，“治大肠虚秘”（《本草从新》）；复以陈皮理气行滞，使气行则大肠得以运化。炼蜜为丸，更能助其润下之功。五仁合用，主以质润，润中寓行，肠肺同调，润肠通便不伤津液，用治津枯肠燥之便秘。
【运用】 本方为润肠通便之常用方。以大便秘结，口干渴饮，舌燥少津，脉细涩为辨证要点。方中桃仁、郁李仁均能活血，故孕妇慎用。
【附方】润肠丸 （《脾胃论》） 大黄 去皮 当归梢 羌活 各五钱（各15g） 桃仁 汤浸，去皮尖，一两（30g） 麻子仁 去皮取仁，一两二钱五分（37.5g） 上除麻仁另研如泥外，余为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服五十丸，空心用白汤送下。功用：润肠通便，活血祛风。主治：饮食劳倦，风结血结。症见大便秘涩或干燥闭塞不通，全不思食。
【鉴别】 五仁丸与润肠丸均为润肠通便之剂。但五仁丸以润燥为主，配伍少量行气导滞之陈皮组方，善治津亏肠燥之便秘证；润肠丸以当归、桃仁、麻子仁等养血润肠通便之品为主，配伍大黄、羌活等泻下活血祛风之品组方，主治风热入于大肠所致之风结、血结之证。
【医案举例】 某，高年下焦阴弱，六腑之气不利，多痛，不得大便，乃幽门之病。面白脉小，不可峻攻，拟五仁润燥，以代通幽，是王道之治。火麻仁、郁李仁、柏子仁、松子仁、桃仁、当归、白芍、牛膝。（《临证指南医案》）
【方歌】 五仁柏子杏仁桃，松子陈皮郁李饶，
炼蜜为丸米饮下，润肠通便效力高。
【组成】 当归 三至五钱（9～15g） 牛膝 二钱（6g） 肉苁蓉 酒洗去咸，二至三钱（6～9g） 泽泻 一钱半（4.5g） 升麻 五分至七分或一钱（1.5～3g） 枳壳 一钱（3g）
【用法】 水一盅半，煎七分，食前服（现代用法：水煎服）。
【功用】 温肾益精，润肠通便。
【主治】 肾虚便秘。大便秘结，小便清长，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
【证治机理】 本方所治之肾虚便秘证为肾虚精亏，开阖失司所致。肾司气化而主二便之开阖，肾阳虚弱，气化失司，津液不布，肠失濡润，传导不利，故大便秘结、小便清长；腰为肾之府，肾主骨生髓，肾虚精亏，髓海不充，故腰膝酸软、头晕目眩。舌淡苔白，脉沉迟为肾精亏虚之象。治宜温肾益精，润肠通便。
【方解】 方中肉苁蓉咸温，入肾与大肠经，善于温补肾精、暖腰润肠，为君药，《本草从新》谓其：“补命门相火，滋润五脏……峻补精血，滑大便。”当归养血和血，润肠通便；牛膝补肾壮腰，善行于下，二者共为臣药。枳壳宽肠下气助通便，《本草纲目》卷十六云“利肠胃……大肠秘塞、里急后重，又以枳壳为通用”；泽泻性降，渗利泄浊，共为佐药。少加升麻升举清阳，使清升浊降以助通便，用为佐使。诸药合用，寓通于补，既可温肾益精以治其本，又能润肠通便以治其标，而成标本兼顾之剂。方名“济川”，意在滋润河川以行舟车。
【运用】 本方为治疗肾虚便秘之常用方。以便秘，小便清长，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉虚弱为辨证要点。原著载：“如气虚者，但加人参无碍；如有火，加黄芩；若肾虚，加熟地。”
【附方】半硫丸 （《太平惠民和剂局方》） 半夏 汤浸七次，焙干，为细末 硫黄 明净好者，研令极细，用 柳木槌子杀过，各等分 以生姜自然汁同熬，入干蒸饼末搅和匀，入臼内杵数百下，丸如梧桐子大。每服空心，温酒或生姜汤送下十五丸至二十丸，妇人醋汤下。功用：温肾祛寒，通阳泄浊。主治：老人下元虚冷便秘，或阳虚寒湿久泻。
【鉴别】 济川煎与半硫丸皆可治疗阳虚便秘。济川煎所治为肾阳虚衰、精津不足之证，可见大便秘结伴腰膝酸软等；半硫丸治证阳虚较重，便秘或腹泻伴见手足不温、腹中冷痛等。
【方论选录】 夫济川煎，注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝，滋肾阴以通便也；肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉、膝以成润利之功。（俞根初《重订通俗伤寒论》）
【方歌】 济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，肾虚精亏肠中燥，寓通于补法堪宗。
逐水剂，适用于水饮壅盛于里之实证。代表方如十枣汤、禹功散等。
【组成】 芫花 熬 甘遂 大戟 各等分
【用法】 三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕（2g），羸人服半钱（1g），温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养（现代用法：三药研细末，或装入胶囊，每次服0.5～1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服，得快下利后，糜粥自养）。
【功用】 攻逐水饮。
【主治】
1.悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脉沉弦。
2.水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利，脉沉实。
【证治机理】 本证系水饮壅盛，停聚于里，内外泛滥所致。饮停胸胁，上迫于肺，气机阻滞，则咳唾引胸胁疼痛，甚或胸背掣痛不得息；水饮停于心下，则心下痞硬，干呕短气；上扰清阳，则头痛目眩；水饮泛溢肢体，则成水肿；阻滞胸腹，气机壅塞，则腹胀喘满；舌苔白滑，脉沉弦均为水饮壅盛之象，治当遵循“留者攻之”“有水可下之”的原则，宜攻逐水饮。
【方解】 方中甘遂苦寒有毒，善行经隧之水湿；大戟苦寒，善泻脏腑之水邪；芫花辛温，善消胸胁伏饮痰癖。三药峻烈，各有所长，合而用之，峻泻攻逐，可将胸腹积水迅速逐出体外。大枣煎汤送服，取其益脾缓中，防止逐水伤及脾胃，并缓和诸药毒性，使邪去而不伤正，且寓培土制水之意。《医方集解》载：“芫花、大戟性辛苦以逐水饮；甘遂苦寒，能直达水气所结之处，以攻决为用；三药过峻，故用大枣之甘以缓也，益土所以胜水，使邪从二便而出也。”
【运用】 本方为峻下逐水法之基础方，是治疗悬饮、水肿实证之代表方。以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。本方服法乃“三药”为末，枣汤送服；“平旦”空腹服之；从小剂量始，据证递加；“得快下利后”，停后服，“糜粥自养”。因其逐水之力峻猛，只宜暂用，不可久服；孕妇忌服。
【附方】
1.舟车丸 （《太平圣惠方》录自《袖珍方》） 黑丑 头末，四两（120g） 甘遂 面裹煮 芫花 大戟 俱醋炒，各一两（各30g） 大黄 二两（60g） 青皮 陈皮 木香 槟榔 各五钱（各15g） 轻粉 一钱（3g） 上为末，水糊丸如小豆大，空心温水下，初服五丸，日三服，以快利为度。功用：行气逐水。主治：水热内壅，气机阻滞证。症见水肿水胀，口渴，气粗，腹坚，二便秘涩，脉沉数有力。
2.控涎丹 （《三因极一病证方论》，又名妙应丸、子龙丸） 甘遂 去心 紫大戟 去皮 白芥子 各等分 上为末，煮糊丸如梧子大，晒干，食后临卧，淡姜汤或熟水下五七丸至十丸（2～3g）。如痰猛气实，加数丸不妨。功用：祛痰逐饮。主治：痰涎伏在胸膈上下，忽然胸背、手脚、颈项、腰胯隐痛不可忍，连筋骨，牵引钓痛，走易不定，或令头痛不可举，或神志昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠黏，夜间喉中痰鸣，多流涎唾，手脚重，腿冷痹。
3.甘遂半夏汤 （《金匮要略》） 甘遂 大者三枚（2g） 半夏 十二枚（5g），以水一升，煮取半升，去滓 芍药 五枚（10g） 甘草 炙，如指大一枚（3g） 上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。功用：化痰逐饮。主治：留饮脉伏，其人欲自利，利后虽自觉轻快，但心下仍然坚满者。
【鉴别】 十枣汤、舟车丸、控涎丹、甘遂半夏汤皆为逐水之剂。十枣汤为攻逐水饮之通用剂，尤善治悬饮；舟车丸即十枣汤去大枣，加诸多破气之品，尤重加黑丑、轻粉，其逐水之力峻猛，适用于水肿实证而病情急重者，此乃逐水与行气相配，前后二阴水陆并行，故称“舟车”；控涎丹即十枣汤去芫花、大枣，加白芥子，改为丸剂，其逐水之力较十枣汤略缓，又增祛痰之力，尤能祛皮里膜外之痰，故主治多种伏痰之证；甘遂半夏汤只用甘遂加半夏、芍药、甘草，其逐水之力尤缓，加半夏和胃化痰，且方中甘遂与甘草为伍，相反相成，激发药力，独具匠心，主治留饮心下坚满。
【方论选录】 表邪已罢，非汗散之法所宜；里邪充斥，又非淡渗之品所能胜。非选利水之所至峻者以直折之，中气不支，束手待毙耳。甘遂、芫花、大戟三味，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而用之，气味合相济相须，故可交相去邪之巢穴，决其渎而大下之，一举而水患可平也。然水利所凑，其元气已虚，而毒药攻邪，必脾胃反弱，使无健脾调胃之品为主宰，邪气尽，而大命亦随之矣。故选十枣之大而肥者以君之，一以培脾土之虚，一以制水气之横，一以解诸药之毒。得一物而三善备，既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此仲景立法之尽善也。（罗美《古今名医方论》卷三）
【方歌】 十枣逐水效堪夸，大戟甘遂与芫花，
悬饮内停胸胁痛，大腹肿满用无差。
【组成】 黑牵牛 头末，四两（12g） 茴香 炒，一两（3g），或加木香一两（3g）
【用法】 上为细末，以生姜自然汁调一二钱（3～6g），临卧服（现代用法：二药为散，每服3g，食后临卧，以生姜汁或温开水送服；亦可作汤剂，水煎服）。
【功用】 逐水通便，行气消肿。
【主治】 阳水。遍身水肿，腹胀喘满，大便秘结，小便不利，脉沉有力。
【证治机理】 本证系水湿壅盛泛溢所致。泛溢肌肤，则遍身水肿；内聚脏腑，气机阻滞，则大便秘结、小便不利；脉沉有力为水湿内结之象。治宜逐水通便，行气消肿。
【方解】 方中牵牛子苦寒，通利二便，逐水消痰为君药。小茴香辛温芳香，行气止痛，与牵牛相伍，既能增其逐水之功，又无寒凝碍水之弊，为臣药。姜汁调服，利水和胃为佐药。诸药配伍，逐水通便之中佐辛散行气之品，共奏逐水消肿之功，因其逐水之力，“如神禹决水”，故名“禹功散”。
【运用】 本方为治疗水湿泛溢阳水证之常用方。以遍身浮肿，二便不利，脉沉有力为辨证要点。孕妇及年老体弱者慎用。
【附方】导水丸 （《儒门事亲》） 大黄 二两（6g） 黄芩 二两（6g） 滑石 四两（12g） 黑牵牛 另取头末，四两（12g） 上为细末，滴水丸如梧桐子大，每服五十丸（6g），或加至百丸（12g），临卧温水下。功用：攻下逐水。主治：水肿。症见遍身浮肿，二便不利，口渴，溲赤，苔黄，脉数。或湿热腰痛，痰湿流注身痛。
【鉴别】 导水丸与禹功散均以牵牛子为主，主治水湿壅盛之水肿，见有二便不利者。导水丸配伍滑石、大黄，其通利二便之力较强，且有黄芩清热之功，主治水肿湿热之证；禹功散配伍少量茴香，逐水之力专，且能行气止痛，主治水肿实证属水气内聚者。
【方论选录】 禹功者，脾湿肿胀肉坚，攻之如神禹决水。牵牛苦热，入脾泻湿，欲其下走大肠，当从舶茴辛香引之，从戊入丙至壬，开通阳道，走泄湿邪，决之使下，一泻无余，而水土得平。（王子接《绛雪园古方选注》）
【方歌】 《儒门事亲》禹功散，牵牛茴香一同研，
行气逐水又通便，姜汁调下阳水痊。
攻补兼施剂，适用于里实正虚证。代表方如黄龙汤、增液承气汤等。
【组成】 大黄 （9g） 芒硝 （6g） 枳实 （9g） 厚朴 （9g） 甘草 （3g） 人参 （9g） 当归 （6g）（原 著本方无用量）
【用法】 水二盅，姜三片，枣子二枚，煎之后，再入桔梗一撮，热服为度（现代用法：水煎服）。
【功用】 攻下热结，益气养血。
【主治】 阳明腑实，气血不足证。下利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神倦少气，谵语甚或循衣撮空，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。
【证治机理】 本证系阳明热结腑实，兼气血两虚所致。燥热内结肠中，腑气不通，故大便秘结，或下利清水、色纯青（即“热结旁流”），脘腹胀满，腹痛拒按；里热炽盛，故身热；邪热伤津，故身热口渴，舌苔焦黄或焦黑；气血两伤，则见神倦少气，脉虚；余如神昏谵语、肢厥、循衣撮空等，皆为热结于里、上扰神明之危重证候。治当攻下热结，益气养血。
【方解】 方中法取大承气汤之意，以大黄泻热通便，荡涤积滞；芒硝润燥软坚，以助大黄泻热攻逐之力；枳实、厚朴行气导滞，荡涤胃肠实热积滞；人参、当归益气养血，与前药相伍，扶正祛邪，使攻下而不伤正；桔梗开宣肺气而通肠腑，与承气性降相伍，使气机升降复常，寓“欲降先升”之妙；生姜、大枣、甘草和中益胃。诸药相伍，峻下热结与补益气血并用，攻补兼施，以攻为主，热结得去，气血得复，诸症自除。方名“黄龙”者，乃喻本方之功效，有龙能兴云致雨而润燥土之意。
【运用】 本方为治疗阳明腑实兼气血不足证之基础方。以大便秘结，或自利清水，脘腹胀痛，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄，脉虚为辨证要点。本方虽为攻补兼施之剂，但其攻下之力较强，使用时当据气血虚衰之程度，选用相应补益药。
【附方】新加黄龙汤 （《温病条辨》） 细生地 五钱（15g） 生甘草 二钱（6g） 人参 另煎，一钱五分（4.5g） 生大黄 三钱（9g） 芒硝 一钱（3g） 玄参 五钱（15g） 麦冬 连心，五钱（15g） 当归 一钱五分（4.5g） 海参 洗，二条（2条） 姜汁 六匙（6匙） 以水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分、姜汁二匙，顿服之。如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也；候一二时不便，再如前法服一杯；候二十四刻，不便，再服第三杯。如服一杯即得便，止后服。酌服益胃汤（沙参、麦冬、细生地、玉竹、冰糖）一剂，余参或可加入。功用：泄热通便，滋阴益气。主治：热结里实，气阴不足证。症见大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂，脉沉细。
【鉴别】 黄龙汤和新加黄龙汤均为攻补兼施之剂。然黄龙汤含大承气汤之意，泻下热结之力强，适用于热结较甚兼气血不足者；新加黄龙汤以调胃承气汤缓下热结，滋阴增液之力强，适用于热结里实、气阴不足者。
【方论选录】 证本应下，耽误失治，或为缓药因循，火邪壅闭，耗气搏血，精神殆尽，邪火独存，以致循衣摸床，撮空理线，肉瞤筋惕，肢体震颤，目中不了了，皆缘应下失下之咎。邪热一毫未除，元神将脱，补之则邪毒愈甚，攻之则几微之气不胜其攻。攻之不可，补之不可，补泻不及，两无生理，不得已勉用陶氏黄龙汤。（吴有性《温疫论》）
【医案举例】 王氏子于四月间患感冒，昏热喘胀便闭，腹中雷鸣，服硝黄不应，脉之气口弦滑，按之则芤，其腹胀满，按之则濡，此痰湿夹瘀、浊阴锢闭之候，与黄龙汤去芒硝，易桂、芩、半夏、木香，下瘀垢甚多。因宿有五更咳嗽，更以小剂异功加细辛润之。（《续名医类案》）
【方歌】 黄龙枳朴与硝黄，参归甘桔枣生姜，
阳明腑实气血弱，攻补兼施效力强。
【组成】 玄参 一两（30g） 麦冬 连心，八钱（24g） 细生地 八钱（24g） 大黄 三钱（9g） 芒硝 一钱五分（4.5g）
【用法】 水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知，再服（现代用法：水煎服，芒硝溶服）。
【功用】 滋阴增液，泄热通便。
【主治】 阳明热结阴亏证。大便秘结，下之不通，脘腹胀满，口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。
【证治机理】 本证系阳明温病，热结阴亏所致。胃肠燥热内结，传导失司，则大便秘结，脘腹胀满；燥屎不下，热结愈盛则阴津愈枯，热结津亏，肠道失于濡润，故下之不通，即“津液不足，无水舟停”（《温病条辨》）；口干唇燥，舌红苔黄，脉细数，皆为热伤津亏之象。治应甘凉濡润以滋阴增液，咸苦润下以泄热通便。
【方解】 方中重用甘咸性寒之玄参，滋阴降火，泄热软坚。麦冬、生地黄甘寒质润，与玄参相伍（三药相合即增液汤），滋阴增液，泄热降火，共奏滋阴增液之功。热结既成，恐独取清润之法难以尽下燥结，故以大黄、芒硝泄热通便，软坚润燥。诸药合伍，重用甘寒，佐以苦寒，寓攻下于增水行舟之中，攻补兼施，使阴液得复，热结得除，诸症可愈。
【运用】 本方为治疗热结阴亏，肠燥便秘证之基础方。以燥屎不行，下之不通，口干唇燥，苔黄，脉细数为辨证要点。津液不足，无水舟停者，《温病条辨》主张先服增液汤；不下者，再服增液承气汤。方中玄参、生地黄、麦冬用量宜重，否则难达“增水行舟”之功。本方虽为攻补兼施之剂，但方中有攻伐之大黄、芒硝，不宜久服，中病即止。
【方论选录】 温病热结阴亏，燥屎不行者，下法宜慎。此乃津液不足，无水舟停，间服增液汤（生地、玄参、麦冬），即有增水行舟之效；再不下者，然后再与增液承气汤缓缓服之，增液通便，邪正兼顾。方中生地、玄参、麦冬，甘寒、咸寒，滋阴增液；配伍大黄、芒硝，苦寒、咸寒，泄热通便，合为滋阴增液，泄热通便之剂。（冉小峰《历代名医良方注释》）
【方歌】 增液承气玄地冬，加入硝黄效力增，
热结阴亏大便秘，增水行舟肠腑通。
1.结合大承气汤的主治证候，分析其药物配伍意义。方中何药为君，为什么？
2.试从组成、功用、主治证及用法等方面比较“三承气汤”之异同。
3.结合药物配伍分析大承气汤与大陷胸汤的功用、主治之异同。
4.试比较《备急千金要方》卷十三与卷十五二首温脾汤在组成、主治及配伍方面之异同。
5.十枣汤中大枣有何配伍意义？本方服法的要点有哪些？
6.试分析比较十枣汤、舟车丸在配伍用药及适应证方面之异同。
7.黄龙汤与增液承气汤皆为攻补兼施之剂，二方的主治证候有何异同，为什么？
8.结合大承气汤、麻子仁丸、五仁丸、济川煎之组方用药，阐述寒下、润下法中配伍行气药之意义。