中医急诊学是在中医药理论指导下研究急危重症病因病机、发病与发展变化、诊断与鉴别诊断、辨证救治以及预后和预防规律的一门临床学科,是中医临床医学的重要组成部分。
“急诊”“急救”“急症”三者之间在概念上既有关系又有区别。“急诊”是用最短的时间明确诊断,进行抢救治疗;“急救”是指运用各种方法抢救急危重症;“急症”是指各种急危重症出现的各种临床表现。“急诊”的概念比较广泛,涵盖了“急救”和“急症”的内容,“急诊”体现于急危重症的诊断、辨证救治以及预防的全过程。“急诊”的对象是“急症”,“急诊”的方法是“急救”。
“急诊医学”“急救灾害医学”“急症医学”“中医急诊学”是几个不同的概念,在学科形成和内涵方面各有偏重。“急诊医学”研究的首先是急危重症的诊断与鉴别诊断学的内容,其次是急危重症的抢救治疗学。“急救灾害医学”研究的范围是急救方法、急救运输、急救网络等。“急症医学”研究的内容是以症状为中心的急危重症的诊断与鉴别诊断及抢救方法。“中医急诊学”所涉及的范围极其广泛,凡临床上发病急、危及生命的病证均属于其研究的范围,包括临床各科处于急危重阶段的疾病、急性中毒、各种危重病综合征以及突发的公共卫生事件等。
中医急诊学是重要的临床专业课程,不仅是推动中医学学术发展的核心动力,也是中医学学术发展的重要体现和标志。从临床方面来看,中医急诊学是临床医学的重要组成部分,急诊科在医院中具有重要的地位,是医院医疗水平的重要体现。从中医学的发展历史来看,历代都有治疗急症的名医和名著。如汉代张仲景及其《伤寒论》,后者奠定了中医急诊学六经辨证救治的理论体系;隋唐时期的巢元方、孙思邈及其《诸病源候论》《备急千金要方》等发展了急诊学病机理论,并丰富了临床经验;金元时期,中医学理论百家争鸣,尤其是“金元四大家”,在中医急诊学理论和实践方面都有独特创见;明清温病学说的创立和兴盛,极大地丰富和完善了中医急诊学理论,从而推动中医学理论和临床的发展。可以说中医学学术的发展离不开中医急诊学的突破。中医急诊学迈入21世纪的今天,正面临着新的突破,毫无疑问,它将会把整个中医学推上新的台阶。
中医学有着悠久的历史,是研究人类生命过程及同疾病做斗争的一门科学,属自然科学的范畴,其标志就是具有自身完整的理论体系。中医急诊学在中医学理论体系形成的过程中具有重要的地位,它不仅形成了急诊医学自身独特的、完整的理论体系,而且积累了丰富的临床经验,它是在历代医家不懈努力下逐步形成的。
先秦两汉时期,正处于中医学理论体系初步形成的历史阶段。许多文献表明,此时中医学已发展到了相当高的水平,如长沙马王堆西汉古墓出土的十四种简帛医书等。这一时期标志性的著作是《黄帝内经》《神农本草经》等。《黄帝内经》成书于战国时期,其问世是中医学理论形成的重要标志,同时也奠定了中医急诊学的理论基础,在该书中详细地论述了相关急症的疾病病名、临床表现、病因病机、诊治要点,同时对中医急诊学临床思维有了纲领性的认识。
《黄帝内经》一书对急危重症的命名均冠以“暴”“卒(猝)”“厥”等,以区别于非急诊疾病,如“卒中”“卒心痛”“厥心痛”“暴厥”“薄厥”“暴胀”“卒疝”等。许多疾病病名已具有了固定的含义,至今仍在沿用。如“卒心痛”一病基本上涵盖了现代医学所谓的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛,即现代急诊医学诊断的“急性冠脉综合征”。另外,《黄帝内经》时代就有了形体病、脏腑病、风病、寒病、暑病等疾病分类的雏形,为后世各专业学科的形成奠定了基础。
客观翔实地描述疾病的发生发展过程,是《黄帝内经》的一大贡献,对许多疾病的描述方法至今仍具有现实的意义。如《素问·举痛论》详细地描述了五脏卒痛的临床表现。《灵枢·厥病》云:“真头痛,头痛甚,脑尽痛,手足寒至节,死不治。……厥心痛,与背相控,善瘛,如从其后触其心……色苍苍如死状,终日不得太息。……真心痛,手足清至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”较详细地记载了厥心痛、真心痛、真头痛的临床表现及预后,与现代医学所讲的急性心肌梗死、心绞痛相当吻合。《灵枢·痈疽》云:“痈发于嗌中,名曰猛疽。猛疽不治,化为脓,脓不泻,塞咽,半日死。”在当时的情况下,较详细地记载了本病的病情和预后。除此之外,《黄帝内经》还较详细地专题论述了热病、狂病、癫病等,有些内容至今仍具有重要的临床意义。
《黄帝内经》一书奠定了中医学临床辨证思维基础,同时对中医急诊学的临床辨证思维具有重要的指导意义。
1.诊断方面
(1)以外知内:是一种透过现象看本质的方法。《素问·阴阳应象大论》云:“以我知彼,以表知里,以观过与不及之理,见微得过,用之不殆。”以表知里是临床上常用的辨证思维方法,在急危重症方面尤为重要,依据内外整体联系的理念,利用医者望、闻、问、切的基本技能,全面收集患者的临床资料,由表及里、由此及彼地科学思维,以防误诊误治,这种方法是任何现代诊查方法无法取代的。
(2)三才并察,四诊合参:三才指天、地、人三者,三才并察是中医学诊断疾病过程中整体观念的重要体现。患者是人,是社会中的人,是与天、地相关联的,只有三才并察才能全面地诊断疾病。如《素问·气交变大论》云:“善言天者,必应于人;善言古者,必验于今;善言气者,必彰于物;善言应者,同天地之化;善言变言化者,通神明之理。”四诊合参,正如张景岳在《类经》中所言:“彼此反观,异同互证,而必欲搜其隐微。”去粗存精,去伪存真,综合分析,可保证诊断内容的全面性、可靠性。
(3)知常达变:《素问·玉机真脏论》云:“天下至数,五色脉变,揆度奇恒,道在于一。”恒为常,奇为变,知常才能达其变,关键在于掌握人体生理功能、病理变化和病机特点。
(4)审证求因:《灵枢·外揣》“司内揣外”“以近知远”讲的就是这个道理。利用患者对病邪反应确定性原则,通过病证的外在表象,推知病因。如患者有头身困重、口黏呕恶、便滞不爽的临床特点,可推知其为湿邪所伤,据此可确定治法,遣方用药,达到治疗的目的。
2.治则方面
(1)治病求本,观其所属:本者,致病之原。人之所病,或表,或里,或寒,或热,或虚,或实,皆不外阴阳,必有所本,治病求本,这是《黄帝内经》中最为重要的治则。只有通过运用四诊手段,翔实地掌握反映疾病本质的证据,包括临床表现,观其所属,才能正确地求其本,可以说辨证的过程就是求本的过程。《素问·至真要大论》云:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其气血,令其调达,而致和平。”后世各家无不奉其为圭臬。《类经·论治类》云:“见痰休治痰,见血休治血,无汗不发汗,有热莫攻热,喘生休耗气,遗精不涩泄,明得个中趣,方为医中杰。”生动地描述了治病求本的要妙。
(2)补虚泻实,调整阴阳:保持机体阴阳的和谐统一,是人体正常的状态表现。导致疾病的关键是致病因素和抗病因素相互作用导致阴阳失调而产生病理状态,因此通过扶正祛邪,协调阴阳的平衡,称之为补虚泻实,调整阴阳。
(3)因势利导,祛邪外出:《素问·阴阳应象大论》中在论及治法时云:“因其轻而扬之,因其重而减之……其高者引而越之,其下者引而竭之。”就是所谓的因势利导的治疗原则。其将随机用巧的原则引入医学,内含丰富的辩证法思想。根据病变中邪正交争、上下浮沉、内外出入的自然趋势,顺水推舟,既能祛邪外出,又能避免耗伤正气,事半功倍。
(4)异法方宜,个体治疗:《素问·异法方宜论》云:“圣人杂合以治,各得其所宜,故治所以异而病皆愈者,得病之情,知治之大体也。”“得病之情”就是了解患者病情的特殊性,“知治之大体”就是掌握因地制宜的施治原则,实质上就是治疗的个体化。
(5)善治未病:《黄帝内经》提出了治未病的学术思想,其含义之一是既病防变,要求医者洞察疾病的演变趋势,抓住时机,早遏其路,化解病邪,争取疾病的良好转机,控制病情的恶化。《难经》中“见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实其脾气”及叶桂《外感温热篇》中“务在先安未受邪之地,恐其陷入耳”均体现了《黄帝内经》治未病的学术思想,在掌握疾病的发生发展的规律和变化机制的基础上,采取有效的治疗方法,促其向有利的方面转化。
《黄帝内经》时代已经初步形成了中医急诊学病机理论,并一直对后世产生深远的影响。
1.邪正盛衰 《素问·通评虚实论》中首先谈到了虚实的病机概念,即“邪气盛则实,精气夺则虚”。这一概念的提出对后世各种辨证理论体系的形成产生了重要的影响,为医宗之纲领,万事之准绳,其言若浅易明,其质若深难究。《素问·刺志论》中进一步谈到了虚实的概念:“夫实者,气入也;虚者,气出也。气实者,热也;气虚者,寒也。”可见《黄帝内经》已经完全形成了重要的“虚实”病机学说,并指导后世各科学术的发展。
2.阴阳失调 阴阳是中医学重要的概念,阴阳学说又是重要的中医病机学说,后世把它视为八纲病机和辨证的总纲。阴阳失调《黄帝内经》也称之为“阴阳不和”“阴阳不调”,针对急诊医学的特点,提出了阴阳俱衰、阴阳逆乱、阴阳格拒、阴阳离决的基本病机。
除此之外,《黄帝内经》还论述了气血津液失调、六气致病、脏腑病机等,初步奠定了中医急诊学的雏形。
综观《黄帝内经》,在治疗学方面主要强调针刺、灸法等的应用,尤其体现在急救的领域,认为针灸、砭石治疗奏效快,可应急。
《神农本草经》收载中药365种,将药物分为上、中、下三品,并将药物分为寒、热、温、凉四性,酸、苦、甘、辛、咸五味,奠定了中医急诊药物学的理论基础。
两汉时期,中医临床医学已达到了相当高的水平。东汉末年,医圣张仲景看到其家族“建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”,发出了“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救”的感叹。在“勤求古训,博采众方”的基础上著《伤寒杂病论》一书,对东汉以前的急诊急救理论和经验进行了一次科学的总结,并上升到新的理论高度,创立了中医学辨证论治的学术体系,真正地推动了整个中医学学术的发展,同时把中医急诊学的学术水平推向了一个高峰。张仲景以外感疾病(伤寒)为基础,首次提出了“六经辨证学说”,建立了中医急诊学的“辨证救治体系”,对后世各学科的辨证论治体系均产生了深远的影响。“六经辨证体系”不仅体现了六种疾病状态之间的相互关联,而且各自相互独立存在,即所谓的“传变”“合病”“并病”“直中”等,是更高层次上的辨证论治体系。
在治疗上张仲景把汉代以前的治疗方法有机地结合起来,灵活地运用了汗、吐、下、和、温、清、消、补等,创造性地提出了切合实际的辨证纲领及理法方药。如以麻黄汤为主的汗法,以小柴胡汤为主的和法,以瓜蒂散为主的吐法,以承气类为主的下法,以白虎汤为主的清法,以真武汤为主的温法等,至今在临床上仍具有重要的意义和使用价值。
张仲景论治急症不仅重视疾病的本身,更重视疾病危重期的状态及各状态之间的相互关系,以一种恒动的、辩证的、整体的观点来论述,“六经辨证”就是对与脏腑、经络、气血津液等相关联的六种不同的疾病状态的认识。这种研究方法为后世各家研究中医急诊学提供了典范。
《伤寒杂病论》的问世,彻底摆脱中医急诊急救理论与临床脱节的现象,使其诊治有章可循,有法可依,有方可使,有药可用,临床疗效得到了空前的提高。此外本书还记载了猝死、食物中毒等的急救方法,为中医急诊急救技术的发展奠定了基础。
晋唐时期,中医学得到了长足的发展,急诊医学逐渐兴盛,以葛洪、巢元方、孙思邈为代表的医家,不仅推动了中医学临床理论的发展,同时对中医急诊学理论体系的形成起到了极大的促进作用。
晋代著名的医家葛洪著有《肘后备急方》,又名《葛仙翁肘后备急方》,书名“肘后”表示随身携带之意,是第一部中医急诊手册。本书收集了魏晋南北朝时期治疗急症的经验,包括内、外、妇、儿、五官各科,大至肠吻合术,小至虫咬伤,“众急之病,无不毕备”,在中医急诊学的发展历史中具有十分重要的地位。
首先,在病因学上,葛洪重点论述了“毒”“疠”的概念,认为“毒”“疠”与“六淫”不同,“不能如自然恶气治之”。提出了“疠”具有传染性,在处理方面应该采取“断温病令不相染”的隔离方案。认为“毒”具有致病的特异性,有不同的种类,如“寒毒”“温毒”“恶毒”“狂犬所咬毒”“蛊毒”“风毒”等,极大地丰富了中医学“毒”的理论。
其次,在诊断学方面,《肘后备急方》十分重视“目验”的重要意义,重视客观体征的检查。如对黄瘟的诊断采用了“急令溺白纸,纸即如柏染者”的验溺实验诊断方法。注重症状的鉴别诊断,如对“癫狂”与“癫痫”的诊断,指出:“凡癫疾,发者仆地吐涎沫”,“凡狂发者欲走”。重视证候的动态观察,主张急诊首先“穷诸症状”,如对水肿的观察,“先目上肿”,继之“腔中肿,按之没指”,再者“腹内转侧有节声”,这种动态观察疾病的方法为临床提供了更加确切的信息,对临床诊治十分重要。最后对急危重病进行了科学的分类,层次分明,易于掌握。
再次,在治疗抢救方面,提出了“急救治本,因证而异,针药摩熨,综合治疗”的学术思想。创立了口对口人工呼吸抢救自缢患者的抢救手段,可惜后世学者没有真正在临床上进行更加深入的研究。最早记载了蜡疗、烧灼止血、放腹水、小夹板固定等急救技术。如在《治卒大腹病方》中谈到,“若唯腹大,下之不去,便针脐下二寸,入数分,令水出孔合,须腹减乃止”,是最早放腹水的方法。
第四,发现了一些药物的特效,如青蒿治疗疟疾、汞剂治疗蛲虫病、羊肝治疗雀目暴盲等。青蒿治疗疟疾是《肘后备急方》最早记载的,《治寒热诸症方》云:“青蒿一握,以水二斤,绞渍取汁,尽服之。”根据这一疗法,中国中医科学院中药研究所屠呦呦研究员研究团队用青蒿提取青蒿素选用鲜品绞汁而获得成功。青蒿素挽救了大量疟疾患者的生命,这一成果最终获得了2015年诺贝尔生理学或医学奖。
《肘后备急方》不但使中医急诊学在病因学、诊断学上有所发展,更重要的是对急救技术的发展做出了巨大的贡献,为后世研究晋朝以前的急诊急救方法提供了重要的文献资料。
隋唐时期,巢元方等编著的《诸病源候论》是我国第一部论述病因病机的专著,共载病种67类1739种证候,其中急诊病证占四分之一以上,急症证候占六分之一左右,可以说中医急诊学病因病机学说起源于《诸病源候论》。另外本书在疾病诊断上首次采用了疾病统领证候的方法,对后世产生了巨大的影响。
在急症的病因方面,在“三因”的基础上,首次提出了津液紊乱致病的概念,如在论述消渴的病因时云:“五脏六腑皆有津液,若脏腑因虚实而生热者,热生在内,则津液竭少,故渴也。”巢氏明确地将消渴病、水肿病等归属于津液紊乱的范围。
此外,《诸病源候论》一书十分注重冻伤、烧伤、溺水等物理性致病因素的研究,如《疮病诸候》云:“严冬之月,触冒风雪寒毒之气,伤于肌肤,气血壅滞……便成冻疮。”在《汤火烧候》中云:“凡被汤火烧者,初勿以冷物及井下泥、尿泥及蜜淋拓之,其热气得冷即却,深搏至骨,烂人筋也。”此外,对脑外伤也有深刻的认识,如在《被打头破脑出候》中云:“夫被打骨陷伤脑,头眩不举,戴眼直视,口不能语,咽中沸声如炖……口急,手为妄取,一日不死,三日小愈。”
孙思邈是唐代著名医家,对中医学的发展做出了不可磨灭的贡献,对急诊医学的贡献集中反映在他的《千金要方》和《千金翼方》中,书中除“备急方”27首专供急救之外,每一门中还有一些急救的方药,至今仍广为应用,如犀角地黄汤、苇茎汤、温胆汤等。
此外,孙思邈在急诊医学的疾病分类上按学科分类,科学实用,至今仍有较大的临床意义。对急性出血、急性腹痛、暴吐暴泻、厥脱等的论述,颇为详尽。对急诊的治疗倡导综合疗法。一是内服与外用结合,如采用药物内服、熏、洗、敷、贴等多种方法。二是针灸、按摩与药物相结合。他认为,“针灸之功,过半于汤药”,“针灸攻其外,汤药攻其内,则病无所逃矣”,“故知针知药,乃是良医”。三是药疗与食疗相结合。在急救技术上,孙思邈是世界上第一个使用导尿术的医家。
可以说晋唐时期不仅出现了中医急诊学的专著,同时在理论上、急救技术上也有较大的进步,对后世急诊医学的发展产生了深远的影响。
金元时期,名医辈出,刘完素等“金元四大家”更是在急诊学方面做出了巨大的贡献。刘完素以阐发火热病机及善治火热疾病成为后世温病学派的奠基人,他针对当时外感热病的实际情况提出了热病当以热治,不可作寒治,并大大扩充了病机十九条中有关火热证的证候条目,强调六气中的风、湿、燥、寒皆可化火。对火热证的治疗突出表里辨证方法,并在此基础上制定了防风通圣散、双解散等治疗热性外感疾病行之有效的著名方剂。他受到《伤寒论》急下存阴的启发,结合其临床实践,提出了胃中必须保持润泽的真知灼见。他突破墨守风气,尊重临床实际,而提出的火热病机,也对后世温病学派的形成产生了巨大的影响。
张从正被称为“攻邪派”的代表人物,著有《儒门事亲》一书,其在急症方面颇具心得。在发病学上张氏十分重视病邪的作用,提出“夫病之一物,非人身素有之也,或自外而入,或由内而生,皆邪气也”,对后世认识急症发病理论有其提示意义。张氏在祛邪治疗中主要用发汗、催吐、泻下三法,并认为此三法可结合应用。对体实和体弱患者区别对待,体弱则不可猛攻,只可缓图,而且在用药上应注意“中病即止,不必尽剂”,其论述对急症的治疗也颇有指导意义。总之,张氏对汗、吐、下三法的灵活运用,丰富了急症治疗经验,对急诊的理论和实践的发展起到了巨大的促进作用,颇值得后人研究发展。
李杲作为著名的“补土派”代表人物,著《脾胃论》《兰室秘藏》等书,重点阐述了《素问·太阴阳明论》“土者生万物”的理论,创立“内伤脾胃,百病由生”的论点。对内伤发热有其独特的认识,提出了“阴火”的概念,即火与元气不两立,元气不足则阴火内生。在治疗上尤其是在内伤急症的治疗方面,多以益脾胃、升阳气为主,对此类发热采用“甘温除大热”之法,对发热性疾病提出了另一种辨证和治疗思路。此外,李氏还十分重视活血化瘀运用,在其创制的三百余首方剂中,具有活血化瘀作用者达八十余首,分别应用在中风、吐血、急性胃脘痛等疾病中,对后世也产生了极大的影响。
朱丹溪著《丹溪手镜》《丹溪心法》《金匮钩玄》等书,倡导“阳常有余,阴常不足”,重视痰、气在急危重症发病中的重要地位,后世尊之为“滋阴派”的鼻祖。在火热的论治中侧重于火热由体内化生,与刘完素侧重于外来之邪不同,其原因在于人体常“阴不足而阳有余”,因此在治疗方面主张滋阴降火,对后世温病学派滋阴、救津、填精等治则的形成产生了深远的影响。
明清时期兴起的温病学派中人才辈出,对中医急诊学的发展做出了极其重要的贡献。温病学说的形成和发展可以说是中医急诊学理论发展的典范。面对新的疾病,在前无古人论述的情况下,认真地研究和思索,经过几代人的努力,终于形成了新的学说,长足地发展了中医学术。其间最为著名的医学家有吴又可、叶天士、吴鞠通、王孟英等。
吴又可著《温疫论》,其根据临床实际,突破传统医学理论,创立了新的病因理论即“疠气学说”来解释当时的时行天疫,并认为其皆从口鼻而入,形成了温病学派对病邪感受途径的认识。
《温疫论》对伤寒、时疫从病因、传染途径、传变过程等方面进行了鉴别。认为伤于寒者,感天地之正气;感疫气者,乃天地之毒气。伤寒之邪自毛窍而入,时疫之邪自口鼻而入。伤寒之邪在经,以经传经;时疫之邪在内,内蕴于经,经不自传。并提出时疫之邪能传染于人。
《温疫论》赋予“伏邪”新的含义,认为“温病乃伏邪所发”,其邪伏于“膜原”,提出了辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉是识别温疫的大纲,在治疗上尤重下法的运用,更创达原饮以治本病。
叶天士在长期的临床实践中发现,温病发展变化非伤寒六经所能概括,而提出著名的卫气营血辨证,将温病发展分为四个阶段,同时制定相应的治疗大法,即“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,成为温病治法之纲要。并认识到温病传变的特殊规律,即邪入心包的变化,临床医生应注意此种危重症的发生。
在治疗上,叶天士使用了众多行之有效的处方,为吴鞠通在《温病条辨》创立温病治疗方剂打下了基础。其在治疗上重视顾护津液,即强调保护胃肾之阴液。在中风治疗上,由于重视“内虚暗风”理论,而采用滋肾平肝的治疗方法。
吴鞠通著《温病条辨》,创立了三焦辨证理论,丰富了温病急症的辨治理论体系,与叶天士的卫气营血辨证有相辅相成的作用,并补充了前者在虚证论述上的不足,对温病后期阴液耗竭而形成的下焦大虚之证进行了概括。在该书中又提出了湿温治疗三禁三法,为湿温病的治疗进一步提供了理论依据。吴氏另一大贡献在于其总结和创立了大量行之有效的温病急症治疗方剂,如银翘散、三仁汤、加减复脉汤等。
另外,温病学派中尚有其他一些著名医家也对急症学的发展做出了贡献。如薛雪对湿温病的论述,使湿温病的辨证和治疗区别于一般的温热病;杨栗山创立著名的升降散至今仍在被广泛地使用;王孟英著《温热经纬》,对温病学的发展进行了总结,并在书中对“伏气”和“新感”进行了详辨。
在明清时期还有一些医家在急诊学的发展方面做出了重大的贡献。如张景岳在急诊学中有诸多创见,其提出表里寒热虚实六变,并以阴阳统之,已具八纲之形。对急症的治疗以阴阳虚实定纲目,再按病机、证候分证论治,提纲挈领,便于掌握。对于药物的使用,主张用药捷效,并将人参、熟地黄、附子、大黄称为“药中四维”,这些药物是治疗急危重症不可或缺的药物。另外张氏在实践中提出了“探病”一法,对急症中一时难辨之证的诊断颇有启迪意义。
王清任在《黄帝内经》气血理论和“血实宜决之,气虚宜掣引之”治则的基础上,加以充实和发挥,他强调气和血是人体的基本物质,“无论外感内伤……所伤者无非气血”,故“治病之要诀,在明白气血”。尤重气虚和血瘀及二者的相互关系,提出补气活血和逐瘀活血两个治疗方法,创立了补阳还五汤、通窍活血汤、血府逐瘀汤等著名方剂。
中医急诊学的研究与发展是中医学术发展的关键。20世纪中叶至今,中医急诊的研究虽然取得了进展,但仍没有质的飞跃。现代医学在我国迅速发展,对临床急症的救治形成了一套较为完整的处理方法,而且在患者的心目中普遍存在“中医治慢,西医救急”的错误观念,所以说,中医急诊学的研究任重而道远。
从20世纪50年代开始,在吸收古人经验的基础上,广大学者对中医急诊进行了探索性的研究,且形成了一定的规模,并取得了良好疗效。例如,1954年石家庄地区运用中医学温病理论和方法治疗流行性乙型脑炎,取得了显著疗效。此后中医急诊的研究范围不断扩大,如急腹症、冠心病心绞痛、急性心肌梗死等,在20世纪70年代均取得了不少的临床经验,但此时是无统一组织、无计划进行的。20世纪70年代末至80年代初,中医急诊学进入了一个振兴与发展的时期。政府十分重视中医急症研究的组织工作,如1983年1月,卫生部中医司在重庆召开了全国中医院急症工作座谈会,专题讨论如何开展中医急症工作,并提出了《关于加强中医急症工作的意见》。1984年,国家中医药管理局医政司在全国组织了外感高热(分南方组、北方组)、胸痹心痛、急性胃痛、厥脱、中风、血证和剂改攻关协作组,后又成立了多脏衰、痛证协作组,各地也建立了相应组织,在全国范围内有组织、有计划地开展了中医急症工作。
1984年以来,以这些急症协作组为龙头,在中医急症诊疗规范化、临床研究、剂型改革、基础与实验研究等方面进行了较全面的研究,并出版了一些急症学专著,从一个侧面反映了中医急诊学的成就与发展趋势。2020年人类遭遇了继1918年大流感之后,又一次全球范围的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)大疫,在这场抗疫战斗中,中医药全程参与,临床救治与科研工作同步进行,成效显著,充分展示了中医急诊医学应对突发公共卫生事件的独特优势。
中医急诊学作为一门临床学科要与国内外医学接轨,首先就要依据中医理论、中医特色在临床中进行诊疗标准规范化的研究。其内容组成包含病名、诊断、疗效三个标准。中医病名是特色的组成部分之一,不可废除。但其广泛的内涵却严重影响着研究水平、学术水平的纵深性提高,不可墨守,必须规范。
王永炎院士领导的脑病急症协作组对中风病的病名诊断做了深入研究,提出三层诊断法,即包括病名、病类、证名的全病名诊断。统一命名为中风病,又称卒中(内中风),相当于西医的急性脑血管病颈内动脉系统病变。病类按有无神识昏蒙分为中经络和中脏腑,证名9条。其中中经络5条:肝阳暴亢、风火上扰证,风痰瘀血、痹阻脉络证,痰热腑实、风痰上扰证,气虚血瘀证和阴虚风动证。中脏腑4条:风火上扰清窍证,痰湿蒙塞心神证,痰热内闭心窍证,元气败脱、心神散乱证。其病名诊断描述举例为“中风病,中脏腑,痰热内闭心窍证”。中风病名诊断经全国30多个医疗、科研单位220多例患者的反复临床验证而具科学性和可行性,在此基础上,经过多学科团队30余年研究实践,构建了中风病辨证论治方法体系,并于2020年12月由世界中医药学会联合会发布了《国际中医临床实践指南·中风》,极大地推动了中医急诊的学术发展。
胸痹急症协作组对胸痹病的诊断做了探讨,提出了“病证相配,组合式分类诊断法”。首先将中医病名内涵赋以西医病名,实现规范化,即胸痹病相当于冠心病,把5个临床类型全部纳入中医病名内涵,即胸痹心痛相当于冠心病心绞痛,胸痹心悸相当于冠心病心律失常,胸痹心水相当于冠心病心力衰竭,胸痹心厥相当于冠心病心肌梗死,胸痹心脱相当于冠心病心脏骤停。再分6个证名,即心气虚损证、心阴不足证、心阳不振证、痰浊闭塞证、心血瘀阻证和寒凝气滞证。其病名诊断描述举例为“胸痹心痛,心气虚损兼痰浊闭塞证”。胸痹病名诊断经全国近20个医疗、科研单位1800多例患者的反复临床验证而具科学性和可行性。
此外血证协作组对吐血黑便诊断标准的含义定为血由胃来,从窍而出。厥脱协作组明确厥脱证是指邪毒内陷或内伤脏气或亡津失血所致气机逆乱、正气耗脱的一类病证,以脉微欲绝、神志淡漠或烦躁不安、四肢厥冷为主症,并提出西医的各种原因引起的休克可参照本病辨证。
在病名方面无法运用传统中医学概括者及时地推出现代医学的病名,如王今达教授领导的多脏衰协作组不仅在国际上首先提出了“多脏器功能失调综合征”的病名,而且较早地在国内制定了多脏器功能失调综合征危重程度的判定标准,同时归纳总结了本病“三证三法”的辨证体系,提出了“菌毒并治”的创新理论,在世界危重病医学范围内都具有十分重要的意义。诊断标准突出诊断要点,从主症与兼症加以描述,并指出诱发因素,还合理地吸收现代医学如生物化学、细菌学、免疫学及影像学等诊断标准,补充有意义的体征和理化检查内容。疗效标准采用计量评分法,采用四级制。特别是对中医证候学的判断由以往的定性法改为目前的定量法,增强了评定的客观性和可信度。
国家中医药管理局医政司早在1984年就组织制定中风、外感高热、胸痹心痛、血证、厥脱证和急性胃痛6个内科急症的诊疗规范,于1989年试行,后又补充了头风、痛证、风温肺热病、温热、多脏衰5个诊疗规范,印成《中医内科急症诊疗规范》一书在全国推行使用,使中医急症诊疗规范化迈出了可喜而扎实的一步。此外,在脓毒症、流感的中医诊疗规范研究方面,通过采用循证医学评价与中医学科特点相融合的方法,制订了《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·脓毒症》与《中医药治疗流感临床实践指南》。
中医诊治急症的理法,既是对急症临床诊断和治法用药的学术归纳,也是对急症病因、病理、病性、病位和病势的综合分析,具有具体体现中医特色的整体观和辨证观,它融理法方药于一体,是探索和开拓中医治疗急症的临床基础,所以成为近年各地开展中医治疗急症的又一特点。
保持急症辨证论治的理法特色,从方法学的角度而论,主要是通过有效治法方药的药效学研究来体现,这种研究方法阐明和印证中医“证”的病机理论及其证治规律,融入了现代科技的内容。这样“以药探理”的研究方法,为深入探讨急症理法方药的内在联系,揭示急症的治法特点,开拓了新的途径,扩大了一批传统方药的急救应用范围,明显地提高了急救的疗效。
目前,中医急症方药的研究已从单一的治法方药向辨证序列方药方面发展,在中医药理论特别是辨证论治原则的指导下,急症方药强调按病种、病机、病情序列配套。如治疗胸痹心痛,速效止痛分辨寒证、热证,既“急则治标”止痛为先,又“缓则治本”治病为根,研制出组方新、工艺新、标准新的序列方药,在临床配套使用,明显提高了中医诊治胸痹心痛的疗效水平。对暴喘的治疗,中医认为肺肾之虚为本,痰瘀交阻为标,但在论治时,攻实则伤正,而补虚则助邪,此时应当标本兼治,而不能一味攻邪或扶正。经临床观察,采用一日两方标本兼治法,疗效不仅较一日一方治标法好,而且还较一日一方标本兼治为佳,投药方法的辨证序列配套也明显提高了临床疗效。另外,中风病、外感高热、急性血证以及急性胃痛等病证也分别实施了辨证方法的序列配套,使中医诊治急症的临床疗效明显地迈上了新台阶。
急症的中医急救,由于历史条件的局限,急救手段和投药途径受到多方面限制,致使其理法特色和专长未能充分发挥。因此,能否发挥急救方药的药效,是影响中医急救疗效的重要环节,也是近年来各地集中协作攻关的重要难题。更新中医的应急手段,从临床的角度而论,与急救有效方药的剂型和投药途径的改革密切相关,这些改革包括以下技术进步的内容:①保持中医的理法特色,具有中医理论和经验提供的处方依据;②采取现代临床验证观察分析方法,参考现代诊断检查数据;③经临床验证为可靠的有效急救方药;④按照现代制剂的先进工艺技术程序进行试制并进行相应的药理实验,取得安全有效的实验结果;⑤再经临床进行分组对照扩大验证并取得客观的疗效评价。通过这样设计剂型改进的技术加工,基本上能反映出新制剂在继承基础上的提高和改进。据全国九个急症协作组的不完全统计,各种急救中药新制剂有四十多个品种,剂型有注射液、吸入剂、舌下给药薄膜及含片、结肠灌注剂及栓剂以及口服剂(口服液、冲剂、散剂、片剂)等,如清开灵注射液、双黄连粉针、穿琥宁注射液、脉络宁注射液、生脉注射液、参附注射液、补心气口服液、滋心阴口服液、瓜霜退热灵等。这些新制剂的研制成功大大丰富了急症的救治手段。
采用多种治法联用的急救措施,虽有内治法和外治法、药物治法和非药物治法等之别,但都是理法方药一体化中的不同治法。它是在临床辨证明确之后,针对不同病证诊断确定的不同治疗原则,依此治疗原则立法用方遣药,以求选方对证、用药效专之功。近年来在探索提高中医急症治疗效果的进程中,多种治法联用表现出独特的优势,如对急性感染所致急症的治疗采用了几种两法联用,如活血与清解联用,清解与救阴联用,固脱与清解联用,中西药物的联用等。随着中医急诊学科建设的不断完善,急诊ICU或综合ICU已在各级中医医疗机构广泛建立,各种脏器支持设备,如呼吸机、血滤、ECMO等已经融入中医急诊救治之中。抢救手段上多品种、多制剂、多途径的多样化,不但最大限度地满足了中医对急症治疗的应急之需,而且最大限度地发挥了中医救治上综合处理的优势。
中医发展史已经表明,中医理论的创新和学术上质的飞跃,都首先在急诊医学上突破。历史上伤寒和温病的两次学术高峰对中医学的功绩已经载入史册而不可磨灭,当今我们正面临又一次突破,近年来在中医急救理论的创新上已经做了不少的学术准备。在外感高热和多脏衰的救治上提出了“热毒学说”;对急腹症、感染性休克、脑卒中、成人呼吸窘迫综合征和消化道出血采用了通下法,运用了“肺与大肠相表里”的理论;对急性脑出血主张运用破瘀化痰、解毒通络,并在其基础上提出了“毒损脑络”的新理论;对流行性出血热主张凉血行瘀、解毒开闭固脱法;对冠心病的治疗提出痰瘀同治;中风病的治疗重点已转到先兆病的预防及病后康复上;护理上提出了“辨证施护”观点,密切了中医学“辨证施护”与现代医学“整体护理”之间的关系。这些都是“星星之火”,随着学术的发展和研究的不断深入,将会在中医急诊学理论上有新的突破,真正推动中医学的全面发展。
临床研究方法一改以往个案报道及病例总结的低水平状态,大力引进现代科学研究内容。如:诊断和疗效评判,采用社会公认的标准;临床观察研究,采取严格的科研设计,遵循随机对照的原则,并按近年现代医学的先进治疗程序及要求进行。由于客观指标(包括临床、药效学实验指标)是新药研究必不可少的内容,因而促进了中医急诊制剂作用机理的研究,加强了对急症发生、传变、预后机理的认识。临床和实验研究引入现代科技方法,既保持了中医特色和优势,又使中医迈入了科学化、现代化的殿堂。可以预测,中医实验学一旦创建和诞生,中医学术的新突破必将迅速来临。
虽然中医急诊医学朝着辨证方药序列化、诊疗标准规范化、急救理论创新化、抢救手段多样化、研究方法科学化的方向有了长足发展,但是中医急诊研究工作中仍存在不少问题,主要表现为缺乏创新的急诊辨证论治体系,缺乏具有中医特色的应急先进技术手段,缺乏具有中医治法专效特色和优势的序列中药新制剂。为了中医急诊研究工作快速、顺利地进行,应加强对中医急诊研究思路与方法学的探讨,以促进中医急诊医学的更大发展。
中医治疗急症,首先要解决的问题仍然是观念的更新。这种更新不仅是突破本学科固有思路的更新,突破中医学者头脑中固有的学科性质的更新,而且是站在时代发展的前沿,综合多学科发展的历史成就,预测未来发展的趋势,更高层次地更新。只有立足这样一个基点,才能够适应社会的发展,打破封闭僵化、死板教条、故步自封、生搬硬套的桎梏,以活跃的、敏锐的、积极进取的思想,创造一个全新的中医急诊学。
1.扬长补短的融合竞争意识 中医学之所以几千年来长盛不衰,除了它本身在科学的理论体系支配下所产生的临床疗效的可靠性之外,还在于几千年来中国大众对于这一学科的依赖性。而在21世纪的今天,各学科突飞猛进地发展,现代医学融合现代科学技术,诸如光、电、生物工程等与医学的高度结合所显示出来的优势,及其在人体医学诸多方面的突破,都对中医学的生存和发展提出了挑战。中医学要打破以往的观念,开展急诊研究,提高参与层次,首先面临的就是如何融合现代医学急诊在疾病诊断方法、诊断技术、抢救技术及抢救药物方面所具有的优势,运用中医学的思维,扬长补短。正因为如此,中医急诊的研究不能脱离实际,立足中医,扬长补短,必须强化中西医融合的自下而上意识,从现代急诊医学的不足与中医急诊学的长处着眼,从社会的需求和现代急诊医学的空白点入手,开展中医急诊的研究,在融合与竞争意识下求生存、求发展,只有这样才有后劲,才能有所突破,才能具有顽强的生命力。
2.创新理论的前瞻研究意识 进行急诊研究,囿于原有的医学模式,恪守固有的理论体系和具体的治疗措施,顺其自然地进行,已经不能适应时代的发展和人类卫生保健的需要。必须基于原有体系,洞察现代医学发展的趋向,既要看到本学科发展的脉络,也要清晰地了解相关学科的进展,了解其成果对人体科学、医学的相关意义,从而找出中医急诊的研究方向。而今所面临的首要问题就是如何赋予中医急诊学的精华(包括基本理论、辨证方法、救急技术与药物)以新的生命,从而满足社会的需要,把继承、发展、创新统一起来。所谓前瞻也就是远虑,就是超前意识,在事物发展的初级阶段,就以独特的胆略和学识认清事物发展的趋势,瞄准最先进、最具生命力和竞争力的目标,这是制胜的先决条件。无论在基本理论、抢救措施、药物研制方面,还是在证候规范上,都应瞄准世界先进水平,与世界同步,这是搞好中医急诊学并促进其发展成熟的要素。
3.突出特色与发挥优势的意识 现代中医急诊学是中医学核心理论的升华,应该具有全新的特点和特色,既具有现代急诊医学的特点,又要具有中医学的特色。在创立现代中医急诊学时,应该强化特色意识,使其不要失去自身的生命力,尽可能汲取现代医学的精华,并赋予它新的中医学特征,真正达到发展中医药学术的目的,形成一种全新的医学体系。
临床疗效的取得是任何一种医学存在的前提,没有疗效就没有存在的价值,中医急诊学赖以生存的重要原因就是有较好的临床疗效。
1.立足基础理论,做好继承和发扬 《素问·气交变大论》云:“善言古者必验于今。”没有很好的继承就没有所谓的发扬,中医急诊学发展的关键是如何深入挖掘、整理中医学的精华,达到在突出特色的基础上提高临床疗效的目的。
2.坚持辨证救治 中医特色思维辨证论治是中医学的精髓,“辨证救治”是中医急诊学急救的关键,脱离这一理法的特点将无法取得临床疗效,也将可能逐步脱离中医学的特点和特色。创立现代中医急诊学的关键是中医急诊学辨证体系的建立,把中医急诊辨证逐步由经验性提升到科学性上来,为中医急诊学的研究由点到面铺平道路。
3.拓宽急救手段,创新急救技术 在现代科技发展的新形势下,充分运用现代科学技术,拓宽中医急诊急救的手段,加快中医急救药物的改革,目的是研制高效的中药注射剂,更重要的是发挥中医药的优势,从不同给药途径出发,提高临床疗效。古代急诊医学创立了许多急救技术,如自缢急救术、溺水急救术、导尿术等,在中医急诊学的发展历史上起到了重要的作用,在现代科技的指导下,如何创立中医急救新技术,也是中医急诊学发展的关键。
中医急诊临床研究应以专科急诊为切入点和突破口,进行深入的探讨和摸索。如以中风病急性期为主,探讨出血性中风和缺血性中风中医证候学演变规律、辨证论治体系和系列方药等,不仅推动了中医脑病学科的建立,而且极大地鼓舞了中医急诊研究学者的工作热情,坚信中医学在急危重病诊治上具有独特优势。如王永炎院士等不仅对中风病病名、证候演变规律、辨证论治体系、系列方药等方面进行了深入的临床研究,还提出了“毒损脑络”的新病机,认为清开灵注射液是治疗中风病的有效药物,并认为风痰瘀血阻络证是中风病最常见的证候。成都中医药大学陈绍宏教授经过二十多年的研究,认为中风病成因与虚、瘀、痰、火、风有关,即元气虚为本,气虚生瘀,血瘀生痰,痰郁化火,火极生风。总之,本病以元气虚为发病之根本,痰瘀互结、痰热生风为病机核心。据此创制出治疗中风病的中风醒脑方,将其制成中风醒脑口服液和中风醒脑颗粒,在临床上取得了显著疗效。
外感发热是常见的中医急诊病证,中医学历代医家在诊治外感发热方面积累了丰富的临床经验,张仲景的六经辨证体系和叶天士卫气营血辨证体系的创立,奠定了中医治疗外感热病的理论基础,历代医家多有发挥,但都超脱不出两大辨证体系。近现代学者对外感发热的研究多有发挥。北京中医药大学已故名医董建华院士,提出了三期二十一候的论治体系。重庆名家黄星垣先生通过对外感发热的研究,提出了“热由毒生”的新理论。成都陈绍宏教授运用仲景学说的理论和方药治疗外感发热,即在《伤寒论》“六经辨证”思想指导下,将“经方”组合,用于治疗外感发热,并借鉴仲景治疗并病、合病的指导思想,提出“重三经(太阳、阳明、少阴)、定四型(外感风寒、外感风热、热毒壅盛、湿热互结)”的见解。江苏省中医院奚肇庆先生等较系统地研究了外感高热的历代文献,对辨证、治疗方法等方面进行了综合分析,对外感热病常见“证”的诊断标准进行规范化研究。研究认为,外感高热以卫分、卫气同病、气分证型多见,其中尤以卫气同病为多,采用卫气同治、透表清气的病因学截断法,简化了外感高热的辨治流程。
急性咳嗽是急诊科常见病证,对患者的生活质量会产生严重的影响,西医多归属于“咳嗽变异性哮喘”“感冒后咳嗽”。中日友好医院晁恩祥教授根据其临床表现具有“风邪”的特征,将其命名为“风咳”,率先提出从“风”论治的学术思路,创立了“疏风宣肺,解痉降气”的独特治疗方法。
休克归属于中医学“脱证”的范畴,早在20世纪70年代中期,上海王左教授领导的协作组,对该病证进行了深入的研究,研制出“参附青注射液”,取得了较好的临床疗效,并对其疗效机制进行了深入研究,开创了中医救治危重病的先河。天津中西医结合危重病学家王今达教授,根据多年的临床经验及理论研究,选用红花、赤芍等中药研制成的纯中药制剂“血必净注射液”,具有高效拮抗内毒素和炎性介质的作用,不仅在动物实验中能显著降低休克动物模型的死亡率,而且在临床研究中也显示了其治疗感染性休克的重要作用。北京友谊医院中西医结合危重病学家王宝恩、张淑文教授等,针对感染性休克及其引发的多器官功能障碍综合征,提出了“四证四法”的辨证论治方法,即:实热证:临床表现为高热、口干欲饮、腹胀便结、舌红苔黄、脉洪数或细数,末梢血白细胞变化。血瘀证:临床表现为固定性压痛、出血、发绀、舌质红绛、舌下静脉曲张,血流动力学、凝血与纤溶参数和甲皱襞微循环异常。腑气不通证:临床表现为腹胀、呕吐、无排便排气、肠鸣音减弱或消失,肠管扩张或积液,腹部X线片有液平。厥脱证:临床表现为面色苍白、四肢湿冷、大汗、尿少、脉细数或微欲绝,血压下降。根据四证制定了相应的方药辨证施治,疗效显著。
脓毒症是近十余年来急诊危重病研究的热点之一,国内学者从不同角度对脓毒症开展了研究。王今达教授提出了“三证三法”理念,即热毒证与清热解毒、瘀血证与活血化瘀、急虚证与扶正固脱,并提出了“菌毒并治”的新理念,通过三十多年的研究,开发出了世界上第一个治疗脓毒症的纯中药制剂血必净注射液,取得了很好的临床疗效。王宝恩教授等针对脓毒症的不同环节,应用益气通腑法治疗脓毒症急性肠功能障碍、益气活血法治疗脓毒症急性凝血功能障碍、清热解毒法治疗脓毒症炎症反应、益气固脱法治疗脓毒症循环功能障碍,降低了严重脓毒症(感染性多器官功能障碍综合征)病死率,同时开发出“促动合剂”“参芪活血颗粒”等制剂,极大地丰富了脓毒症的中医治疗方法。山东中医药大学孔立教授等经过大量的临床实践,认为脓毒症病机关键是“气机逆乱”。首都医科大学刘清泉教授等认为脓毒症的基本病机是“正虚毒损、络脉瘀滞”,毒邪内蕴是脓毒症的重要发病基础,内陷营血是脓毒症主要的病变层次,瘀滞络脉是脓毒症重要的病位,进而提出了“扶正解毒通络、分层扭转”的治则,而六经营血辨证是脓毒症的基本辨证方法,并在此基础上针对脓毒症不同的病理环节辨证治疗,降低了严重脓毒症的病死率。
心脏骤停是临床上最为危重的疾病,国际上开展了大量的研究,先后推出了不同版本的心肺复苏指南,对于规范心脏骤停的抢救起到了极大的作用,但患者的出院率仍然较低,成为国际急诊危重病研究的难点。近年来中医药逐步介入该病证的研究,并取得了一定的研究成果,如早期生脉注射液、参附注射液的运用,在一定程度上提高了复苏的成功率;同时主要针对复苏后综合征开展研究,提高了复苏后治疗的成功率。
1.强化完善学科发展,规范中医急诊病名 中医急诊学是一门新兴的学科,是中医学学科中的新生儿,正处于发育期。我们要以常见急危重病为研究对象,提高中医药治疗急危重病的成功率,打破长期以来社会和业内认为中医是“慢郎中”的局面,提高从事中医急诊学科人员的积极性和自信心。急诊学科的发展既是学科发展的需求,又是社会发展的需要,更是医院发展的需要。
就中医急诊学科内涵的发展来看,首先,加快中医急诊常见病证中医病名的规范化研究至关重要,因为“名不正则言不顺”,严重阻碍了本学科的发展。中医急症病名既有别于中医内科及其他相关学科,又与各学科密不可分,更要突出中医急诊学科的特点。如“卒心痛”是中医急诊学特有疾病名称,与中医内科学“胸痹心痛”相关,又有区别,内科学的范围更大,包括了“卒心痛”的概念,而卒心痛重点突出“急诊急救”的含义,重点探讨“厥心痛”“真心痛”的病机特点和辨证救治规律、护理原则等。其次,研究和发掘中医急诊急救技术,弥补中医急诊技术之不足。第三,开展常见病中医急救切入点的研究,真正树立中医药在现代急危重病研究领域的地位。第四,加强中医急诊人才的培养,这是中医急诊学科发展的根基。
2.扩大中医急诊学科内涵,满足社会发展需求 随着社会的进步,人民生活水平的提高,人们健康观念的变化和医学模式的转变,中医药的社会需求越来越大,对中医学的要求也越来越高,不仅仅局限在保健、慢性病调理方面,在治疗急危重症方面的需求也大大增加,这样就为中医急诊学科的发展创造了新的空间。从另一个方面来讲,发展中医急诊学也是中医学发展的需求。
近30年的研究也充分显示了中医急诊学的重要作用,但真正确立中医急诊学在现代急诊医学的地位,仍然需要汲取现代先进的科学技术,在继承中振兴,在振兴中发展,已被越来越多的人认可。
3.明确学科发展目标,确定发展优先领域
(1)要重视中医急诊专科建设,使之成为中医急诊学科发展和临床教学的重要基地,国内外合作和交流的基地,中医急诊学科人才培养基地,培养一支结构合理、相对稳定的人才梯队,造就一批学术造诣较深、具有创新思想、在国内外有重要影响的学科带头人;要建设若干个立足于中医药前沿的中医急诊知识创新和技术创新基地,成为中医学科技发展创新源,重视中医急诊原创性的研究,加强中医急诊科研的支持力度。
(2)规范化研究是任何一个学科发展过程中必经阶段,医学科学规范化研究尤为重要,不仅是医学学科传承的需要,更是学科发展的需要。但医学学科规范化的研究必须要建立在临床疗效的基础之上,要围绕常见病、多发病及重大疾病进行,重点加强中医急诊临床病证诊疗指南的制定、修订等,开展诊疗方案优化的研究,开展中医急诊临床疗效评价标准的制定。
(3)以急诊学科常见病为核心,如休克、脓毒症、外感高热、卒心痛、心肺复苏等,建立较完善的个体化诊疗方案和评价标准体系。
(4)重视临床基础研究。首先是文献的整理和继承;其次是中医急诊学科内涵的进一步梳理,确定中医急诊学科的地位;再次是对中医急诊常见病病名的规范化研究,提高中医急救能力和临床疗效;最后是在确立疾病名称的前提下,开展具有循证医学意义的临床研究。
(5)建立中医急诊学信息网络体系。以文献信息的数字化、网络化为重点,建立中医急诊学的相关数据库和信息网络、远程教学、远程诊疗等信息平台。
4.急诊重大疾病和危重病的研究
(1)高热:外感热病是急诊科最常见的疾病,中医学几千年来的临床实践积累了丰富的诊治经验,但外感高热的复杂病情,导致不同历史时期都存在不能解决的问题。从中医学的发展历史中可以看出,中医学真正的飞跃是对外感高热诊治的进展,如张仲景的六经论治、叶天士的卫气营血论治等,无不体现了中医急诊学科发展的重要地位。虽然现代科学飞速发展,但疾病谱的变化,感染性疾病的复杂化,耐药菌的广泛感染,已经成为外感发热领域重要的课题,近年来也没有取得突破性的进展。因此加强外感高热的研究,加强耐药菌感染中医药治疗的研究是学科发展的需求,应该引起足够的重视。
(2)脓毒症:严重脓毒症和脓毒症休克是各种急危重病死亡的重要因素,已经引起了世界医学界的高度重视,虽然进行了大量的基础和临床研究,该病证的死亡率仍然高达30%~70%。该病证是一综合征,运用中医学“整体观”“恒动观”“辨证论治”及“治未病”的思想,运用中医学研究疾病变化和病机变化的方法,对于降低其病死率具有重要价值。中医学具有该病证突破性研究的潜能,如王今达教授团队由中药方剂血府逐瘀汤研制成的血必净注射液,已经经过大量临床研究证实,对于脓毒症患者具有明确的抗炎、抗内毒素、降低病死率作用。中医学对脓毒症的研究不仅能够奠定中医急诊学在现代急诊学中的地位,更重要的是能够造福人类。
(3)急性中毒:急性中毒诊治是急诊领域的重要课题,长期以来中医急诊对该病证的研究没有实质性的突破,近年来中医药非特异性解毒概念的提出,在急性中毒方面进行了许多有价值的探索,如中药煎剂洗胃、中药排毒、中药的脏器保护等,对于降低急性中毒的病死率显示了临床价值,值得我们深入研究。
(4)心肺复苏:心肺复苏术是现代急诊医学一项重要的急救技术,几乎成为急诊医学发展的标志,虽然如此,心肺复苏的成功率仍然是低得医学界不能接受。如何提高复苏成功率,提高复苏后综合征的治疗效果,成为急诊医学研究的重要问题。中医学的优势可在复苏后综合征的救治中充分体现,如李春盛教授团队通过系列的动物实验和临床病例观察,证实参附注射液可以促进复苏后综合征患者的心功能恢复。下一步仍应加强循证医学的研究,建立中医心肺复苏的诊疗指南,巩固中医急诊的地位。
(5)相关学科急诊的研究:如卒心痛中医治疗的价值和作用,早期重点干预治疗缺血性中风的循证医学意义,中医外治法对急性脾心痛治疗效果的研究,气血相关理论指导下急性出血疾病的治疗,虚实理论指导下急性痛症的诊疗等,中医学逐步切入,救治范围逐步扩大。
(6)涉足急性新发、突发传染病研究:2003年SARS流行以后,急性传染病成为我国医学界研究的重要领域。面临急性传染病的威胁,中医学显示了独特优势。如2009年甲型H1N1流感、2020年的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)均在全世界暴发流行,中国充分发挥中医药的作用,取得了显著的效果,引起世界的注目。因此,加强中医药在急性新发、突发传染病中的应用,对于降低其病死率有重要的意义。
中医学发展的历史长河显示,中医学学术的发展很大程度上是基于急性传染病的发生而发展的,张仲景诊治的“伤寒”、吴又可诊治的“温疫”,无不是一种传染病,可见中医学的发展与传染病息息相关。
总之,在科技高度发达的今天,我们要集中力量,团结协作,大胆地汲取现代人类科技的新成果,多学科交叉研究,发展中医急诊学,推动中医学的进展。