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第六章
急危重症救治方法

第一节
急救法源流

中医急救法包括内服和外治两大类。内服指中药的辨证论治或单验效方,外治指药物的吹法、导法、熨法、敷贴法及非药物的针灸、放血、探吐、刮痧等。

一、内服法

内服法常以急症治法及其方剂的形式来实施。秦汉时期的《五十二病方》《黄帝内经》《神农本草经》等虽然出现了多种急症方剂,运用汤、散、丸、酒、醋、药熨、油膏等剂型,但组方配伍仅属经验,不够完备。直至东汉末年,张仲景著《伤寒杂病论》时才将急症方剂纳入急症辨证论治的理论体系之中,使理、法、方、药一脉贯通,既奠定了急症方剂的基础和发展方向,又大大提高了急救内服法的疗效水平。仲景组方以证为方据,方为证用,一证一方,达到方证的统一性和系统性。急症方剂构成序列化是一个质的飞跃。仲景创立的经方用治急症,强调组方严谨,药味精当,针对性强。十分重视药证之间、主辅之间的剂量关系,量数一变,主治亦变,有高度的方证对应性。药味配伍也巧妙地利用其协同和相反相成关系,扬长避短,相互为用,全方合力,提高疗效,成为后世制方的范式。晋代葛洪所著《肘后备急方》是第一部急症方剂专著,收集了许多急救内服的单验效方如葱豉汤、黄连解毒汤等。葛洪还首次提出“成剂药”的概念,开中成药治疗急症的先河。

隋唐时期形成了急救内服法的第二个高潮。代表医著如孙思邈的《千金要方》收方5300余首,《千金翼方》收方2900余首,王焘的《外台秘要》更多,达6900余首。其中有大量新创的治疗急症的方剂,如《千金要方》的漏芦连翘汤,是解表清里的典型方;犀角地黄汤和紫雪散等突破了《伤寒论》辛温扶阳的旧框,是温病学组方的渊薮;生地黄煎则是清热养阴的祖方;大小续命汤乃治外风名方。隋唐开始发明了芳香开窍类急救疗法,如《外台秘要》收集的吃力伽丸是苏合香丸的最早记载。隋唐医家虽然在急救内服上较多地采用汤剂,但已注意推广中成药,如《外台秘要》卷三十一,专门论述制剂,主张采用丸剂、散剂、膏剂、酒类等,如万病耆婆丸等。《千金要方》还首次提出“煮散”法,如续命煮散等。

宋元时期,急救内服法有了重大发展。由于政府的提倡、组织并颁行,《太平圣惠方》《圣济总录》《太平惠民和剂局方》(简称《局方》)盛行,其中总结并收集相当数量的急症内服方剂。重大发展有三个标志:第一,积极推广急症中成药,使其由从属地位上升到主体剂型,特别是丸散最流行,散剂大有取代汤剂的倾向。内服散剂采用调服散、煮散和锉散三种,如《太平圣惠方》好用煮散,《圣济总录》改煮散为锉散、铿切、㕮咀或粗捣筛末为汤。《局方》事实上已成为宋元制备中成药的规范,为后世传下众多有效的急症散剂,如川芎茶调散、人参败毒散、五积散、平胃散、藿香正气散、凉膈散、至宝丹等。第二,学术争鸣结果,丰富了急症方剂的门类。金元四大家在学术争鸣中创制了一大批急症内服新方剂,如刘河间的防风通圣散、地黄饮子等。同时还提出急救内服法的新观点,如张从正的“急方”概念,主张急症急治,汤散荡涤;朱丹溪重视滋阴降火、化痰理气、泻火消食治则。第三,出现了广泛应用芳香药和矿物药的内服急症方剂,如《局方》黑锡丹等。

明清时期对急救内服法进行了全面整理和充实。明代由朱橚主持、集体辑成的方书《普济方》载方61739首,《医方类聚》集方万余首,既系统整理古方,又创制急症新方。这两部方书巨著成为明代以前急症内服方剂的最大资料库。明末吴又可《温疫论》率先突破《伤寒论》旧说,创“达原饮”,之后温病学说的迅速崛起,至清代已形成完善的理论体系,一大批急救内服新方问世,如银翘散、清营汤、清瘟败毒饮、清暑益气汤、安宫牛黄丸、神犀丹、甘露消毒丹、玉枢丹等,极大地提高了外感热病急症的疗效水平,开创了急救内服法的新局面。明清医家在积极应用中成药的同时,重振汤剂的主体性,贯彻辨证论治原则,强调急救内服法中理法方药相贯通的严密性。这种以汤剂为主,辅以中成药,多法综合应用的内服法一直延续至今。

二、外治法

急救外治法由于方法多样,使用简便,见效较快,是内服法所不能取代的,成为中医急救疗法的重要组成。纵观中医发展史,急救外治法的起源早于内服法,石器时代就有按摩、导引等理疗法。人类发明火之后,更产生了火熨疗法。最早的医疗工具砭石(石针),可以用来刺开脓肿,以后发展成骨针(兽骨)、青铜针、铁针、银针等,其外治急症的范围也随之扩大。殷墟卜辞记载了22种疾病使用的外治法。现存最早的临床医学文献《五十二病方》中载方283首,其外治方七十余首,约占全书的四分之一,有熏浴、敷、涂、酒擦等方法。

《史记》载有扁鹊诊治虢太子尸厥,采用针刺、药熨及内服药等综合措施。《黄帝内经》中不仅论述外治之理,而且还介绍浸渍、热浴、热熨、涂敷、烟熏、膏贴、针灸术、放血术、穿刺术等多种外治急救法。

东汉张仲景《伤寒杂病论》治疗急症多用内服药,但也十分重视药物外贴、外摩、外洗、外熏、外塞、外吹等外治法。如用气味浓烈、刺激性强,具有开鼻窍、通阳气、醒神志作用的药物舌下含化或灌鼻、吹鼻,救治危重症。《伤寒杂病论》记有“桂屑着舌下”治“尸厥,脉动而无气,气闭不通,故静而死者”。并用针灸、保暖等措施,提高抢救成功率。

张仲景还是胸外心脏按压和人工呼吸急救术的先驱。如对自缢者的抢救,“徐徐抱解,不得截绳,上下安被卧之。一人以脚踏其两肩,手少挽其发,常弦弦勿纵之;一人以手按其胸上,数动之;一人摩捋臂胫,屈伸之。若已僵,但渐渐强屈之,并按其腹。如此一炊顷,气从口出,呼吸眼开,而犹引按莫置之,亦勿苦劳之。”

抢救猝死等危急重症,仲景特别重视四个环节:一是意识的恢复,应用芳香醒脑之品,开窍醒神;二是呼吸功能的恢复,应用刺激性强烈的药物,兴奋呼吸中枢,并配合使用人工呼吸复苏术;三是温通阳气,保持体温,促进血运,多采用辛温走窜通络的药物,或以灶灰等温暖肢体;四是祛除邪气,猝死等证多由邪气骤犯,闭阻于内外表里,故用三物备急丸与还魂汤等方。仲景创立的一系列内服外治法,为中医急救疗法的发展奠定了基础。

晋唐时期,急救外治法进一步得到了充实与提高。《肘后备急方》除载有催吐、取嚏、热熨、艾灸、放血、吹耳等一般外治法外,还运用了口对口人工吹气抢救猝死病人的复苏法、蜡疗和烧灼止血法、放腹水和小夹板固定术等。

口对口吹气人工复苏术,是《肘后备急方》对仲景人工呼吸法的改进。如云:“自缢死,心下尚微温,久犹可活方:徐徐抱解其绳,不得断之。悬其发,令足去地五寸许,塞两鼻孔,以芦管内其口中至咽,令人嘘之,有顷,其中砻砻转,或是通也。其举手捞人,当益坚提持,更迎嘘之。若活了能语,乃可置。”

蜡疗法,以去节竹筒置于患部,灌注熔蜡和蜂蜜进行筒炙,别具一格。以烧灼法止血,至今仍为外科止血的重要手段。

放腹水及小夹板固定术,如“或唯腹大下之不去,便针脐下二寸,入数分,令水出孔合,须腹减乃止”(《治卒大腹水病方二十五》)。指出了放腹水的适应证是发汗后腹水不减反增,腹围更大;施术部位为脐下二寸,刺入深度为入腹数分,令有水出;放腹水量则以腹围减小为度。另外,以竹筒(小夹板)固定骨折,简便易行,实用有效,至今仍为临床常用。

《备急千金要方》和《外台秘要》收集了大量外治急救方法,如导尿术为“以葱叶除尖头,内入茎孔中吹之,初渐渐以极大吹之,令气入胞中,津液入便愈也”。说明导尿术在唐代已用于尿潴留的治疗。此外,救治溺水已用了排出积水、保暖及人工呼吸等综合措施,颇具科学性。

宋代宋慈的法医学专著《洗冤集录》辟有“救死方”专章,收集了一些有价值的急救方法,其中不乏科学道理。如解救砒霜中毒:“砒霜服下未久者,取鸡蛋一二十个,打入碗内搅匀,入明矾三钱,灌之。吐则再灌,吐尽便愈。”现在已知,砒霜是砷的化合物,与鸡蛋清中的蛋白质相遇后,形成凝固蛋白而不易被吸收。明矾具有催吐作用,可将已凝固的含砷化合物吐出,减少砷的吸收。又如救治毒蛇咬伤:“立即将伤处用绳绢扎定,勿使毒入心腹;令人口含米醋或烧酒,吮伤以拔其毒。随吮随吐,随换酒醋再吮,候红淡肿消为度。吮者不可误咽毒汁,防止中毒。”

宋金时代,医学对饮食不入,汤药不进,生命危亡的患者,采用了鼻饲术。鼻饲术的早期为了及时抢救急症的口噤,使汤药饮食能顺利吞食,曾用过“拗开口”“取嚏”“敲去一牙”“针刺”等法,虽然其有可取之处,但并不理想。这些方法到宋代有了进一步的发展。北宋《圣济总录》记有“治中风急,牙关紧……若牙紧不能下,即鼻中灌之”,其方法为“用青葱筒子灌于鼻内,口立开,大效”。说明宋代或宋之前鼻饲是以青葱筒子导入的。金代张子和对此术加以改进,使之更接近于现代的方法:“一夫病痰厥,不知人,牙关紧急,诸药不能下,候死而已。戴人见之……乃取长蛤甲磨去刃,以纸裹其尖,灌于右鼻窍中,果然下咽有声……顿苏。”长蛤酷似现代的漏斗,接以纸管纳入鼻孔中喂饲。元代危亦林论述了骨折整复术中因剧烈疼痛造成的休克或昏迷的急救,“用盐汤或盐水与服,立醒。”与现代医学补充血容量,输液用生理盐水是相似的。

明清时期,随着温病学的发展,一些医家将疫疠所致、发病急暴、变化迅速的病证归为“痧证”,出现了《痧胀玉衡》《痧症全书》《痧喉正义》等专著。治疗痧证则以刮痧、放血为主。如云:“痧在肌肤者刮之则愈,痧在血肉者放之则愈,此二者皆痧之浅者。若乎痧之深重者,非药不能救醒,则刮放之外,又必用药以济之。”

清代吴师机著《理瀹骈文》,汇集外治法之大成,充实提高了外治法。认为外治法古已有之,由来已久。凡病多从外入,故医有外治法。《黄帝内经》用桂心渍酒以熨寒痹,用白酒加桂以涂风中血脉,此用膏药之始。《伤寒论》中有火熏令其汗、冷水噀之、瓜蒂纳鼻、猪胆汁蜜煎导法,《金匮要略》有盐附堪摩、矾浆浸法,皆外治也。吴氏从历代医家外治法运用中受到启迪,并作为理论依据,对内病外治的作用机理、制方遣药、敷贴部位与腧穴等作了较为系统的理论性阐发,形成了理、法、方、药较完备的外治学术体系。遣药则多用猛、生药,认为“气味俱厚者方能得力”。此外,还常用刺激性强烈之药,如白芥子、斑蝥、大蒜等,及轻粉、朱砂、硫黄、雄黄、明矾等矿物类,蟾酥、蟾皮、穿山甲等虫类药,麝香、木香、丁香、冰片、樟脑、薄荷、苏合香、安息香、乳香、没药、肉桂等芳香药。关于敷贴部位与腧穴,吴氏认为须“熟于《内经》经络”而选择部位,“参古针灸法”,“与针灸取穴同一理”,将药物置于“经络穴道”上。具体应用时“每门以膏为主,附以点、搐、熏、擦、熨、烙、渗、敷之药佐之”。还有洗、坐、导、刮痧、火罐、推拿、按摩等常用法。

古代的急救外治法除针灸有回阳扶正作用外,大多着眼于攻邪,主要效应在于祛除邪气,疏利三焦,通窍启闭和逐瘀解毒。根据吴师机“外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药,医理药理无二”的观点,急救外治法也应在辨证理论指导下择方用药,切忌盲目性。现代中医学者不仅扩大了应用范围,改进了外治器具,而且还进行了实验研究,探讨了药物吸收机制和作用机理。

第二节
常用急救方法

综合救治方法,验之临床,具有确切疗效者,兹梳理如下:

1.针刺法 《针灸便览》指出:“缓病仍以方药治之,急症即以针法奏效。”说明急救外治中针刺法是重要手段之一,特别适合中风、昏迷、痰证、痛证、痧证、热病、中暑、痛证、吐泻、癃闭诸急症。

2.艾灸法 用艾炷或艾条直接灸或隔物灸,是十分普遍的急救外治法。灸法治急症可通阳益气、散风活血、温通痰湿、下气降逆等,适用于厥证、脱证、寒证、虚证、痹证、哮喘、脘腹痛、霍乱吐泻等。

3.拔罐法 穴位上用火罐吸拔,可温经通络,活血止痛,用于痛证、痹证、哮喘、外感等。

4.雾化吸入法 利用超声的雾化作用,使液体在气相中分散,将药液变成雾化颗粒,通过吸入气道使药物吸收而达治疗作用的一种疗法。临床常用的有超声雾化器等,多用于肺卫急症。

5.止血法 将中药经过加工或辅以器具施之于病变部位以制止出血的一种疗法。临床常用的方法有加压包扎法、塞鼻止血法、海绵剂止血法、敷药止血法等。

6.注射法 将中药制成针剂,注射于肌肉、血脉之中,使药物吸收入机体内而起到治疗作用的一种疗法,这是近几十年来中药剂改的重大突破。常用的方法有静脉滴注、肌肉注射、穴位注射等。

7.灌肠法、结肠滴注法 将药液从肛门灌入或滴入结肠,使机体吸收而达治疗作用的一种疗法。前者称灌肠法,后者称结肠滴注法。

8.药熨法 又称热熨疗法,是将药物(或掺入某些吸热物)加热置于患者体表某些特定部位,进行热熨,以达到治疗目的的一种方法。适用于风湿痹痛、胃痛、腹痛、泄泻、痢疾、哮喘、积聚、鼓胀、两便不通等证。

9.熏吸法 利用药物加水煮沸后所产生的蒸气熏蒸全身或患处,或用鼻口吸入,达到治疗目的的一种疗法。常用于发热、头痛、水肿、癃闭及眩晕等。

10.敷贴法 是用药物或其他物品外敷于患处或某些穴位的一种治疗方法。适用于中暑、感冒发热、哮喘、鼻衄、风湿痹痛、脘腹疼痛、头痛、胸痹、小便不通等。

11.搐鼻催嚏法 是将药物研成极细末,搐入鼻内,通过药末刺激鼻黏膜并吸收,使之连续不断地打喷嚏,以达到治疗目的的一种疗法。常用于感冒、神志昏糊(中风除外)、中暑、头痛、气厥、癃闭等。

12.噙化法 即含化,又称噙含,是将药物噙在口中含化用以治病的方法。其作用特点是通过口腔黏膜和舌下静脉直接吸收,现代又称舌下给药,由于取效迅速,可用于救治心痛。

13.刺络法 也叫刺血术,古称放血疗法,或谓泻血法。它是急救危重病人生命的主要手段之一。其作用刺络泻血,除滞祛结,以泻其邪。刺络之位,常取尺泽穴、委中穴、少商穴等,视病性病情而定。

急救疗法是中医处理急危重症的主要手段。无论内服或是外治都离不开基础理论的指导,必须治则明确,方能立法精当,然后以法立方,以方统药,或者精选外治法,强调综合措施,有的放矢,而达到真正的救治目的。 E/zjVNx8MT0fZd6V6QB5FbK9fRPOOEdx2anmiqPWEBpdIENXoBedLbLBjJTW803D

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