下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
X线检查是骨伤科临床检查、诊断的重要手段之一。骨组织是人体的硬组织，含钙量多，密度高，X线不宜穿透，与周围软组织形成良好的对比条件，因而X线检查时能显出清晰的影像。通过X线检查，不仅可以了解骨与关节伤病的部位、类型、范围、性质、程度和周围软组织的关系，进行一些疾病的鉴别诊断，为治疗提供可靠的参考，还可在治疗过程中知道骨折脱位的手法整复、牵引、固定等治疗效果，病变的发展及预后的判断等。此外，还可以通过X线检查观察骨骼生长发育的情况，以及某些营养和代谢性疾病对骨骼的影响。
1.X线检查的位置选择
（1）正位 又分前后正位和后前正位，X线球管在患者前方、照相底片在体后是前后位；若球管从患者后方向前投照，则为后前位。
（2）侧位 X线球管置侧方，底片置另一侧，投照后获得侧位照片，和正位照片结合起来，即可获得被检查部位的完整影像。
（3）斜位 侧位片上重叠阴影太多时，可以拍摄斜位片。为显示椎间孔或椎板病变，在检查脊柱时也拍摄斜位片。骶髂关节在解剖上是偏斜的，也只有斜位片方能看清骶髂关节间隙。
（4）开口位 第1～2颈椎正位被门齿和下颌重叠，无法看清，开口位X线片可以看到寰枢椎脱位、齿状突骨折、齿状突发育畸形等病变。
（5）脊椎运动检查 颈椎或腰椎，除常规X线检查外，为了解椎间盘退变情况，椎体间稳定情况等，可将X线球管由侧方投照，令患者过度伸展和屈曲颈椎或腰椎，拍摄X线侧位片。
（6）断层摄影检查 利用X线焦距的不同，使病变影像分层显示，减少组织重叠，可以观察到病变中心的情况，如肿瘤、椎体爆裂性骨折检查中有时采用。
2.X线片的阅读技能
（1）X线片的质量评价 首先要评价X线片质量如何，质量不好的X线片常常会使一些病变显示不出，或无病变区看似有病变，引起误判。高质量的X线片黑白对比清晰，骨小梁、软组织的纹理清楚。
（2）骨骼的形态及大小比例 因为X线检查对各部位检查的焦距和片距是一定的，所以X线片上的影像大体也一致，只要平时掌握了骨骼的正常形态，阅片时对异常情况很容易分辨出来，大小比例虽按年龄有所不同，但也大致可以看出正常或不正常，必要时可与健侧对比。
（3）骨结构 骨膜在X线下不显影，若在骨皮质外有骨膜阴影，是骨过度生长的表现，恶性肿瘤可先有骨膜阴影，青枝骨折或疲劳骨折时也会出现阴影。骨皮质是致密骨，呈透亮白色，骨干中部厚、两端较薄，表面光滑，但肌肉韧带附着处可有局限性隆起或凹陷，是解剖上的凹沟或骨嵴，不要误认为是骨膜反应。长管状骨的内层或两端，扁平骨如髂骨、椎体、跟骨等处均系松质骨，良好X线片上可以看到按力线排列的骨小梁；若排列紊乱可能有炎症或新生物；若骨小梁透明，皮质变薄，可能是骨质疏松。有时在松质骨内看到有局限的疏松区或致密区，可能是无临床意义的软骨岛或骨岛，但要注意随访。在干骺端看到有一条或数条横形的白色骨致密阴影，这是发育期发生疾病或营养不良等原因产生的发育障碍线。
（4）关节及关节周围软组织 关节面透明软骨不显影，故X线片上可看到关节间隙，此间隙有一定宽度，过宽可能有积液，变窄表示关节软骨有退变或破坏。骨关节周围软组织，如肌腱、肌肉、脂肪，虽显影不明显，但它们的密度不一样，若X线片质量好，可以看到关节周围脂肪阴影，并可判断关节囊是否肿胀，腘窝淋巴结是否肿大等，对诊断关节内疾患有帮助。
（5）儿童骨骺 注意儿童生长的骨骺骨化中心出现年龄。在长管状骨两端为骨骺，幼儿未骨化时为软骨，X线不显影；出现骨化后，骨化核由小逐渐长大，此时X线片上只看到关节间隙较大，在骨化核和干骺端也有透明的骺板，当幼儿发生软骨病或维生素A中毒时，骺板出现增宽或杯状等异常形态。
（6）脊椎 上颈椎开口位要看齿状突有无骨折线，侧块是否对称；侧位观察寰椎的位置，一般寰椎前弓和齿突前缘的距离，成人不超过3mm，幼儿不超过5mm，若超过可能有脱位。寰椎后弓结节前缘和第二颈椎棘突根前缘相平，否则可能是脱位。齿突后缘和第二颈椎体后缘相平，否则可能是骨折脱位。
其他颈椎正位呈两侧稍突起，若钩椎关节突起较尖而高，甚或呈鸡嘴样侧方突出，临床上可压迫神经根或椎动脉。侧位片先看椎体、小关节的排列，全颈椎生理弧度是否正常，有无中断现象，还要看椎间隙有无狭窄，椎体缘有无增生，运动照片上颈椎弧度有无异常，椎体间有无前后错位形成台阶状。还要测量椎管的前后径，椎弓根的横径，过大可能是椎管内肿瘤，过小可能是椎管狭窄。颈椎前方为食道、气管，侧位片上椎体和气管间软组织阴影有一定厚度，若增厚应怀疑有血肿或炎症。
胸腰椎正位片要注意椎体形态、椎弓根的厚度和距离。若椎弓根变狭窄，椎弓根距离增大，可能椎管内有新生物，正位片上要注意全长脊柱是否正常，椎体是否正常或有无异常的半椎体，还要注意两侧软组织阴影，寒性脓肿常使椎旁出现阴影或腰大肌肿胀。下腰椎正位片还要注意有无先天异常，如隐形骶裂、钩棘、浮棘、腰5横突不对称、腰椎骶化或骶椎腰化等。
胸腰椎侧位片观察椎体排列弧度和椎间隙有无狭窄。下腰椎有时会看到过度前凸，这可能是腰痛的原因之一，如有滑脱或反向滑脱，可能是椎间盘退变的结果。多个下胸椎楔形或扁平可能是青年性骨软骨炎的后果。单个的变形以外伤多见，但要注意排除转移病变。在质量好的X线片上，椎体骨小梁清晰可见，若看不见骨小梁或透明样变化，可能有骨质疏松。
胸腰椎斜位片上可以看到小关节和关节对合情况，如果小关节面致密或不整齐，可能是小关节有创伤性关节炎或小关节综合征。腰椎运动侧位X线片可发现椎体间某一节段有过度运动或不稳情况。
CT即电子计算机X线横断体层扫描（computed tomography，CT）。X线通过人体时，因人体组织的吸收和散射而衰减。X线衰减的程度取决于组织密度，密度高的人体组织比密度低的能够吸收更多的X线。CT图像中黑的区域表示低吸收区，即低密度区；白的表示高吸收区，即高密度区。CT图像就是由几万到几十万个由黑到白不同灰度的微小方块按矩阵排列而组成的，检测器将此信息由光电转换器转变为电信号，并通过模拟/数字转换器转变为数字信号，经计算机处理形成吸收系数矩阵；经数字/横拟转换器把数字矩阵中的每个数字转为由黑到白不等灰度的小方块，即像素，并按矩阵排列，即构成CT图像。
高分辨率CT功能够从躯干横断面图像观察脊柱、骨盆、四肢关节较复杂的解剖部位和病变，还有一定分辨软组织的能力，且不受骨骼重叠及内脏器官遮盖的影响，为骨伤科疾病诊断、定位、确定性质和范围等提供一种非侵入性辅助检查手段。
1.脊柱
（1）检查方法 根据病变选择合适的扫描厚度和间距，一般病变小需要薄的断层。正常腰椎间盘厚度为8～15mm，检查时断层厚度5mm左右；颈椎及胸椎的椎间盘较薄，断层厚度2～3mm。CT检查时注入造影剂称造影增强法，主要用于不够清楚或难以显示的组织病变，如脊髓病变和损伤、血管疾病等加造影剂可以增加病变与正常组织之间的对比度。
（2）CT图像下脊柱解剖结构
①椎管：颈部椎管略呈三角形，从颈1到颈2逐渐缩小，其余椎管差别不大。正常颈1前后径为16～27mm，颈2以下为12～21mm，一般认为小于12mm为狭窄。颈段椎管内脂肪组织很少，普通CT对硬膜囊显示不清楚。但蛛网膜腔比较宽大，脊髓横断面前后径约2∶1。胸段椎管的外形大小比较一致，上胸段略呈椭圆形，下胸段略呈三角形，椎管内脂肪稍多于颈段，仅限于背侧及椎间孔部位。上腰段椎管呈圆形或卵圆形，下段为三角形，前后径CT测量正常范围为15～25mm，椎弓间距离为20～30mm，腰4～5段均大于腰1～3平面。
②椎间盘：颈胸段椎间盘平均厚度为3～5mm，腰段为15mm，而腰5骶1椎间盘厚度一般不超过10mm。颈椎间盘横切面近乎圆形，胸椎及上四个腰椎间盘后缘呈长弧形凹陷，腰4～5椎间盘后缘弧形中部变浅，腰5骶1椎间盘后缘呈平直状或轻度隆凸，此段与颈段不同，椎管内有丰富的脂肪组织分布在硬膜囊周围和侧隐窝内，厚度可达3～4mm，由于脂肪的CT值稍低于椎间盘组织，所以普通CT扫描大都可以清楚看出椎间盘及硬膜囊的关系。
③脊髓：颈段脊髓横断面呈椭圆形，前缘稍平，在前正中可见浅凹陷为正中裂，后缘隆凸，后中沟看不清楚。胸段脊髓横断面为圆形，大约相当于胸9～12段为脊髓膨大，其远侧很快缩小成为脊髓圆锥。
④侧隐窝（神经根管）：侧隐窝是由前壁椎体和椎间盘、后壁上下关节突、外侧壁椎弓根所构成，在椎弓根上缘处最窄，为神经根到达神经根孔的通道，正常前后径为5～7mm，一般小于5mm考虑为狭窄。
⑤黄韧带：正常厚度为2～4mm，在椎管及腰神经孔部位稍变薄。
2.椎管及椎管内软组织 因为腰椎段硬膜囊外的脂肪组织丰富，CT扫描能够识别蛛网膜腔、神经、黄韧带，有时可以显示出椎管内的马尾神经、圆锥、硬膜外静脉。而颈段和胸段椎管的正常解剖常常不能清楚显示出来，这与该段椎管的大小、形态不同及硬膜外脂肪组织较少有关。
3.椎间盘突出
（1）腰椎间盘突出 发生在腰4～5及腰5骶1间隙的约占90%。CT扫描可以显示突出位置，如侧方、中央、中间偏侧和最外侧的较小突出。突出邻近的硬膜外脂肪消失，硬膜囊受压变形，神经根位移、增粗、变形及突出髓核钙化等，因为脊柱解剖两侧自然对称，所以容易发生异常变化。椎间盘术后症状复发的患者，CT扫描可以帮助区别骨或软组织的压迫，了解病变部位上、下椎间盘的情况。
（2）胸椎间盘突出 由于椎管相对较小，硬膜外脂肪也少，普通CT扫描不易发现突出，必要时可采用注入水溶性造影剂增强检查法，但一般常规脊髓造影也可以显示出来。
（3）颈椎间盘突出 颈椎管虽然比胸椎管宽大，但脂肪组织也少，有时普通CT扫描可以显示颈椎间盘突出，是由于椎间盘组织的CT值比硬膜囊高。为显示清楚，注射造影剂进行检查较好。
4.椎管狭窄 椎管狭窄由先天性骨发育异常、脊柱退行性变或多种混合因素压迫脊髓、马尾和神经根而引起症状，最多见的是腰椎椎管狭窄，其次为颈椎管狭窄，胸椎管狭窄很少见。腰椎椎管狭窄表现为上下关节突增生肥大，椎管呈三叶状改变，通常椎管矢状径12～15mm和侧隐窝小于5mm者则为狭窄，黄韧带增厚是造成椎管狭窄的重要因素之一；当椎间盘退变伴有椎间盘膨出时，CT图像可见椎体周围呈均匀性膨隆，有时呈多节段性，这与腰椎间盘局限性突出不同，椎间盘膨隆在脊柱原有退变的基础上可加重脊髓神经的压迫。CT扫描能分清大多数椎管狭窄是发育型、退变型或混合型。颈椎管狭窄与腰椎椎管狭窄的原因基本相同，但由于颈椎解剖部位关系，临床症状比较复杂，大多数学者应用测量椎管矢状中径作为判断狭窄的依据，但不能作为诊断椎管狭窄的唯一依据。
5.软组织及骨肿瘤 CT扫描有助于肿瘤定位和受累范围的确定，还可了解肿瘤与邻近神经干、大血管的解剖关系。CT扫描不受骨组织和内脏器官遮叠的影响，对早期发现脊柱、骨盆等解剖部位复杂的肿瘤有独特的作用。CT可观察脊柱肿瘤骨质破坏程度、范围及与软组织等关系。对外向生长的骨肿块，CT扫描可以明确肿块基底部与骨质的关系，有助于判断切除后局部骨质是否需要重建等情况。CT扫描软组织肿瘤，可以从肿瘤密度的差异、边缘是否完整和有无包膜等区别恶性或良性肿瘤，如脂肪瘤、血管瘤等，但并不能鉴别所有肿瘤。
6.脊柱结核 一般正侧位X线片可以明确脊柱结核的诊断，但对椎间隙正常、骨质破坏和椎旁寒性脓肿阴影不明显者，X线片往往不能明确诊断，CT扫描检查可提供重要帮助。
7.骨折 常规X线片基本上都能满足骨折临床诊断的需要。但普通X线平片不能满足脊柱、骨盆等部位骨折的检查，CT扫描可以发现X线片很难辨认的小碎骨片，如陷入髋关节腔内的股骨头或髋臼缘骨折的小碎片，能够较好地显示出骨折片与椎管、脊髓的关系及脊柱后侧骨折累及的范围。应用CT扫描显示椎体爆裂骨折效果十分满意，能看到椎体破坏程度及骨折片穿入椎管压迫脊髓神经等，为计划手术方案摘除骨碎片提供重要依据。
MRI即磁共振成像术（magnetic resonance imaging，MRI）。质子从外加的射频脉冲中获得能量，受激发而发生“共振效应”，并以共振频率将能量放射至周围环境，这种能量可被检测出来，称为磁共振信号。信号的强弱在人体各部分根据质子的不同差数、活动质子的密度、质子的分子环境、温度与黏稠度等因素而有差异。磁共振器中的电子计算机利用磁共振信号的强弱重组信息，从而得到各种脏器显示出来的各种不同图像。不同组织在MRI图像上可显示不同的灰阶，其信号强度有高低不同。
1.骨折 目前MRI多以组织中的氢核质子的变化为信号来源，软组织氢核密度大，发出的信号多，分辨能力好。皮质骨缺乏信号，显示能力不如X线和CT，但骨折缝隙仍可显示。松质骨内含大量骨髓，骨髓含脂量高，信号强，累及骨髓的肿瘤、变性、感染和代谢病，在MRI图像中均可详细显示。MRI还可显示病变侵入软组织的程度。
2.脊柱 脊柱是MRI临床应用的重要领域，可获取直接的多平面图像，而不像X线和CT那样会产生影像衰变，观察脊髓和神经根可以不用椎管内对比剂。对急性脊柱创伤进行MRI检查时，可不翻动伤员而获得各部骨结构与脊膜囊及脊髓之间相互关系的信息，也可显示蛛网膜下腔阻塞和脊髓肿胀情况。用MRI追踪观察脊髓创伤可显示脊髓萎缩、血肿吸收、脊髓坏死及随之而来的脊髓空洞等变化。
在T 1 加权图像中，枕骨大孔前缘可被矢状突上方的高强度脂肪信号描出，其后缘不易辨认，因为颅骨皮质缘本身无信号。脊髓在中线矢状面图像中特别清楚，为中强度信号。脑脊液在T 1 加权图像表现为低强度信号。正常椎体充满骨髓，在T 1 加权图像中信号强度高于椎间盘，且均匀一致。枢椎齿状突信号低于其他椎体，椎间盘大体均匀。硬脊膜外脂肪信号强度高，产生极好的软组织反差，紧贴硬脊膜囊和环绕神经根。在T 2 加权图像中，脑脊液信号显著加强。正常椎间盘髓核信号一般高于纤维环。腰椎间盘髓核常显示较低强度信号缝隙，可能表示纤维环组织凹入。
3.椎间盘疾患 MRI在椎间盘疾患的诊断中能发挥重要作用。T 1 和T 2 加权图像都可以显示椎间隙变窄。T 2 加权图像对椎间盘变性最敏感。正常情况下纤维环含水约78%，髓核含水约85%～95%，但变性椎间盘二者的含水量均下降至70%左右，以致这两部分在MRI图像中变得难以区别。由于所有突出的椎间盘几乎都有变性，此种现象就更具临床意义。采用T 2 加权MRI矢状面检查脊柱，能迅速排除椎间盘疾病。MRI可直接识别突出的椎间盘物质，还可间接地从脊膜囊前方的硬脊膜外压迹或椎间孔内脂肪影的变化诊断椎间盘突出症。在T 2 加权图像通常能分清脑脊液与变性的椎间盘，从而可估计椎管变窄程度。
4.椎管狭窄 MRI在椎管狭窄症中显示压迫部位及范围的精确度较高。尤其当椎管高度狭窄时，脊髓造影可能得不到关键部位的满意对比，而T 2 加权MRI可较好地观察到脊膜管的硬膜外压迹。MRI能显示蛛网膜下腔完全阻塞时梗阻的上、下平面。MRI对神经根管狭窄的诊断特别有效，硬脊膜外脂肪和侧隐窝内脂肪减少是诊断神经根受压的重要标志。MRI能迅速排除枕骨大孔疾病和髓内病变等其他病因。矢状面MRI屈、伸位动态检查可观察颈椎排列情况，用于颈椎融合术前、后，有助于确定融合部位及了解融合部位是否稳定。
5.椎骨或椎间盘的感染 椎骨或椎间盘的感染在MRI图像显示特殊变化。受累椎骨或椎间盘在T 1 加权图像显示信号强度一致性降低，而在T 2 图像显示信号增强，同时髓核内的缝隙消失。如有椎旁脓肿，MRI可明确显示。
6.脊髓内、外肿瘤 MRI所具有的显示整个脊髓和区分脊髓周围结构的能力有助于脊髓内、外肿瘤的诊断，并能确切区分肿瘤实质和囊性成分。髓外硬脊膜内肿瘤表现为脊膜囊内软组织包块，可使脊髓移位，并常见骨质异常改变或同时出现椎旁包块。多平面成像对神经纤维瘤的诊断特别有用，可以描绘出硬脊膜囊的扩张及肿瘤的硬脊膜内外成分。脂肪瘤在T 1 及T 2 加权MRI图像中显示特有的强信号。脊椎肿瘤不论原发或继发，在T 1 加权图像表现为信号减弱，在T 2 加权图像表现为信号增强。椎体血管瘤在T 1 加权图像信号强度中等。
7.膝关节 MRI可显示膝关节前、后交叉韧带和侧副韧带，可用于急性韧带损伤，特别是完全性韧带撕裂的诊断。膝关节韧带发出低强度信号，在MRI图像依靠具有较强信号的关节液和周围软组织的衬托对比识别。采用MRI检查半月板效果欠佳。膝关节影像要结合临床或手术所见加以解释。
放射性核素显像是将可以被骨骼和关节浓聚的放射性核素或标记化合物注入人体后，通过扫描仪或γ照相仪探测，使骨骼和关节在体外显影成像的一种诊断技术。
骨骼内存在的羟基磷灰石结晶和未成熟的骨母质，与骨显像剂具有亲和能力，或进行离子交换（如 85 Sr、 18 F），或进行吸附与结合（如 99m Tc或 113m In标记的磷酸化合物）。由于这些物质具有放射性，故能使骨骼显像，且分布与骨代谢活性相一致。当骨骼有病变时，会发生骨质破坏及骨质修复两种改变，使放射性显像剂在病灶部位相对减少形成“冷区”或沉积增加形成“热区”。根据体内各部位放射性核素分布的情况，可以了解各部位的解剖结构及其功能变化。全身骨骼均可进行扫描，骨伤科常利用放射性核素显像协助诊断骨骼系统疾病。用放射性核素来检查骨骼系统疾病，可提高诊断阳性率，并且具有早期诊断的价值。
1.骨骼系统疾病 99m Tc磷酸盐是亲骨作用强、血液清除率快的显像剂，由于骨骼摄取量高，所以骨骼显像清楚。它最大的优点是比X线检查早3～6个月发现病灶，其阳性发现率比X线检出率高25%。全身骨骼均可进行扫描，可见颅骨、脊柱、骨盆、肩、肘、膝、踝等关节均浓集有放射性核素，肋骨亦见有散在点状分布的核素。用此核素来检查骨骼系统疾病，阳性率较高。
2.原发性恶性肿瘤 放射性核素显像对诊断原发性骨肿瘤无特异性，但恶性骨肿瘤对核素聚集度较高。核素骨显像对原发性骨肿瘤的应用价值主要是确定放射治疗的照射野、截肢范围和活检定位。因为显像的病灶范围一般比X线所见的范围大，灵敏度高。
3.骨转移灶 放射性核素显像可比X线检查提前3～6个月发现转移病灶。因此，被确诊癌症的患者，应定期进行全身骨骼显像，以便及时随访确定有无早期骨转移。
4.骨病 诊断创伤性和非创伤性股骨头无菌性坏死，早期表现为股骨头局部出现放射性减低区或缺损区，坏死中期在缺损区周围出现不同程度的放射性浓集反应，坏死晚期整个股骨头呈放射性浓集区。早期诊断急性血源性骨髓炎，并通过核素血管动态造影和延迟显像对骨髓炎和蜂窝织炎等疾病进行鉴别诊断。另外，对各种骨代谢疾患，如原发性或继发性甲状旁腺功能亢进、骨质软化病、骨髓纤维化病、骨关节炎等，均可用以进行诊断。
5.移植骨的血液供应及存活情况 要了解吻合血管是否通畅虽可进行X线血管造影术，但吻合的血管内膜异常敏感，碘油造影容易引起血管痉挛，而使用核素造影则无此危险。可在手术后10天左右进行，如血运畅通，或移植骨有代谢能力时，就会在该处出现浓聚区。
此外，骨伤科的临床检查还应根据骨伤病具体情况，选择采用实验室、肌电图、神经诱发电位、超声波、关节镜和病理等检查，以辅助诊断或明确诊断。