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第十三节
呕吐

呕吐是指由于胃失和降,气逆于上,胃内容物上逆经口而出为主要临床表现的病证。古代医家认为呕与吐有别,称“声物皆出谓之呕”“物出而无声谓之吐”“声出而无物谓之干呕”。但呕与吐多同时发生,很难截然分开,故一般以呕吐并称。呕吐与干呕虽有区别,但在辨证施护上大致相同,故一并讨论。呕吐是内科常见病证,常伴有脘腹不适、恶心、纳呆、反酸嘈杂等,一年四季均可发生。

呕吐的病名最早见于《内经》,《素问·举痛论》曰:“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。”《素问·至真要大论》指出:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”汉·张仲景在《金匮要略》中设有“呕吐哕”专篇,对呕吐的证因脉治均有详细阐述,创立了许多至今仍行之有效的方剂,如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤等;且指出呕吐有时是机体排出胃中有害物质的反应,如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰:“夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈。”隋·巢元方《诸病源候论·呕吐候》指出:“呕吐之病者,由脾胃有邪,谷气不治所为也,胃受邪,气逆则呕。”指出呕吐的发生是由于胃气上逆所致。唐·孙思邈《备急千金要方·呕吐哕逆》指出:“凡呕者,多食生姜,此是呕家圣药。”后世沿用至今。

西医学中的急性胃炎、神经性呕吐、贲门痉挛、幽门痉挛或梗阻、肠梗阻、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症等,以呕吐为主要表现时,可参照本节辨证施护。

—、病因病机

呕吐常由外邪犯胃,饮食内伤,情志失调,脏腑虚损等引起,各病因常相互影响,兼杂致病。病机为胃失和降,胃气上逆。病位在胃,与肝、脾密切相关。临床呕吐常分为虚实两大类,实证多由外邪、食滞、痰饮和肝气等邪气犯胃,胃失和降,上逆作呕;虚证多由脾胃虚弱,运化失常,升降失调,不能和降而呕。

1.外邪犯胃 感受风寒暑湿燥火六淫之邪,或秽浊之气,邪犯胃腑,胃失和降,水谷上逆而出,发生呕吐。临床以寒邪致病居多。

2.饮食不节 暴饮暴食,温凉失宜,过食肥甘、醇酒、辛辣,误食不洁之物,食滞内停,胃失和降,胃气上逆,发生呕吐。

3.情志失调 郁怒伤肝,肝失条达,横逆犯胃,胃失和降;或忧思伤脾,饮食停滞难以消化,以致胃失和降而作呕。另外,脾胃素弱,水谷易于停留,偶因恼怒所致肝气上逆,食随气逆出,而致呕吐。

4.久病劳伤 脾胃素虚,病后体虚,劳倦过度,耗伤中气,胃虚不能盛受水谷,停积胃中,上逆为呕。若脾阳不振,寒浊内生,不能腐熟水谷,气逆而呕;热病伤阴,或久呕不愈,以致胃阴不足,胃失濡养,不得润降,而成呕吐。

二、诊断与鉴别诊断

(一)诊断依据

1.呕吐以食物、痰涎和水液诸物从口中吐出,或者干呕无物为主症,一日可见数次,持续或反复发作。初起呕吐量多,吐出物多有酸腐气味,久病呕吐时作时止,吐出物不多,酸臭气味不甚。常伴有脘腹不适、恶心、纳呆、反酸嘈杂等。

2.起病或急或缓,初起常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病则伴精神萎靡、倦怠乏力、面色萎黄、脉弱无力等症。

3.本病常有饮食不节(洁),感受外邪,恼怒气郁,或久病不愈等病史。

4.电子胃镜、十二指肠镜、呕吐物的实验室检查等有助于疾病诊断。

(二)病证鉴别

1.呕吐与反胃 二者同属胃部病变,其病机都是胃失和降,气逆于上,而且均有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒,胃中无火,难以腐熟食入之谷物,以朝食暮吐,暮食朝吐,终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征,呕吐因胃气上逆所致,有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同,临诊之时,不难分辨。

2.呕吐与噎膈 两者皆有呕吐的症状。然呕吐之病,进食顺畅,吐无定时。噎膈之病,进食哽噎不顺或食不得入,或食入即吐,甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻,病程较短,预后尚好。而噎膈多因内伤所致,病情较重,病程较长,预后欠佳。

三、辨证施护

【辨证要点】

1.辨虚实 实证呕吐多由感受外邪、饮食停滞所致,发病较急,病程较短,呕吐量多,呕吐物多有酸臭味;虚证呕吐多属内伤,有气虚、阴虚之别。呕吐物不多,常伴有精神萎靡、倦怠乏力、脉弱无力等。

2.辨病性 若呕吐物酸腐量多,气味难闻者,多属饮食停滞,食积内腐;若呕吐苦水、黄水者,多由胆热犯胃,胃失和降引起;若呕吐物为酸水、绿水者,多因肝热犯胃,胃气上逆;若呕吐物为浊痰涎沫者,多属痰饮中阻,气逆犯胃;若呕吐清水,量少,多因胃气亏虚,运化失职。

【证候分型】

呕吐的证候分型见表2-13-1。

表2-13-1 呕吐证候分型

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【护理措施】

1.起居护理 保持病室清洁,病室温度根据临床病证性质的不同而进行适当调节。及时清理被污染的被服及呕吐物。嘱患者呕吐时将头转向一侧,以免呕吐物吸入气管,引起窒息。病重者应卧床休息,尽量少搬动或打扰患者,避免由于体位改变而诱发呕吐。寒邪犯胃、脾胃虚寒、痰饮内阻者,病室宜温暖向阳,注意胃脘部保暖,避风寒;肝气犯胃者,病室应凉润,光线柔和,环境幽静;胃阴亏虚者,病室宜凉爽通风,湿度适宜。

2.病情观察 观察呕吐物的性质、颜色、量、气味及呕吐发作的频率等。观察有无腹痛、发热、厌食等伴随症状。根据呕吐物的性质辨别不同的证型。如见暮食朝吐,朝食暮吐,或呕吐见粪臭样物,或伴有腹痛拒按、无大便及矢气者,为腑气不通(肠结),应及时报告医生。若呕吐呈喷射状,并伴有剧烈头痛,两侧瞳孔不等大,烦躁不安,嗜睡,呼吸深快,为邪毒内陷于脑,应做进一步检查。严重呕吐者,应注意观察生命体征变化,若见头晕、嗜睡、心慌、心悸、脉搏加快、血压降低、呼吸加快或烦躁不安、出冷汗、肢端厥冷、尿少等危重表现,应及时配合医生处理。

3.饮食护理 饮食以清淡、易消化、定时定量、少量多餐为原则。呕吐严重者暂禁食,待呕吐减轻后给予流质饮食,如未呕吐,渐进半流质饮食、软食,忌辛辣、腥味等易引起呕吐的食物。寒邪犯胃者,宜食散寒、温中、降逆食品,如生姜、苏叶、萝卜、藿香粥等;饮食停滞者,呕吐时不宜止吐,应鼓励其将胃中积滞之食吐出,暂禁食,病情好转后可选具有消食导滞功效的食物,如白萝卜、炒麦芽、炒山楂、陈皮等;肝气犯胃者,饮食宜清淡疏利,如金橘、柑橘、佛手片或陈皮煎汤代茶;痰饮中阻者,饮食宜细软温热,以素食为主,兼以健脾利湿之品,如红豆、荷叶、山药、茯苓等;脾胃虚寒者,多进健脾益胃之品,如白扁豆、山药、莲子等,可适当食用生姜;胃阴不足者,饮食宜细软多汁,少食多餐,可食用滋养胃阴之品,如梨汁、西瓜、藕粉、蜂蜜等,也可用鲜芦根、玄参、麦冬等煎汤代茶饮,忌辛辣、香燥之品。

4.情志护理 本病与胃、脾、肝三脏关系密切。应尽量避免恼怒、思虑过度、惊恐等不良情绪。鼓励患者多参加有益的娱乐活动,积极寻求生活中的各种乐趣。肝气犯胃致呕吐者,应保持情绪稳定,防止因情绪波动导致疾病发作。

5.用药护理 中药汤剂宜少量多次分服,避免一次服用过量而诱发呕吐。寒邪犯胃、脾胃虚寒者,中药汤剂宜热服;呕吐频作者,可用鲜生姜煎汤加红糖适量热服,以温中止呕。痰饮内阻者,汤药宜浓煎;胃阴不足者,适当增加服药的次数和量,频频饮服,使药液不断滋养胃腑,达到滋阴养胃止呕目的;若药随呕吐而出,可于汤药中滴入少许姜汁。患者服药后应观察记录用药后的效果和反应。

6.适宜技术 可取内关、中脘、胃俞、足三里等穴行穴位按摩;取胃、脾、神门、交感、皮质下等耳穴,用王不留行籽行双耳轮换耳穴贴压;脾胃虚寒者可艾灸中脘、足三里、内关等穴,艾灸时应经常询问患者的局部感觉,避免烫伤;饮食停滞者,可用探吐法催吐。

【健康教育】

1.正确对待自身疾病,积极治疗,养成良好的生活习惯。起居有常,劳逸结合,适当运动,促进血脉流畅,增强体质。

2.肝气犯胃者尤应保持心情舒畅,避免精神刺激,指导患者自我调节情志,释放不良情绪,培养愉悦心情。

3.指导患者注意饮食调养,按时进餐,勿过饥过饱,勿冷热不均,少食油腻、辛辣食物,戒烟酒,注意饮食卫生。

4.采取中西医结合方法积极治疗原发病,及时明确诊断,定期复诊。

复习思考题

1.呕吐的辨证要点。

2.呕吐患者的中药服用方法。

附:呃逆

呃逆是指因胃气上逆动膈,气逆上冲所致,以喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自止为主要临床表现的病证。本病在胃肠病证中较为常见,亦可在心脑病证、肝胆病证及肾膀胱病证中出现,中医药治疗效果较好。呃逆的病因多由饮食不当、情志不遂和正气亏虚等所致。病位在膈,病变关键脏腑在胃,还与肝、脾、肺、肾诸脏有关,主要病机是胃失和降,气逆动膈。西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。

【证候分型】

呃逆的证候分型见表2-13-2。

表2-13-2 呃逆证候分型

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【护理措施】

1.起居护理 保持病室清洁,空气流通,根据气候变化及时增减衣被。注意休息,适当活动,积极治疗原发病。

2.病情观察 观察呃逆的声音、频数及伴随症状,辨别疾病的虚实与轻重。久病、重病患者出现呃逆,应严密观察病情变化。

3.饮食护理 饮食有节,少量多餐,忌食生冷、辛辣之品,避免饥饱失常,进食不宜太快,呃逆发作时应停止进食。

4.情志护理 注意调畅情志,保持心情平静,切勿大喜、大怒等。呃逆症状比较顽固,多与患者沟通、交流,转移其注意力。

5.用药护理 中药汤剂一般温服。呃逆频繁者,可适当加姜汁。

6.适宜技术 轻者可行穴位按压,取内关、合谷、人迎等穴,可不药而愈;持续或反复发作者,可针灸中脘、膈俞、内关穴;也可用取嚏法。

【健康教育】

参见“呕吐”病证相应内容。 XR61Dsys7DbB17pc/OvOt9H+0JRqzqq7aZZ82KovnbjtPMW+pmBdzMJEC3je2kRW

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